肺栓塞個(gè)案分析

肺栓塞個(gè)案查房

目錄一、病例介紹二、病情討論三、護(hù)理問題及措施四、相關(guān)知識點(diǎn)總結(jié)參考：人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》肺栓塞——定義肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為肺栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。

何為肺栓塞呢患者介紹患者：于某性別：女年齡：65歲入院日期：2019-02-12入院時(shí)間：20：00入院方式：急診平車入院婚姻：已婚既往史：高血壓藥敏史：否認(rèn)

病例介紹主因突發(fā)暈厥1小時(shí)來診患者主訴于入院前坐長途汽車10小時(shí)，服務(wù)區(qū)如廁途中發(fā)生暈厥，隨行人員表述患者約2分鐘轉(zhuǎn)醒無其他伴隨癥狀，來院就診。入院查體：神清語利，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左：右3:3mm，呼吸促，雙肺呼吸音清，腹部查體（-）。T36.8℃；HR122次/分；Resp27次/分；BP141/90mmHg；SPO290%初步診斷：暈厥待查

參考：人民衛(wèi)生出版社第五版《診斷學(xué)》病例分析（疑診）—鑒別診斷暈厥病因血管舒縮障礙血液成分異常心源性暈厥腦源性暈厥參考：人民衛(wèi)生出版社第五版《診斷學(xué)》心源性暈厥心肌缺血性疾病嚴(yán)重的心律失常心臟排血受阻病例分析（疑診）—鑒別診斷參考：人民衛(wèi)生出版社第五版《診斷學(xué)》腦源性暈厥偏頭痛無脈癥等腦動(dòng)脈粥樣硬化短暫性腦缺血發(fā)作病例分析（疑診）—鑒別診斷病例分析（疑診）—鑒別診斷體位性低血壓單純性暈厥頸動(dòng)脈竇綜合征排尿性暈厥其他：如劇烈疼痛咳嗽性暈厥血管舒縮障礙參考：人民衛(wèi)生出版社第五版《診斷學(xué)》參考：人民衛(wèi)生出版社第五版《診斷學(xué)》血液成分異常重度貧血低血糖綜合征換氣過度綜合征病例分析（疑診）—鑒別診斷參考：人民衛(wèi)生出版社第五版《診斷學(xué)》病例分析（疑診）—分診問診暈厥發(fā)作的誘因患者年齡、性別暈厥發(fā)生的速度持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)面色、血壓及脈搏情況暈厥的伴隨癥狀既往有無相同發(fā)作史及家族史有無心、腦血管病史問診病例分析（疑診）—分診評估患者病情級別MEWS評分患者入院查體：意識清楚—0分T36.8℃—0分HR122次/分—2分Resp27次/分—2分BP141/90mmHg—0分總分4分患者評分Ⅱ級MEWS≧5分Ⅰ級；MEWS3-4分Ⅱ級；MEWS2分Ⅲ級；MEWS0-1分Ⅳ級病例分析（疑診）—患者評估立即送入搶救室評估暈厥急救護(hù)理措施立即予以半臥位，保持呼吸道通暢，SPO290%，給予氧氣吸入3L/分。密切觀察患者生命體征并準(zhǔn)確記錄。多功能監(jiān)護(hù)示竇性心率，律齊，HR：120次/分，R26次/分，BP140/94mmHg。生理鹽水建立靜脈通路，取血查血常規(guī)、生化、D二聚體。描記心電圖，心電圖示竇性心動(dòng)過速。開據(jù)頭CT檢查。囑患者安靜放松，配合治療。病例分析——病情摘要20：35T36.5℃，HR123次/分，R27次/分，BP140/94mmhg，SPO295%。在護(hù)士的護(hù)送下行頭CT檢查。

病例分析——病情摘要20:45返回留觀室?；颊咧髟V胸悶、呼吸困難HR119次/分，R28次/分，BP146/91mmHg，

患者意識清楚，呼吸促，心電監(jiān)護(hù)示竇性心率，律齊，氧氣吸入3L/min,SPO295%。

護(hù)理問題及措施低效呼吸形態(tài)與氣體交換受阻有關(guān)護(hù)理目標(biāo)減輕患者呼吸困難護(hù)理措施保持室內(nèi)溫濕度適宜、安靜；予以半臥位，患者自主舒適體位；給予氧氣吸入3L/min，密切觀察患者顏面口唇顏色變

化及血氧情況,保持指氧飽和度在95%以上；

建立靜脈通路，密切觀察患者呼吸頻率，節(jié)律，必要

時(shí)遵囑給藥對癥治療。護(hù)理評價(jià)患者呼吸困難程度未加增，血氧飽和度上升至95%。護(hù)理問題及措施恐懼與患者突發(fā)暈厥、呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)消除患者對疾病的恐懼護(hù)理措施責(zé)任護(hù)士多與病人交流，傾聽患者的主訴；護(hù)理操作前讓患者了解每項(xiàng)檢查和治療的目的、

意義和過程取得患者的配合。鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對疾??；增加患者的安

全感護(hù)理評價(jià)恐懼減輕，患者積極配合治療。

病例分析（疑診）—輔助檢查30min后血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：

項(xiàng)目數(shù)值正常值WBC（10^9/L）9.34--10RBC(10^12/L）4.154-5.5Hb(g/L)131120-160血小板（10^9/L）211125-350病例分析（疑診）—輔助檢查項(xiàng)目異常數(shù)值正常值鉀（mmol/L）3.323.5-5.1尿酸（umol/L）387↑149-369谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)41↑14-36肌酸激酶CK(U/L)5730-135肌酸激酶同功酶(U/L)32

↑0-25血糖(mmol/L)

7.33↑

4.1-5.91小時(shí)后生化全項(xiàng)結(jié)果回報(bào)：知識點(diǎn)1——

血鉀異常的臨床意義參考：《急診臨床路徑》

人民衛(wèi)生出版社2016年8月第1版血鉀濃度分類臨床表現(xiàn)心電圖特征>6.0嚴(yán)重高鉀血癥通常無癥狀，可出現(xiàn)肌無力T波高尖伴QT間期縮短PR間期及QRS波時(shí)程逐漸延長QRS波呈正弦波改變

心室停搏或室顫5.6-6.0中度高鉀血癥通常無癥狀5.1-5.5輕度高鉀血癥通常無癥狀3.5-5.0正常3.0-3.4輕度低鉀血癥通常無癥狀期前收縮，房顫，房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期延長，ST段壓低，T波低平或倒置，U波振幅增大2.5-2.9中度低鉀血癥可能出現(xiàn)心律失常，特別是有潛在心臟疾病或服用抗心律失常藥物的患者<2.5嚴(yán)重低鉀血癥常發(fā)生心律失常，可以出現(xiàn)肌肉壞死如果<2mmol/L可以出現(xiàn)上行性肌肉麻痹，與吉蘭巴雷綜合征相似病例介紹該患者為輕度低鉀血癥遵醫(yī)囑給藥對癥治療生理鹽水500ml+10%氯化鉀1g/ivdrip

知識點(diǎn)2——補(bǔ)鉀原則盡量口服補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀控制補(bǔ)液中鉀的濃度速度勿快總量限制、嚴(yán)密監(jiān)測參考：《外科護(hù)理學(xué)》第5版2013年7月人民衛(wèi)生出版社病例分析（疑診）—輔助檢查30min后床旁D-二聚體結(jié)果回報(bào)

項(xiàng)目異常數(shù)值正常值D-二聚體（ug/L）2.5↑0-0.5參考：人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》知識點(diǎn)3——輔助檢查（疑似）對提示PTE和除外其他心血管疾患以及進(jìn)行急性PTE危險(xiǎn)度分層有重要價(jià)值。可顯示肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征、肺組織繼發(fā)改變。大多數(shù)病例稱非特異性異常，最常見的是竇性心動(dòng)過速。D-二聚體在急性PTE時(shí)升高但對PTE無診斷價(jià)值，低于0.5mg/L則有重要的排除診斷價(jià)值。血?dú)獬１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血樣分壓差增大，部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。超聲心動(dòng)圖X線胸片心電圖D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治觥斗窝ㄋㄈY診治與預(yù)防指南2018》一、疑診【推薦意見】1．推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評分（修訂的

Geneva評分量表）對急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評估。2．推薦臨床評估聯(lián)合D-二聚體檢測進(jìn)一步篩查急性PTE。3．臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，

可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行

確診檢查。4．臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查。修訂版Geneva評分計(jì)分PTE或DVT病史11個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折1活動(dòng)性腫瘤1心率（次/分）75-941

≧952咯血1單側(cè)下肢疼痛1下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫1年齡﹥65歲1病例分析（疑診）—疾病評估PTE臨床可能性評分表臨床可能性：低度可能0-2分；高度可能≧3分患者年齡65歲汽車座位10個(gè)小時(shí)心率122次/分

呼吸27次/分修訂版Geneva評分3分為高度可能參考：肺栓塞栓塞癥診治與預(yù)防指南2018中華醫(yī)學(xué)雜志2018年4月10日第98卷第14期暈厥唯一或首發(fā)癥狀呼吸困難氣促胸痛咯血咳嗽、心悸煩躁不安驚恐瀕死感知識點(diǎn)5——臨床表現(xiàn)臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于20%的患者。參考：人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》PTE癥狀知識點(diǎn)6——臨床表現(xiàn)參考：人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》PTE體征呼吸系統(tǒng)呼吸急促；發(fā)紺；可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。其他可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患有38℃以上的發(fā)熱病例分析（疑診）—臨床表現(xiàn)急性肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)患者入院癥狀、體征回顧呼吸困難、氣促暈厥心率122次/分參考：肺栓塞栓塞癥診治與預(yù)防指南2018中華醫(yī)學(xué)雜志2018年4月10日第98卷第14期病例分析（疑診）頭CT口頭回報(bào)未見明顯異常結(jié)合患者的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查擬行肺部CTA檢查。參考：人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》知識點(diǎn)7—輔助檢查（確診）為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法，其敏感性約為98%，特異性為95%-98%。屬于有創(chuàng)性檢查。直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，可確診PTE，但對肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。是PTE的重要診斷方法，典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。是PTE的一線確診手段，采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CTPA能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。肺動(dòng)脈造影核磁共振成像和核磁共振肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣/血流灌(V/Q)顯像)螺旋CT知識點(diǎn)8——

CTA檢查前準(zhǔn)備與患者或患者家屬談話，向其解釋檢查的目的和意義，簽寫知情同意書。檢查前作對比劑過敏試驗(yàn)。方法①靜脈留置針穿刺：血管檢查，用18號綠色留置針，普通

增強(qiáng)用20號粉色留置針。②取1ml對比劑原液做靜脈注射試驗(yàn)。③觀察20min，如果患者出現(xiàn)頭暈、惡心、胸悶、憋氣、

皮疹等不適主訴，立即請示醫(yī)生。如果患者無不適主訴，

檢查繼續(xù)。

病例分析——病情摘要20：55HR115次/分，R28次/分，BP148/92mmhg，SPO295%?；颊咭庾R清楚，呼吸急促，心電示竇性心率，律齊。在醫(yī)護(hù)陪同下護(hù)送行CTA檢查。

病例分析（疑診）—臨床護(hù)理路徑表2病例分析（確診）—輔助檢查（CTA）

病例分析（確診）—輔助檢查CTA診斷：急性肺動(dòng)脈栓塞，累及雙側(cè)多支葉、段肺動(dòng)脈。

病例分析（確診）—明確診斷

肺動(dòng)脈栓塞病例分析——病情摘要21：15HR125次/分，R28次/分，BP146/91mmhg，SPO295%?；颊咭庾R清楚，呼吸急促，心電示竇性心率，律齊。明確診斷轉(zhuǎn)至心血管醫(yī)院急診進(jìn)一步治療。

三、求因【推薦意見】1．急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）。2．不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等。3．年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查。4、家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查。《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018》病例分析（求因）——明確診斷追蹤下肢靜脈彩超檢查報(bào)告顯示：右側(cè)腓靜脈，肌間靜脈及左側(cè)脛后靜脈血栓不除外，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查參考：人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》知識點(diǎn)9——危險(xiǎn)因素Virchow三要素任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯的因素靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷因素血液高凝狀態(tài)的因素知識點(diǎn)10—血栓形成危險(xiǎn)因素遺傳性因素由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。獲得性因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和生理異常。如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病等。年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，DVT和PTE的發(fā)病率逐漸升高。參考：肺栓塞栓塞癥診治與預(yù)防指南2018中華醫(yī)學(xué)雜志2018年4月10日第98卷第14期人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》知識點(diǎn)11——心臟解剖知識點(diǎn)12——明確病因病因發(fā)病機(jī)制長期臥床活動(dòng)減少下肢骨折偏癱或截癱、大手術(shù)后臥床或健康人長途乘車（或飛機(jī)），由于肢體活動(dòng)減少喪失肌肉的按摩動(dòng)作，靜脈血液驅(qū)動(dòng)力降低，血流的軸向運(yùn)動(dòng)減慢、瘀滯，極易形成血栓。年齡性別肺栓塞的發(fā)病率隨年齡上升而增加，50-60歲年齡組發(fā)病率最高，約90%以上致命性肺栓塞發(fā)生在50歲以上，20-39歲年齡組女性患者深靜脈血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。血栓性靜脈炎靜脈曲張臨床上約半數(shù)患者有血栓性靜脈炎。靜脈曲張易誘發(fā)血栓性靜脈炎形成血栓。心肺疾病是發(fā)生肺栓塞的最主要危險(xiǎn)因素，25-50%的肺栓塞發(fā)生于心臟病患者。腫瘤在我國腫瘤是發(fā)生肺栓塞的第二位原因，35%肺栓塞由腫瘤引起。栓子以血栓為多，少數(shù)為瘤栓。創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%-60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%的患者發(fā)生肺栓塞。妊娠分娩及避孕藥