腸系膜上動(dòng)脈狹窄綜合征的治療

2013年8月腸系膜上動(dòng)脈狹窄綜合征的治療1精選2021版課件腸系膜上動(dòng)脈狹窄 腸系膜上動(dòng)脈（SMA）狹窄致腸缺血是臨床較罕見的疾病，多由動(dòng)脈硬化狹窄及血栓形成所致。臨床上表現(xiàn)為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，體重減輕等。急性血栓形成或動(dòng)脈硬化斑塊脫落時(shí)，可致急性腸道缺血，表現(xiàn)為腹痛急性加重以及急、慢性腸梗阻等癥狀——腹部中風(fēng)

2精選2021版課件腸系膜上動(dòng)脈的解剖3精選2021版課件

病因動(dòng)脈硬化是腸系膜上動(dòng)脈（SMA）狹窄最常見的病因。

壽命延長(zhǎng)。75%的患者有吸煙史。其他常見的危險(xiǎn)因素是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性腎功能不全和糖尿病等。18%的65歲以上的老年男性的SMA存在＞50%的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒有癥狀的。

4精選2021版課件臨床表現(xiàn)其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：(1)餐后上腹疼痛；(2)體重減輕；(3)腹部血管雜音。最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，絞窄樣疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)在餐后一小時(shí)之內(nèi)，在其后的一到兩個(gè)小時(shí)內(nèi)緩解。進(jìn)食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強(qiáng)烈。疼痛原因其他：便血或便潛血，腸梗阻等5精選2021版課件臨床表現(xiàn)

查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發(fā)作時(shí)，腹痛十分劇烈，但往往并沒有腹膜炎征。60%的病例中可聞及腹部雜音。典型病例，表現(xiàn)為明顯消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕，因患者餐后引發(fā)腹部疼痛而恐懼和拒絕進(jìn)食所致。6精選2021版課件輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：

非特異，僅為營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，如低蛋白血癥和貧血。內(nèi)窺鏡：僅發(fā)現(xiàn)腸缺血性的證據(jù)。

7精選2021版課件輔助檢查

2、彩色多普勒超聲檢查：

快速、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)顯著血管狹窄（大于70%）以及腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈阻塞，多普勒超聲的敏感性高達(dá)92%。但是腸系膜動(dòng)脈因位置深，以及周圍血管的影響而被復(fù)雜化。腸內(nèi)充氣以及患者的肥胖加大了超聲獲得準(zhǔn)確資料的難度。另外只能用于主干血管近端部分的評(píng)估，對(duì)分支血管病變或非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）易漏診。超聲結(jié)果判斷受主觀因素影響大。8精選2021版課件腸系膜上動(dòng)脈的超聲圖像9精選2021版課件輔助檢查

3、CT血管造影（CTA）、核磁動(dòng)脈血管造影（MRA）：

增強(qiáng)CT尤其是血管三維重建技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了CT對(duì)缺血性腸系膜病變的診斷價(jià)值。我們也對(duì)此類患者常規(guī)進(jìn)行了腹部血管CT造影（CTA）檢查，發(fā)現(xiàn)其能準(zhǔn)確反映病變的部位和程度。腸系膜上、下動(dòng)脈之間出現(xiàn)粗大的側(cè)支循環(huán)-Riolan動(dòng)脈,為本病特征性表現(xiàn)，具有診斷意義。

MRA與CTA類似，也是良好的診斷方法10精選2021版課件腸系膜上動(dòng)脈的CTA圖像11精選2021版課件輔助檢查4、主動(dòng)脈造影和選擇性腸系膜血管造影：

診斷缺血性腸系膜病變的金指標(biāo)。是否作為常規(guī)的診斷手段存在爭(zhēng)議。腹主動(dòng)脈造影：側(cè)位投影最適合顯示起始段的腹腔動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈，而正位投影適合觀察動(dòng)脈所屬分支。側(cè)支循環(huán)Riolan動(dòng)脈,的出現(xiàn)，說明血管性疾病已有一個(gè)的慢性過程。在慢性腸系膜缺血的典型病例中，至少兩支腸系膜血管明顯的狹窄，一般腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈同時(shí)累及。

對(duì)診斷非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）的價(jià)值12精選2021版課件腸系膜上動(dòng)脈的造影圖像13精選2021版課件診斷特征性臨床表現(xiàn)——三聯(lián)癥、查體所見、體重減輕。

注意：?jiǎn)我坏膬?nèi)臟動(dòng)脈狹窄或者阻塞的證據(jù)，并不足以證明存在慢性腸系膜缺血。甚至有的患者，已有兩到三支腸系膜血管的阻塞，仍然沒有臨床癥狀。慢性腸系膜缺血的診斷有賴于臨床癥狀和體征，MRA、CTA或血管造影的確認(rèn)，并且要除外其他可能的胃腸道病因。14精選2021版課件慢性腸缺血的鑒別診斷慢性膽囊炎上消化道潰瘍慢性胰腺炎等15精選2021版課件腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（1）⑴炎癥性腹痛：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；⑵急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。16精選2021版課件腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）⑶急性出血性腹痛肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動(dòng)脈瘤破裂出血等。⑷急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥—膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)石等。17精選2021版課件腸系膜上動(dòng)脈狹窄－慢性腸系膜缺血的治療

第一例腸系膜動(dòng)脈內(nèi)膜手術(shù)切除

1958年施行第一例腸系膜血管旁路術(shù)1963年報(bào)道第一例腸系膜動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺管腔內(nèi)血管重建術(shù)1980年的報(bào)道18精選2021版課件治療的指征當(dāng)病人出現(xiàn)腸道缺血癥狀時(shí)，應(yīng)考慮采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)技術(shù)治療。如不及時(shí)治療，可能進(jìn)展為重度營(yíng)養(yǎng)不良或腸壞死，危及生命。對(duì)于無癥狀的SMA狹窄，是否應(yīng)外科干預(yù)或介入治療，目前尚有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，狹窄率>70%者也應(yīng)考慮手術(shù)或腔內(nèi)治療。

19精選2021版課件一、手術(shù)治療：

手術(shù)方式包括腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈搭橋術(shù)，腸系膜上動(dòng)脈-髂動(dòng)脈搭橋術(shù)和腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。目前最常用的術(shù)式是腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈搭橋術(shù)。但有報(bào)道腸系膜上動(dòng)脈-髂動(dòng)脈旁路術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后配合抗凝、祛聚、溶栓等藥物和其他輔助治療，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。20精選2021版課件腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈搭橋術(shù)21精選2021版課件手術(shù)治療的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)

并發(fā)癥：術(shù)后出血，感染，轉(zhuǎn)流血管血栓形成，神經(jīng)損傷，淋巴漏，心肌梗死和腦中，術(shù)后全身臟器功能衰竭。傳統(tǒng)手術(shù)需要全麻，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，手術(shù)危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)。本病患者一般均為高齡，且有多種并發(fā)疾病，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)死亡率6-9%，其它手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率16-22%

。22精選2021版課件二、介入治療：經(jīng)皮腸系膜下動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形及支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangiographPTA）。1980年FurrerJ等首先報(bào)道了采用PTA方法成功治療腸系膜動(dòng)脈狹窄的病例。效果等同于血管重建術(shù)。優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)性，對(duì)病人全身影響小，術(shù)后恢復(fù)快，麻醉風(fēng)險(xiǎn)很小。23精選2021版課件介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)方法的比較與傳統(tǒng)的手術(shù)方法對(duì)比而言，血管腔內(nèi)介入治療的技術(shù)成功率高，早中期效果與手術(shù)相當(dāng)，而并發(fā)癥發(fā)生率很低，術(shù)后8小時(shí)即可下地活動(dòng)，術(shù)后2~3天即可出院，這對(duì)于高齡且有多種并發(fā)疾病的患者，其治療的安全性較開腹血管重建手術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)。

利弊權(quán)衡！24精選2021版課件介入操作前后的藥物治療造影前3天給予阿司匹林300mg/天，并給予胃粘膜保護(hù)劑，連服3天。支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75mg/d，共一個(gè)月，一月后改為阿司匹林100mg/d，或氯吡格雷75mg，至少半年。BJCYHosp.25精選2021版課件介入操作——入路、導(dǎo)絲選擇一般通過股動(dòng)脈入路，使用0.035英寸的導(dǎo)絲，因?yàn)樗枰那蚰液椭Ъ艿拇笮?~8mm。有的病例選用0.014或0.018英寸的導(dǎo)絲更合適。對(duì)于起始部銳角明顯，特別是在體重明顯下降的病人中，經(jīng)肱動(dòng)脈途徑可能更適宜。

26精選2021版課件介入操作——導(dǎo)絲通過狹窄部位選擇進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈并通過狹窄部是介入治療關(guān)鍵所在。只要?jiǎng)用}未完全閉塞，選用合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及Guiding導(dǎo)管送至病變部位，用導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)行試探，經(jīng)耐心操作，仔細(xì)選擇，導(dǎo)絲一般都能通過病變部位。

27精選2021版課件介入操作—PTA及支架植入

對(duì)于開口部有重度狹窄者，宜以直徑3mm左右的小球囊先行預(yù)擴(kuò)張，然后植入合適的球囊擴(kuò)張式支架，根據(jù)情況，有的病例可能需要植入第二枚支架。支架開通后，經(jīng)導(dǎo)管向SMA內(nèi)緩慢注入罌粟堿30mg，以解除可能的血管痙攣。

28精選2021版課件介入操作——PTA及支架植入SMA和腹腔干同時(shí)有嚴(yán)重狹窄，則以治療SMA狹窄為主，若SMA狹窄完全解除，則臨床癥狀大多可以緩解。研究表明，腹腔干短而細(xì)，支架放置有一定困難；另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機(jī)率較大，不易擴(kuò)張，植入支架后由于動(dòng)脈彈性回縮易使支架受壓，甚至塌陷，或刺激內(nèi)膜增生導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的機(jī)率增高。因此我們不建議同時(shí)行SMA及腹腔動(dòng)脈支架植入。

29精選2021版課件介入操作——支架選擇及植入大多采用球囊擴(kuò)張式支架，其具有定位準(zhǔn)確，支架擴(kuò)張釋放時(shí)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，較適合于SMA開口部位病變。在操作中，我們發(fā)現(xiàn)有些動(dòng)脈狹窄部位組織比較堅(jiān)韌，因此支架長(zhǎng)軸中點(diǎn)應(yīng)置于狹窄最嚴(yán)重處，否則可能發(fā)生支架的前跳及后縮，甚至有后縮突出或掉入腹主動(dòng)脈發(fā)生意外的可能。

30精選2021版課件支架介入后觀察應(yīng)密切觀察患者的全身狀況、腹部癥狀和體征，如腹痛無緩解或緩解后又加重，則警惕是否已出現(xiàn)腸缺血壞死，如出現(xiàn)腹膜炎體征，則須及時(shí)行剖腹探查術(shù)，以免延誤病情，危及生命。31精選2021版課件支架介入后的治療支架植入后再狹窄的發(fā)生與局部血栓形成、內(nèi)膜增生及動(dòng)脈硬化進(jìn)展有關(guān)，術(shù)后還需應(yīng)用抗栓藥物抗凝祛聚治療，如：低分子肝素、腸溶阿司匹林、波立維等。其他治療包括：監(jiān)測(cè)凝血功能，預(yù)防性抗炎、降脂，擴(kuò)血管，糖尿病和高血壓患者控制好血糖和血壓，定期復(fù)查隨訪等。32精選2021版課件支架介入的并發(fā)癥主要有動(dòng)脈夾層，穿刺處血腫、假性動(dòng)脈瘤，以及SMA支架植入后再狹窄或閉塞等。甚至發(fā)生腸系膜下動(dòng)脈破裂出血。

33精選2021版課件支架介入的并發(fā)癥的預(yù)防當(dāng)SMA為重度狹窄時(shí)，以直徑3mm左右小球囊行預(yù)擴(kuò)張，助于支架的輸送、放置及防止動(dòng)脈出現(xiàn)夾層或破裂。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化，給予惠加強(qiáng)及泰胃美口服保護(hù)胃粘膜，預(yù)防出血性并發(fā)癥，尤其是應(yīng)急性潰瘍，消化道出血。缺血再灌注損傷：肝、腎功能的變化等。34精選2021版課件病例1

男性，70歲，因腹部不適感2年，餐后腹痛6個(gè)月，腸梗阻5天入院。35精選2021版課件A:腹主動(dòng)脈側(cè)位造影示腸系膜上動(dòng)脈主干長(zhǎng)約1.2cm狹窄，狹窄程度約70%；B:行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，示動(dòng)脈狹窄情況；AB36精選2021版課件C:以直徑6mm的球囊行動(dòng)脈狹窄部擴(kuò)張后，效果不佳，仍有>50%以上的狹窄；D:植入一枚直徑6mm的Palmaz球囊擴(kuò)張式支架后造影顯示狹窄解除。

術(shù)后當(dāng)天患者腹痛消失，第2天腸梗阻即解除。

CD37精選2021版課件病例2

女性，74歲，慢性腹痛、餐后痛3年，間斷便血1個(gè)月，腸梗阻2天。38精選2021版課件A：腹主動(dòng)脈側(cè)位造影示：腸系膜上動(dòng)脈起始部重度狹窄，接近閉塞；B行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，示動(dòng)脈狹窄情況；

AB39精選2021版課件C植入一枚直徑7mm的Palmaz球囊擴(kuò)張式支架后發(fā)生前跳，支架未完全覆蓋狹窄段；D植入第二枚支架后造影顯示狹窄完全解除。術(shù)后第五天病人腹痛及腸梗阻完全消失，便潛血轉(zhuǎn)為陰性。CD40精選2021版課件我科SMA介入治療的結(jié)果術(shù)后隨訪了3-32個(gè)月，平均11.3個(gè)月，3例在術(shù)后一周內(nèi)癥狀消失，飲食逐漸恢復(fù)正常，最快者術(shù)后當(dāng)天腹痛消失，第2天腸梗阻即解除。2例術(shù)前有腹部血管雜音者術(shù)后均消失。3例患者在術(shù)后3個(gè)月至半年內(nèi)體重增加了4-11.5kg，平均7kg。隨訪期間復(fù)查腹部血管超聲，均未發(fā)現(xiàn)SMA再狹窄征象。41精選2021版課件支架介入治療的預(yù)后新近的研究結(jié)果表明，SAM支架植入術(shù)后其早、中期的臨床癥狀緩解率和血管開通率與外科手術(shù)相當(dāng)，而長(zhǎng)期的支架開通率仍低于手術(shù)治療。S