腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理

腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)支持通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)患者對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。主要營養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)微營養(yǎng)素：維生素、微量元素；水和電解質(zhì)腸外營養(yǎng)輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）營養(yǎng)支持目的變遷過去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現(xiàn)在：維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)目標(biāo)：改善臨床結(jié)局（死亡率、并發(fā)癥、住院日）現(xiàn)今營養(yǎng)支持的目的

補(bǔ)充性營養(yǎng)支持 原有營養(yǎng)不良，或丟失量過大 維護(hù)性營養(yǎng)支持 病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時間較長（>5d） 治療性營養(yǎng)支持 藥理性營養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇－2009，北京”講座腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥置管并發(fā)癥：留置中心靜脈導(dǎo)管過程中導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心率不齊等；輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥；腸外營養(yǎng)置管并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管PICC

中心靜脈置管并發(fā)癥?血胸和氣胸?縱隔損傷：積液，血腫；?血腫：?空氣栓塞；?動脈和靜脈損傷?位置異常：頸內(nèi)、對側(cè)；?神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；?心率失常。?胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見；恰當(dāng)處理緊急處理急重癥、大手術(shù)，短期留PICC與CVC的比較PICCCVC外周穿刺頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺危險小盲穿

穿刺成功率高穿刺并發(fā)癥危險外周留置軀干部位留置 感染率低(<2%)感染率高(>26%)

留置時間長(數(shù)月至1短期留置 年)長期靜脈輸液置腸外營養(yǎng)輸注途徑相關(guān)并發(fā)癥感染：最常見的中心靜脈輸注路徑并發(fā)癥血栓性靜脈炎：最常見的周圍靜脈輸注導(dǎo)管問題：閉塞、斷裂或滲漏輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管感染并發(fā)癥（1－3％）穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血營養(yǎng)液污染細(xì)菌易位。

導(dǎo)管入口感染：導(dǎo)管入口感染在入口2cm范圍內(nèi)清楚可見分泌物、膿液或炎癥現(xiàn)象（紅斑、壓痛和硬化）處理：局部換藥，消炎液清洗，應(yīng)用抗生素導(dǎo)管感染并發(fā)癥輸注路徑感染：導(dǎo)管所處靜脈路徑可見炎癥征象處理：局部換藥，周圍和中心靜脈血培養(yǎng)如感染范圍局限，等待血培養(yǎng)結(jié)果再處理如為短期置管可拔除導(dǎo)管，改用周圍，24h抗生素全身治療后在其他部位再置管導(dǎo)管感染并發(fā)癥導(dǎo)管感染并發(fā)癥導(dǎo)管敗血癥：嚴(yán)重，威脅生命臨床表現(xiàn)發(fā)熱38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或傷口分泌液培養(yǎng)）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高周圍/中心靜脈血和管尖陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致導(dǎo)管感染并發(fā)癥感染控制后可回復(fù)PN,首選周圍靜脈

導(dǎo)管感染并發(fā)癥導(dǎo)管敗血癥處理： 暫時停PN

拔除導(dǎo)管或重新置管 廣譜抗生素治療 定期進(jìn)行血培養(yǎng)癥狀加重，拔除導(dǎo)管

血栓性靜脈炎（PICC常見）?臨床表現(xiàn)：局部不適、壓痛、紅斑（線）等?處理：制動，監(jiān)測臂圍 外用藥物：喜療妥等 物理治療 非甾體消炎藥：芬必得等 暫時停止或緩慢輸注PN，導(dǎo)管扭曲靜脈腔內(nèi)纖維蛋白堵塞脂肪淤積（PN>14天）纖維蛋白堵塞：血液滲出,進(jìn)入管路(PN<7－14天)不明原因地閉塞導(dǎo)管閉塞?胸部X線檢查:了解導(dǎo)管位置?10ml注射器進(jìn)行肝素鹽水（10U/ml）沖管?疑閉塞由脂肪淤積所致，可用70%酒精4ml沖管?疑閉塞由纖維蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小兒:NS稀釋至2－3ml）?拔出導(dǎo)管，另置新管導(dǎo)管閉塞的處理檢查導(dǎo)管末端位置?斷裂原因：灌注用力過度或?qū)Ч苜|(zhì)量缺陷引起?處理：立即用鉗阻斷斷裂的近心端以免發(fā)生空氣栓塞和感染、拔出導(dǎo)管（介入或手術(shù)）?滲漏：由于導(dǎo)管移位營養(yǎng)液滲漏血管外組織所致?處理：熱敷或物理治療導(dǎo)管斷裂和滲漏腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥急性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂（K,Na,瘀膽和肝功能損害腸屏障功能損害腎前性氮質(zhì)血癥腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血癥和脂肪超載綜合癥慢性并發(fā)癥：機(jī)制復(fù)雜，處理困難代謝性骨病再喂養(yǎng)綜合癥低血糖（<90mg/dl,嚴(yán)重<50mg/dl）

血糖濃度不穩(wěn)定：PN將葡萄糖直接輸入循環(huán)系統(tǒng)，不 同于胃腸道內(nèi)葡萄糖那樣直接刺激機(jī)體引起胰腺胰島 素的分泌，機(jī)體對PN刺激引起的胰島素分泌具有滯后 性和強(qiáng)度降低現(xiàn)象，導(dǎo)致血糖時高時低，難以調(diào)控 其他原因 突然停止PN

胰島素用量過大PVC袋對胰島素可能有吸附作用低血糖的危害?臨床表現(xiàn)：心率過快、面色蒼白、四肢濕冷、震顫、乏力、煩躁不安、甚至神志模糊，嚴(yán)重者呈休克癥狀。?危害：低血糖休克有損中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情進(jìn)展迅速,若搶救不及時，往往會致死。加強(qiáng)臨床護(hù)理和觀察低血糖的處理

控制營養(yǎng)液的胰島素劑量 嚴(yán)密監(jiān)測血糖（6.1-8.4mmol/L） 控制輸注速度（100-150ml/h,>12h/d） 胰島素與營養(yǎng)液充分混勻 定時輕輕振蕩袋壁 避免突然中斷PN輸注

高血糖(>150mg/dl,嚴(yán)重>300mg/dl)

葡萄糖過量輸入超過機(jī)體代謝能力 （4～5mg/kg/min） 內(nèi)源性胰島素分泌不足（糖尿?。? 外源性胰島素補(bǔ)充不夠 機(jī)體出現(xiàn)胰島素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手術(shù)、全身感染、肝病及使用皮質(zhì)激素等高血糖的臨床表現(xiàn)初期為倦怠，升至22.2－33.6mmol/L或更高時，可致高滲性利尿（>1000ml/h）、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損高滲性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高達(dá)40～50％）一般處理皮下注射胰島素或增加靜脈用量高滲性非酮性高血糖性昏迷緊急處理停輸含糖溶液輸?shù)蜐B或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素防治急性腦水腫高血糖的處理高脂血癥（甘油三酯）

原因：處理： 脂肪乳輸入過快或過多控制脂肪乳用量1～1.5 g/kg

劑保護(hù)肝臟功能 肝功能損害應(yīng)用肉毒堿 脂肪廓清能力受損定期監(jiān)測血脂CSPEN指南推薦：TG>3.5mmol/L，應(yīng)減少脂肪乳用量；

TG>4－5mmol/L，應(yīng)避免使用脂肪乳；脂肪超載綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大等癥狀時處理：立即停止輸脂肪乳劑檢查血脂水平腎前性氮質(zhì)血癥

原因：PN處方中非蛋白熱卡供給不足 氨基酸脫氨基燃燒供能（Bun↑） 脫水狀態(tài)加重惡性循環(huán) 處理：PN處方合適的氮熱比可有效預(yù)防 監(jiān)測體重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推薦：PN處方中氮熱比1：100-150其他如血漿白蛋白低淤膽和肝膽功能異常發(fā)生率在8.6-84%，病因：

長期禁食給予PN（>2周） 營養(yǎng)液成分不當(dāng) 感染 回腸疾病 早產(chǎn)及低出生體重瘀膽臨床表現(xiàn)：,尿膽紅素增高,尿色輕度加深,灰白色糞便、黃疸和皮膚瘙癢病理學(xué)特征:光鏡下示膽小管阻塞、增生，膽栓形成,肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)色素顆粒,膽管纖維化。生化檢查:血清膽汁酸(BAs)、膽紅素、AKP、γ-GT、5’-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。診斷大多數(shù)依賴于高膽紅素血癥。淤膽一旦出現(xiàn),就持續(xù)存在長期的膽囊膽汁淤積則形成膽泥和膽石，并發(fā)急性膽囊炎肝功能損害較長時間的肝膽汁淤積可引起肝損害包括：不可逆的慢性肝病、肝細(xì)胞分泌膽汁功能不正常、膽汁酸腸肝循環(huán)障礙,肝、胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂；嚴(yán)重者繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬化。盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)

淤膽和肝功能異常的處理減少非蛋白的熱量供給，高危病人加強(qiáng)監(jiān)測 密切觀察體征改變適當(dāng)應(yīng)用抗生素定期復(fù)查肝功能 必要時肝膽B(tài)超檢查腸萎縮和屏障功能損害長期禁食腸上皮絨毛萎縮變稀皺褶變平腸壁變薄腸道屏障結(jié)構(gòu)受損功能減退腸粘膜屏障

①機(jī)械屏障：完整的腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表 面的粘液； ②化學(xué)屏障：腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽 鹽、溶菌酶和IgA等； ③生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物； ④免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì) 胞等。 腸道粘膜需從腸腔內(nèi)攝取營養(yǎng)底物供自身利用，占總營養(yǎng)底物攝取的70%,