腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持

是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。

最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱(chēng)它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?---------Dr.JamesStevens

現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、老年精神科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。

腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持PN與EN的營(yíng)養(yǎng)成份及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié)治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。操作簡(jiǎn)單，患者有較多的活動(dòng)空間老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為／m1)，免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。重新利用體內(nèi)分解的尿素氮來(lái)合成非必需氨基酸，這樣既可降低血液尿素氮水平，緩解尿毒癥癥狀，又可合成蛋白質(zhì)。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。2~2g/（kg?d）給予。營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食在病人開(kāi)始接受EN、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。參數(shù)輕度不良中度不良重度不良簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定要素制劑--要素膳理化特性在病人開(kāi)始接受EN、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積注：TPN，totalparenteralnutrition，全腸外營(yíng)養(yǎng)；一個(gè)原則，即個(gè)體化，根據(jù)每一位患者的實(shí)際情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑及其量、輸注途徑及其方法要素制劑--要素膳(ElementalDiets)

簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定───────────────────────────參數(shù)輕度不良中度不良重度不良───────────────────────────體重測(cè)定(下降)10%-20%20%-40%>40%

中上臂肌圍>80%60%-80%<60%

三頭肌皮褶厚度>80%60%-80%<60%

白蛋白(g/L)30-3520-30<20

運(yùn)鐵蛋白

肌酐身高指數(shù)>80%60%-80%<60%

總淋巴細(xì)胞數(shù)>1200800-1200<800

遲發(fā)超敏反應(yīng)硬結(jié)<5mm無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)───────────────────────────標(biāo)準(zhǔn)90%標(biāo)準(zhǔn)80%標(biāo)準(zhǔn)70%標(biāo)準(zhǔn)60%標(biāo)準(zhǔn)男性25.3cm22.8cm20.2cm17.7cm15.2cm

女性23.2cm20.9cm18.6cm16.2cm13.9cm

程度輕度中度重度成人中上臂肌肉圍周長(zhǎng)值流程病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）

是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oralfeeding）或管飼（tubefeeding）的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。

凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人；不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。

適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾較小，而腸外營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對(duì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。營(yíng)養(yǎng)代謝耗能低于腸外營(yíng)養(yǎng)所需技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費(fèi)用低于腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的價(jià)格效益比高于腸外營(yíng)養(yǎng)基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方法比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證

分次推注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡(jiǎn)單，患者有較多的活動(dòng)空間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的患者（最佳）14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人應(yīng)取半臥位。逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和給予速度在病人開(kāi)始接受EN、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開(kāi)始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。要嚴(yán)格按無(wú)菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇

根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為／m1)，免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚(yú)油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素制劑（non-elementaldiet）要素制劑（elementaldiet）組件制劑（modulediet）特殊需要制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。

非要素制劑

非要素制劑（多聚體膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑。

勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘?jiān)?，具有營(yíng)養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過(guò)喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點(diǎn)。非要素制劑---勻漿制劑（勻漿膳,homogenizeddiet）非要素制劑---混合奶（mixedmilk）

以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配制簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用?；旌夏虒?duì)胃腸道的刺激小于勻漿膳，但營(yíng)養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。原料：鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個(gè)，白糖50g，植物油10g，鹽3g。配制方法:①雞蛋，白糖、鹽、油，用筷子攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。營(yíng)養(yǎng)含量：1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal非要素制劑---混和奶舉例以整蛋白為氮源的非要素制劑（intactprotein-

basednon-elementaldiet）含牛奶配方氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)的生物學(xué)價(jià)值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。不含乳糖配方氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.含膳食纖維配方包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非要素制劑，應(yīng)使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘、腹瀉的病人。定義:要素膳是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無(wú)需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。

常用的要素制劑

安素（Ensure）、青島復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（NutrisonFibre）、VivonexSTD、VivonexTEN、VivonexHN,Elental（愛(ài)倫多）、Pepti-2000Variant（百普素）等。要素制劑--要素膳(ElementalDiets)要素膳配方系以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營(yíng)養(yǎng)素配制而成。氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚(yú)蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。脂肪：來(lái)源于植物油和魚(yú)油等。維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量達(dá)到1500～2000kcal時(shí)，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。要素制劑--要素膳組成要素制劑--要素膳理化特性化學(xué)成分明確，含量精確；無(wú)需消化即可吸收、無(wú)渣；性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；標(biāo)準(zhǔn)熱量為4．182kJ(1kcal)／m1；適口性差，不適宜口服。營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；炎性腸道疾病消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；急、慢性胰腺炎；要素制劑--要素膳臨床應(yīng)用

要素制劑--要素膳臨床應(yīng)用

短腸綜合征；創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持；臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。

要素制劑--應(yīng)注意的問(wèn)題：根據(jù)病情選擇適合類(lèi)型的要素制劑；一般從低濃度、小劑量開(kāi)始，逐漸增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則；一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；須定期觀察；要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物;

又稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)素組件（nutrientmodule），標(biāo)準(zhǔn)配方（modular），或不完全膳食，是僅以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

可用組件制劑對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿(mǎn)足個(gè)體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modularformula），滿(mǎn)足病人的特殊營(yíng)養(yǎng)需要。

常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。組件制劑（modulediet）

特殊需要制劑（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情況下既達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑。

特殊需要制劑特殊需要制劑

肝功能衰竭用制劑：（促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與肝組織的再生，防止肝性腦病的發(fā)生）常用者有Hepatic-Aid和TravasorbHepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸（branchchainaminoacid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、異亮氨酸（isoleucine）和纈氨酸（valine）含量較高，而芳香族氨基酸（aromaticaminoacid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神經(jīng)遞質(zhì)）的含量較低。

特殊需要制劑

腎功能衰竭用制劑：氮源為8種必需氨基酸及組氨酸，配以可提供75%能量的糖類(lèi)。重新利用體內(nèi)分解的尿素氮來(lái)合成非必需氨基酸，這樣既可降低血液尿素氮水平，緩解尿毒癥癥狀，又可合成蛋白質(zhì)。

創(chuàng)傷用制劑：蛋白質(zhì)、能量密度及支鏈氨基酸的含量均較一般要素制劑高。EN的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理在EN支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài),出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止,防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液,從等滲型營(yíng)養(yǎng)液、30ml/h開(kāi)始,逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞胃腸道并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最好參數(shù)輕度不良中度不良重度不良組件制劑（modulediet）1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。操作簡(jiǎn)單，患者有較多的活動(dòng)空間腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷---高氨血癥危重病人及空腸造口的患者（最佳）嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染腹瀉預(yù)防及處理濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快在配制、使用過(guò)程中，無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免使用引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時(shí)，及時(shí)查找原因，及早治療誤吸預(yù)防及處理意識(shí)障礙者以及老年患者可在鼻飼前翻身，吸凈呼吸道分泌物鼻飼時(shí)如病情許可應(yīng)抬高床頭＞30°，鼻飼后半小時(shí)仍保持半臥位選擇合適管徑大小的胃管推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度每4h測(cè)定胃殘留量行人工氣道者需行聲門(mén)下吸引1次/4h檢查有無(wú)腹脹、反流等誤吸的危險(xiǎn)腹腔高壓的患者定時(shí)測(cè)定腹腔壓力胃潴留預(yù)防及處理經(jīng)胃喂養(yǎng)第一個(gè)48h每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)或使用小口徑的胃腸管可1次/6~8h胃殘留量＞200ml可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥經(jīng)幽門(mén)后喂養(yǎng)出現(xiàn)胃儲(chǔ)留時(shí)可同時(shí)置胃管減壓，繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但乳酸小于2mmol/L時(shí)應(yīng)暫停EN便秘預(yù)防及處理便秘（0次∕3d）：加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。老年患者的營(yíng)養(yǎng)要求起始給予能量（非目標(biāo)需要量）一般按照

20~25kcal/（kg?d）計(jì)算。營(yíng)養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，起始給予能量越低，如10~15kcal/（kg?d），以防止再喂養(yǎng)綜合征。蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按（kg?d）計(jì)算，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者可按1.2~2g/（kg?d）給予。營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求是滿(mǎn)足90%液體目標(biāo)需求≥70%（70%~90%）、能量目標(biāo)需求100%、蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營(yíng)養(yǎng)素目標(biāo)需求的營(yíng)養(yǎng)不良治療四達(dá)標(biāo)。39老年患者營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)五階梯模式40注：TPN，totalparenteralnutrition，全腸外營(yíng)養(yǎng)；TEN，totalenteralnutrition，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；PPN，partialparenteralnutrition，部分腸外營(yíng)養(yǎng)；PEN，partialenteralnutrition，部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；ONS，oralnutritionalsupplements，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。實(shí)施TEN應(yīng)該掌握的核心內(nèi)容

一個(gè)原則，即個(gè)體化，根據(jù)每一位患者的實(shí)際情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑及其量、輸注途徑及其方法了解兩個(gè)不耐受，胃不耐受及腸不耐受，前者多與胃動(dòng)力有關(guān)，后者多與使用方法不當(dāng)有關(guān)觀察上、中、下三個(gè)部位：上，即上消化道表現(xiàn)，如惡心、嘔吐；中，即腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音；下，即下消化道表現(xiàn)，如腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀特別重視四個(gè)問(wèn)題，即誤吸、反流、腹脹、腹瀉注意五個(gè)度：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）及坡度（患者體位，30o~45o）

即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱(chēng)作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱(chēng)作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

病人不能從胃腸吸收營(yíng)養(yǎng)大量小腸(>70%)切除

放射性腸炎。小腸疾病──SLE，膠原性疾病(硬皮癥)，假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,局限性腸炎。頑固性嘔吐──化療或原因不明。嚴(yán)重腹瀉──腸道疾病,感染.

大劑量化療,放療和骨髓移植.

胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良.

重度分解代謝:>50%燒傷,大手術(shù),膿毒血癥。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）準(zhǔn)則441986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，長(zhǎng)期提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

PN支持的方法中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN）即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)中心和周?chē)o脈途徑輸注。

周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。PN支持的方法對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。CPN支持的方法

腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類(lèi)和脂肪平衡的提供。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑TEN，totalenteralnutrition，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘?jiān)?，具有營(yíng)養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過(guò)喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點(diǎn)。氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但乳酸小于2mmol/L時(shí)應(yīng)暫停EN肺小血管栓塞急性肺損傷呼吸衰竭可歸納為兩類(lèi)：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體酮癥一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.───────────────────────────由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg糖類(lèi)

糖類(lèi)中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。

但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。

葡萄糖約占總熱量的50％～60％。脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。由大豆油精煉而成的脂肪乳劑。開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。脂肪氨基酸可歸納為兩類(lèi)：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：1~3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。

不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。

選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。

水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充?，F(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。維生素微量元素

正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。

這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程。

現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治氣胸血管神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱隔損傷空氣栓塞

心臟損傷導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管錯(cuò)位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性靜脈炎此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥

與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的