肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略-北京佑安醫(yī)院-孟慶華

孟慶華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院重癥肝病科科主任，教授博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病學(xué)會(huì)常務(wù)委員兼秘書；中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病學(xué)會(huì)北京分會(huì)副主委；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病醫(yī)師分會(huì)常委、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長；中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)腸外內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)常委；中央保健局保健專家；2010年度首都健康衛(wèi)士。在國內(nèi)率先開展了肝病營養(yǎng)方面的研究并獲北京市科技一等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；另獲市級(jí)、區(qū)級(jí)科技成果5項(xiàng)。參與《傳染病學(xué)》等多部教材的編寫，主編《新發(fā)傳染病的防治》、《專家談肝病營養(yǎng)保健》。已發(fā)表相關(guān)研究論著50余篇?，F(xiàn)為《肝臟》、《北京醫(yī)學(xué)》、《中華感染與臨床雜志》、《世界華人消化雜志》、《中華傳染病雜志》、《臨床肝膽病雜志》等編委。2024/11/91肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略孟慶華首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院Meng_qh@2024/11/92帕特里克霍爾福德—英國（世界健康和營養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥┙】怠饬康闹笜?biāo)能力狀況無疾病你在體力上和智力上的表現(xiàn)如何？沒有疾病的表現(xiàn)和癥狀長而健康的壽命長壽2024/11/93肝病患者是否存在營養(yǎng)不良?

如何評(píng)價(jià)?住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測(cè)定公式計(jì)算能量代謝需求2024/11/94什么樣的患者需進(jìn)行營養(yǎng)支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)---現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-----與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，不是發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.2024/11/9562024/11/92024/11/9672024/11/9營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）發(fā)生率

（n＝15098)NRS≥3分:5367例（35.5%)

中國東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton:1434例（9.5%)蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337.2024/11/97肝病對(duì)營養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來源大部分來自身體脂肪、蛋白相對(duì)的正常人只35%多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式2024/11/98身體組成評(píng)價(jià)法(bodycompositionassessment，BCA)常用的營養(yǎng)評(píng)價(jià)法主觀全面評(píng)價(jià)法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini-nutritionalassessment，MNA)2024/11/99膳食調(diào)查情況——慢性肝炎慢性肝炎患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較

2024/11/910膳食調(diào)查情況——肝硬化肝硬化患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較

2024/11/911膳食調(diào)查情況——慢重肝健康對(duì)照(n=20)慢重肝(n=60)總熱量1667.44±372.931107.66±384.41﹡﹡蛋白59.99±16.1037.06±14.08﹡﹡脂肪62.33±19.3824.82±15.44﹡﹡碳水化合物216.65±80.39184.00±74.96﹡﹡硒(微克)44.02±17.5127.71±16.14﹡﹡鋅(毫克)10.55±3.195.52±2.13﹡﹡鐵(毫克)21.60±8.8511.42±6.27﹡﹡銅(毫克)1.38±0.451.27±0.76鎂(毫克)255.02±67.28186.93±84.42﹡﹡錳(毫克)4.58±2.923.56±2.46磷(毫克)818.65±164.04592.82±216.48﹡﹡鈣(毫克)431.02±216.19295.87±207.39﹡﹡與對(duì)照組比較P<0.05，﹡﹡與對(duì)照組比較P<0.012024/11/912膳食調(diào)查情況——慢重肝2024/11/913慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏

13項(xiàng)缺乏2024/11/914靜息能量測(cè)定（REE）基礎(chǔ)能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。REE定義為中性溫度下，禁食2小時(shí)及以上，仰臥位，骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的能量消耗值。通常REE比BEE大約高10%，是TEE的最大部分，約占65%-70%2024/11/915呼吸商（RQ）營養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能，為細(xì)胞呼吸過程，將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ。RQ≈1碳水化合物營養(yǎng)素氧化供能

RQ≈0.7脂肪營養(yǎng)素供能

RQ≈0.80蛋白質(zhì)營養(yǎng)素供能

RQ≈0.85

正常人，混合食物2024/11/916慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類似于饑餓狀態(tài)部分研究認(rèn)為：58%能量代謝正常12%低能量代謝狀態(tài)

GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-8

2024/11/917慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國內(nèi)觀點(diǎn)肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，F(xiàn)AT氧化增加范春蕾,吳燕京,丁惠國,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化.中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14:111-4孟慶華,于紅衛(wèi),馮巖梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點(diǎn)及相關(guān)性研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(42):2982-52024/11/918代謝狀況——慢性肝炎慢性肝炎R(shí)EE(kcal/day)1396.77±384.80REEH-B(kcal/day)1530.67±227.13REE/REEH-B(%)90.83±24.33RQ0.89±0.072024/11/919代謝狀況——肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27±316.36REEH-B(kcal/day)1493.80±246.80REE/REEH-B(%)85.81±18.43RQ0.87±0.05CHOE（%）47.20±21.43FATE（%）27.74±18.64PROE（%）32.81±19.89低代謝碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2024/11/920代謝狀況——肝硬化Child-pughAChild-pughBChildpughCpREE(kcal/kg.d)20.32±4.90**18.62±3.63**18.24±4.78**0.153pred(kcal/kg.d)22.01±2.2221.73±1.5922.05±2.170.768%pred92.21±19.4385.95±17.0182.67±19.840.141RQ0.86±0.050.87±0.070.85±0.070.660不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較

**與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測(cè)值（pred）比較，P<0.012024/11/921代謝狀況——肝硬化Child-pughA、B、C三級(jí)患者三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況

2024/11/922代謝狀況——肝硬化酒精組(n=30)乙肝組(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33±200.10*1332.77±252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40±159.811507.70±192.68-0.7590.451Pre-REE%89.13±7.8388.24±11.56-0.3500.728RQ0.79±0.030.82±0.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較

*與Pre-REE比較P<0.01

2024/11/923代謝狀況——慢性重型肝炎慢重肝(n=100)REE(kcal/day)1402.05±480.07REEH-B(kcal/day)1537.74±228.88REE/REEH-B(%)89.55±21.46RQ0.83±0.07CHOE（%）39.25±20.39FATE（%）36.17±18.26PROE（%）24.58±17.57偏低代謝碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高

RQ降低2024/11/924代謝狀況——慢性重型肝炎存活組（n=43）死亡組（n=57）PREE(kcal/day)1405.75±364.761399.87±539.200.953REEH-B(kcal/day)1548.22±235.441531.59±226.610.728REE/REEH-B(%)90.35±18.7789.08±23.030.776RQ0.86±0.040.81±0.070.000CHOE（%）50.86±11.4629.12±18.070.000FATE（%）31.16±13.4144.00±22.310.002PROE（%）18.58±10.7428.18±19.840.009慢重肝患者存活與死亡組REE及三大營養(yǎng)素氧化率2024/11/925262024/11/9Harris-Benedict

(H-B)公式（1919）MaleREE(kcal/24hrs)=[66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]-(6.755×A)FemaleREE(kcal/24hr)=[655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]-(4.676×A)

A年齡W體重H身高

2024/11/926如何干預(yù)?

干預(yù)劑量?膳食指導(dǎo)睡前加餐藥物干預(yù)2024/11/927營養(yǎng)干預(yù)美國ASPEN歐洲ESPENLES以腸內(nèi)營養(yǎng)為主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原儲(chǔ)備耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)

2024/11/928慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA級(jí)肝硬化LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofextra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-722024/11/929慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)30例肝硬化患者13例健康對(duì)照210kcalBCAA復(fù)方制劑RQ改善基線RQ值越低，代謝改善越明顯NakayaY,HaradaN,KakuiS,etal.Severecat