圍術(shù)期肺部超聲的應(yīng)用VIP

圍術(shù)期肺部超聲的應(yīng)用前言“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命?！弊鳛槭中g(shù)患者生命的“守護(hù)神”，麻醉醫(yī)生不僅要保證患者圍術(shù)期的無痛與舒適，更重要的是保護(hù)患者圍術(shù)期的生命安全，而心、肺是關(guān)乎患者生命安全的重要臟器，其功能的動(dòng)態(tài)變化是麻醉醫(yī)生臨床關(guān)注的重點(diǎn)。“心肺不分家”，心臟和肺臟二者之間密切相連，通過肺組織提供的信息，可判斷患者心肺功能的變化。因此，掌握圍術(shù)期肺部超聲（LUS）技術(shù)已成為新時(shí)代麻醉醫(yī)生必備的基本技能。LUS的原理及背景知識(shí)肺臟位于胸腔內(nèi)，分布在縱隔兩側(cè)，呈圓錐形，有一尖、一底、兩面、三緣，左肺有上、下兩葉，右肺有上、中、下三葉。在肺的表面覆蓋著一層緊密連接的胸膜，分為臟層胸膜、壁層胸膜，臟層胸膜是覆于肺表面并伸入肺裂內(nèi)的胸膜，壁層胸膜是覆于胸壁內(nèi)表面、膈上面與縱隔側(cè)面的胸膜。LUS的原理及背景知識(shí)肺部曾經(jīng)被認(rèn)為是超聲醫(yī)學(xué)檢查的禁區(qū)，因?yàn)榉问浅錆M空氣的器官，會(huì)在氣體與其他組織的交界面上產(chǎn)生大量反射——即偽影，不利于超聲穿透到組織深部，因而也就不利于組織超聲影像的形成。直到1992年，法國(guó)醫(yī)生DanielA.Lichtenstein教授（“世界LUS之父”）把空氣“化敵為友”，根據(jù)肺組織在體內(nèi)不同的“氣”/“水”比例，總結(jié)出LUS的10個(gè)超聲影像學(xué)特征：A線、B線、蝙蝠征、肺滑動(dòng)征、肺搏動(dòng)征、平流層征、肺點(diǎn)、四邊形征、正弦波征、肺實(shí)變。LUS的原理及背景知識(shí)LUS探頭的選擇LUS的原理及背景知識(shí)LUS檢查的部位LUS檢查的部位可采取仰臥位或半臥位，其評(píng)估分區(qū)方法有很多，其中6分區(qū)和“藍(lán)色方案”（BLUE方案）應(yīng)用較多。6分區(qū)是指以患者的胸骨旁線、腋前線、腋后線為解剖標(biāo)記點(diǎn)分為6個(gè)區(qū)，兩側(cè)肺一共12個(gè)區(qū)，可在每個(gè)區(qū)域內(nèi)滑動(dòng)超聲探頭進(jìn)行掃查。LUS的原理及背景知識(shí)BLUE方案是急診LUS方案，即床旁超聲，在某些方面不同于全面超聲檢查，通常應(yīng)用于緊急、危及患者生命體征的檢查，加快患者診斷與治療。BLUE方案可在短時(shí)間（3min）內(nèi)判斷是否存在造成患者呼吸困難（如慢性阻塞性肺疾病/哮喘、氣胸、肺栓塞、肺水腫、肺炎及胸腔積液等）的常見原因。其檢查點(diǎn)主要有三個(gè)，分別是上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)，上面手的中間點(diǎn)為上藍(lán)點(diǎn)，下面手的手掌中點(diǎn)為下藍(lán)點(diǎn)，由下藍(lán)點(diǎn)平行于肋骨向下延伸與腋后線交點(diǎn)即為PLAPS點(diǎn)，上藍(lán)點(diǎn)和下藍(lán)點(diǎn)關(guān)注的是胸膜滑動(dòng)和肺泡間質(zhì)綜合征，PLAPS點(diǎn)關(guān)注的是否存在肺泡實(shí)變和胸腔積液。LUS的原理及背景知識(shí)LUS影像A線A線是超聲波在胸膜線和探頭之間來回多次反射形成的偽影，平行于胸膜線，等間距，是LUS中兩種重要的基本征象之一。LUS影像蝙蝠征蝙蝠征代表胸壁的正常解剖結(jié)構(gòu)，超聲縱向掃查可以看到，它由兩條凸面的強(qiáng)回聲線及后方寬大聲影（相鄰的肋骨）和肋間隙深方的高回聲線（胸膜線）構(gòu)成。LUS影像LUS影像B線B線是液體袋中的超聲波束，能夠傳導(dǎo)并返回探頭振蕩衰減—彗尾現(xiàn)象，是LUS中兩種重要的基本征象之一。B線的特點(diǎn)是起源于胸膜線，隨呼吸運(yùn)動(dòng)，一直到屏幕下方，且B線>3條時(shí)為異常，如果兩條B線間距為3mm（B3），提示肺泡水腫，如果兩條B線間距為7mm（B7），提示肺間質(zhì)水腫。LUS影像肺滑動(dòng)征肺滑動(dòng)征是指胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)滑動(dòng)征，提示此處胸膜腔密閉，且肺組織正常通氣。LUS影像海岸征和條碼征海岸征是指在M型超聲下的肺滑動(dòng)征，能更好地觀察肺滑動(dòng)征。海岸征與肺滑動(dòng)征的存在基本可以排除氣胸。條碼征是當(dāng)肺滑動(dòng)征消失后，M型超聲在正常情況下胸膜線深方顯示的顆粒狀回聲消失，代之以密集分布的平行線，酷似條碼。LUS影像AM模式超聲圖像描繪海岸標(biāo)志；P胸膜線；B平流程/條形碼征，在胸膜線下方看不到任何運(yùn)動(dòng)。LUS影像肺點(diǎn)征肺點(diǎn)征常見于氣胸，在氣胸中正常滑動(dòng)肺與無滑動(dòng)肺相遇的點(diǎn)為肺點(diǎn)。肺點(diǎn)征檢測(cè)氣胸的總體敏感性為66%，特異性為100%。LUS影像肺搏動(dòng)征肺搏動(dòng)征是指胸膜層的細(xì)微運(yùn)動(dòng)，與心臟搏動(dòng)同步，通過肺傳遞到胸膜，導(dǎo)致胸膜有少量的周期性運(yùn)動(dòng)。如果胸膜腔內(nèi)有空氣，心臟搏動(dòng)也不會(huì)傳導(dǎo)到胸膜，因此氣胸沒有肺搏動(dòng)征。LUS影像在M模式下更容易檢測(cè)，在M模式下會(huì)產(chǎn)生t線，即垂直線從胸膜線延伸到圖像底部M型超聲圖像，顯示海岸標(biāo)志，箭頭表示t線的位置。LUS影像幕簾征幕簾征是位于肋隔隱窩的外側(cè)肺最下段的超聲特征。正常肺的幕簾征會(huì)表現(xiàn)出兩個(gè)特征：（1）由于肺的擴(kuò)張和收縮而引起的肺幕的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（肺幕上下移動(dòng)，覆蓋上腹部和膈肌的不同比例）。（2）橫膈膜的側(cè)面和上腹部總是被肺幕覆蓋/遮蔽，與呼吸周期的階段無關(guān)。如果沒有這兩種特征，就是異常的胸膜征，常見于胸腔積液。LUS影像四邊形征和正弦征四邊形征和正弦征常見于胸腔積液，四邊形征是胸腔積液時(shí)將胸膜線和肺表面分離，與上下肋骨的聲影一起構(gòu)成四邊形的形狀，正弦征指在M超下可以看到壁層胸膜和臟層胸膜隨著呼吸運(yùn)動(dòng)的周期性變化。LUS影像A胸腔積液區(qū)域有四條規(guī)則的邊界：胸膜線p、肋骨陰影（星形），以及幾乎規(guī)則的深邊界，即肺線。LUS影像BM型胸膜積液圖像顯示正弦征。LUS影像碎片征肺組織內(nèi)液體增加、肺泡萎陷、氣體消失，形成實(shí)變組織，形似肝臟超聲影像，稱為肝樣變，其深部邊界與周圍含氣肺組織邊界形成碎片樣不規(guī)則形狀，稱為碎片征，常見于局灶性肺炎。LUS影像超聲圖像描繪的組織征象與實(shí)變肺顯示直接下方的胸膜，還可以看到多條b線（箭頭）。LUS的臨床應(yīng)用1.快速定位氣管導(dǎo)管呼氣末二氧化碳是判斷氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)，但無法判斷其位置和深度，而全身麻醉手術(shù)時(shí)，氣管導(dǎo)管的位置和深度至關(guān)重要。LUS的出現(xiàn)很好地解決了這一難題，LUS可以對(duì)其位置和深度同時(shí)做出判斷，將超聲探頭放置于胸部腋中線掃描可間接判斷氣管導(dǎo)管的位置，有呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)可觀測(cè)到“肺滑動(dòng)征”，說明氣管插管在氣管內(nèi)。而在無呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，僅表現(xiàn)為“肺搏動(dòng)征”，說明氣管插管位置較深，需要進(jìn)一步調(diào)整。LUS的臨床應(yīng)用2.肺水腫LUS在診斷肺水腫方面有極其重要的價(jià)值，通過對(duì)比各檢查區(qū)的B線征象，可以判斷出是心源性肺水腫還是非心源性肺水腫。若是心源性肺水腫，則LUS在各個(gè)區(qū)域的B線征象均為一致，反之則考慮是非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）。LUS的臨床應(yīng)用3.氣胸LUS在診斷氣胸上獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，臟層和壁層胸膜之間存在的氣體可以使LUS觀察到局部結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出特異性的征象，如LUS觀察到靜止不動(dòng)的胸膜線和A線時(shí)，應(yīng)高度懷疑氣胸。若加用M超還可以發(fā)現(xiàn)“海岸征”和“平流征”。診斷氣胸最為關(guān)鍵的是尋找“肺點(diǎn)”征象，即在肺側(cè)部和下部動(dòng)態(tài)地移動(dòng)超聲探頭，當(dāng)出現(xiàn)氣胸征象向正常肺組織征象過渡的區(qū)域時(shí)，該區(qū)域即稱為肺點(diǎn)，診斷陽(yáng)性率高達(dá)100%。肺點(diǎn)的存在為鑒別診斷胸膜粘連和肺大皰提供了重要的客觀依據(jù)。LUS的臨床應(yīng)用4.肺不張的評(píng)估一項(xiàng)關(guān)于圍手術(shù)期肺不張LUS評(píng)估可行性的研究，納入了30例腹腔鏡手術(shù)患者，給予常規(guī)機(jī)械通氣，再選取LUS全身麻醉誘導(dǎo)前、全身麻醉后、氣腹后、到恢復(fù)室，出恢復(fù)室等5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，通過十二分區(qū)方案，進(jìn)行LUS評(píng)分，評(píng)估每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的肺通氣。研究表明，全身麻醉插管與LUS分?jǐn)?shù)的增加有關(guān)，該分?jǐn)?shù)在患者出恢復(fù)室之前在所有時(shí)間點(diǎn)呈逐漸增加趨勢(shì)。肺超聲波在圍術(shù)期是可行的，有助于呼吸并發(fā)癥的診斷。LUS的臨床應(yīng)用5.肺復(fù)張一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡婦科手術(shù)中的超聲引導(dǎo)肺復(fù)張與常規(guī)手法肺復(fù)張的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入40例全麻狀態(tài)下接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者，并隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肺復(fù)張動(dòng)作（手動(dòng)充氣，直到LUS檢查未見明顯塌陷區(qū)域）；對(duì)照組患者以常規(guī)方法進(jìn)行肺復(fù)張[單次手動(dòng)充氣，壓力為30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）]。在麻醉誘導(dǎo)后5min和手術(shù)結(jié)束后，比較LUS評(píng)分、肺不張發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率等。LUS的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示：手術(shù)結(jié)束時(shí)，干預(yù)組的LUS評(píng)分為7，肺不張的發(fā)生率為35%，均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。在麻醉恢復(fù)室時(shí)，干預(yù)組的LUS評(píng)分為8，明顯低于對(duì)照組（P<0.05），但兩組肺不張的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。該研究表明，使用超聲引導(dǎo)下肺復(fù)張動(dòng)作可以改善圍術(shù)期患者肺通氣，這些影響可能會(huì)在麻醉恢復(fù)室持續(xù)存在。LUS的臨床應(yīng)用6.指導(dǎo)術(shù)后拔管Sommer等應(yīng)用LUS預(yù)測(cè)術(shù)后拔管并發(fā)癥發(fā)生的概率，研究納入了100例患者，在患者自主呼吸恢復(fù)1h后考慮拔管，拔管前用LUS檢測(cè)所有的肺區(qū)域并予以評(píng)分。結(jié)果顯示，檢測(cè)部位肺通氣不佳者（LUS評(píng)分>17）與其拔管后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率呈明顯正相關(guān)（r=0.86）。LUS的臨床應(yīng)用另一項(xiàng)隨機(jī)研究，共納入擬行非胸腹部手術(shù)全麻插管的患者75例，拔管前四個(gè)成串刺激比值（TOFr）<0.9為肌松殘余組，拔管前TOFr≥0.9為無殘余組，通過測(cè)量膈肌運(yùn)動(dòng)幅度和膈肌厚度的變化率評(píng)估LUS監(jiān)測(cè)肌松殘余的作用。結(jié)果表明，肌松殘余組患者拔管