文書模板-焦慮癥病歷范文

會計實操文庫文書模板-焦慮癥病歷范文一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[籍貫]入院時間：[具體日期和時間]記錄時間：[具體日期和時間]病史陳述者：[患者本人/家屬姓名，與患者關(guān)系]二、主訴[具體描述患者的主要不適癥狀及持續(xù)時間，例如：焦慮不安、心慌手抖3個月。]三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)焦慮不安，表現(xiàn)為過度擔(dān)心未來可能發(fā)生的事情，難以集中注意力，時常感到緊張、恐懼。同時伴有心慌、手抖，睡眠質(zhì)量下降，入睡困難，易醒，多夢。日?；顒优d趣減退，食欲欠佳。上述癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。曾自行嘗試通過運動、聽音樂等方式緩解，但效果不佳。四、既往史既往身體健康，否認(rèn)重大疾病史、手術(shù)史、外傷史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。五、個人史生于[出生地]，久居本地。無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作壓力較大，經(jīng)常加班。性格較為內(nèi)向，敏感。六、家族史父母健在，否認(rèn)家族中有精神疾病史。七、體格檢查1.體溫：[具體溫度]℃，脈搏：[具體次數(shù)]次/分，呼吸：[具體次數(shù)]次/分，血壓：[具體數(shù)值]mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神緊張，營養(yǎng)良好，體型適中。3.皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點。4.頭顱五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部：胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)/外側(cè)[具體距離]]處，無震顫及抬舉樣搏動，心界不大，心率[具體次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。8.四肢：四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.[檢查項目名稱，如心理測評量表]：顯示患者焦慮程度較高。2.[其他相關(guān)檢查項目，如血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能等]：均未見明顯異常。九、初步診斷焦慮癥十、鑒別診斷1.軀體疾病所致焦慮：如甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病等，通過相關(guān)檢查已排除。2.其他精神障礙：如抑郁癥、強(qiáng)迫癥等，根據(jù)患者的癥狀特點及心理測評結(jié)果可鑒別。十一、治療計劃1.心理治療：如認(rèn)知行為療法，幫助患者認(rèn)識和改變不良的思維模式和行為習(xí)慣。2.藥物治療：根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的抗焦慮藥物，如[具體藥物名稱]。3.生活方式調(diào)整：建議患者適當(dāng)運動、保持良好