腓骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的診療

骨巨細(xì)胞瘤概述（introduction）骨巨細(xì)胞瘤一種具有局部侵襲性及復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性骨腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤在我國(guó)很常見(jiàn)，占所有骨腫瘤的14.13%，位居第三。病理改變可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)基本為良性，具低度侵襲性，刮除術(shù)后可復(fù)發(fā)。多次復(fù)發(fā)后可變?yōu)閻盒?。Ⅲ?jí)呈惡性腫瘤的表現(xiàn)，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移至肺。II級(jí)介于兩者之間。概述（introduction）一、骨巨細(xì)胞瘤的起源細(xì)胞來(lái)源不清，近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤起源于骨髓未分化的結(jié)締組織。二、骨巨細(xì)胞瘤具有特殊的屬性。（一）腫瘤分良性、生長(zhǎng)活躍和惡性。（二）局部手術(shù)刮除后易復(fù)發(fā)。（三）腫瘤病理分級(jí)與生物學(xué)行為不一致。好發(fā)部位臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）一、發(fā)病情況男女相似或女稍多于男好發(fā)于20-40歲（約占75%）病灶一般單發(fā)，極少多發(fā)二、臨床特征病史：部分病人可有外傷史。癥狀和體征：1、疼痛及壓痛：逐漸加重。2、腫塊：逐漸增大，壓之硬或有羊皮紙感。3、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。4、惡性者常生長(zhǎng)迅速，皮膚潮紅，靜脈怒張。5、脊柱病變可有脊神經(jīng)或脊髓受壓表現(xiàn)，嚴(yán)重者截癱。影像學(xué)表現(xiàn)（Imageologicmenifastations）骨組織出現(xiàn)局灶性溶骨性破壞。主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端有膨脹，骨皮質(zhì)破壞，侵入軟組織。溶骨型多房型Campancci等學(xué)者根據(jù)骨巨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)將它分為三個(gè)等級(jí)，I級(jí)：病灶屬靜止型，腫瘤周圍無(wú)骨膜及軟組織改變；II級(jí)：病灶屬活躍型，盡管腫瘤周圍的骨皮質(zhì)變薄，但仍保持完整的骨膜；III級(jí)：病灶屬侵襲型，腫瘤周圍的皮質(zhì)骨消失，并有軟組織腫塊形成。鑒別診斷（1）骨囊腫1、癥狀輕，好發(fā)于青少年，骨干及干骺端，常為中心部位。2、骨破壞區(qū)長(zhǎng)軸與骨干一致，輕度膨脹，一般膨脹寬度<干骺端，逐漸移向骨干。平片周圍常見(jiàn)骨硬化環(huán)，囊內(nèi)很少見(jiàn)典型皂泡改變。3、平片和CT顯示病灶密度較骨巨更低，CT值接近水。增強(qiáng)掃描囊腫無(wú)強(qiáng)化。4、MRI一般T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。（2）軟骨瘤1、好發(fā)于短管狀骨。2、平片：發(fā)生于長(zhǎng)骨頗似骨巨細(xì)胞瘤，但常有硬化環(huán)和瘤內(nèi)軟骨鈣化。3、CT：腫瘤呈略低于肌肉的軟組織密度，可見(jiàn)環(huán)點(diǎn)狀鈣化。增強(qiáng)掃描瘤組織輕度強(qiáng)化。4、MRI示瘤組織T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。鈣化部分T1、T2均呈低信號(hào)。

（3）溶骨型成骨肉瘤1、年齡較小，青年多；好發(fā)于干骺端。2、平片示瘤內(nèi)無(wú)骨性間隔，骨皮質(zhì)常破壞、一般不膨脹，常有骨膜增生。3、CT顯示骨皮質(zhì)破壞優(yōu)于平片，呈不規(guī)則狀。軟組織腫塊內(nèi)有時(shí)見(jiàn)瘤骨?？娠@示骨膜增生。4、MRI示T1WI呈偏低或中等信號(hào)，T2WI呈中等或偏高信號(hào)，脂肪抑制序列呈高信號(hào)。治療方案

局部刮除術(shù)是常用方法，但易復(fù)發(fā)。30%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，50%在5年內(nèi)復(fù)發(fā)。所以5年以后復(fù)發(fā)癥考慮有惡性變可能。刮除術(shù)加物理（如液氮）或化學(xué)處理，再用松質(zhì)骨或骨水泥填充瘤腔，療效較好。若復(fù)發(fā)，應(yīng)作廣泛切除和大塊骨或假體植入。惡性應(yīng)截肢。

化療無(wú)效，放療易發(fā)生照射后肉瘤變。骨巨細(xì)胞瘤病例討論性別：男年齡：24歲主訴：發(fā)現(xiàn)左踝部腫物1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左踝部腫物，大小約1*1cm，質(zhì)軟，邊界清，活動(dòng)性可，無(wú)明顯壓痛，局部皮膚未見(jiàn)紅腫、破潰及竇道形成，無(wú)疼痛，無(wú)左下肢麻木、乏力，無(wú)行走受限，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)咳嗽、咯血，無(wú)盜汗，消瘦?；颊弋?dāng)時(shí)未予重視。近1月來(lái)腫物逐漸增大，直徑約2cm，偶伴疼痛，活動(dòng)后及陰雨天加重，休息后可緩解，無(wú)放射痛。于外院行MR示：左腓骨遠(yuǎn)端囊性破壞性病變性質(zhì)待查，考慮骨軟骨母細(xì)胞瘤，骨巨細(xì)胞瘤或瘤樣骨囊腫待排?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治就診我院，門(mén)診擬“左踝部腫物查因”收入我科?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神、睡眠、胃納可。二便正常。近期體重?zé)o明顯變化。查體：患者步行入院。脊柱生理彎曲存在，無(wú)側(cè)、后突畸形。各棘突無(wú)壓痛、叩擊痛。左踝關(guān)節(jié)稍腫脹，可見(jiàn)一大小約3*2cm的腫物，未見(jiàn)靜脈曲張，無(wú)皮膚破潰及竇道形成，質(zhì)軟，邊界清，活動(dòng)性可，無(wú)明顯壓痛，無(wú)皮溫增高，腘窩未觸及腫大的淋巴結(jié)。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，雙下肢等長(zhǎng)。雙下肢感覺(jué)、肌力、肌張力未見(jiàn)異常。膝反射、踝反射可引出，巴氏征（-）。雙側(cè)足內(nèi)、外翻試驗(yàn)（-）。診斷：左腓骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)方案：左踝腫物刮除+髂骨植骨術(shù)小結(jié)骨巨細(xì)胞瘤診斷