急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能衰竭

急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能衰竭講授主要內(nèi)容概念病因臨表病生機(jī)制診斷治療影像概念急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)就是指由各種肺內(nèi)與肺外致病因素所導(dǎo)致得急性彌漫性肺損傷與進(jìn)而發(fā)展得急性呼吸衰竭。包含早期得急性肺損傷(ALI)與后期得急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)兩個(gè)階段。ALI概念得提出主要有三個(gè)意義:①強(qiáng)調(diào)了ARDS得發(fā)病就是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。致病因子通過直接損傷,或通過機(jī)體炎癥反應(yīng)過程間接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮與肺泡上皮,形成ALI,逐漸發(fā)展為典型得ARDS、②在ALI階段進(jìn)行早期治療,提高臨床療效。③按不同發(fā)展階段對(duì)患者進(jìn)行分類(嚴(yán)重性分級(jí)),有利于判斷臨床療效。病因分為肺內(nèi)因素(直接因素)與肺外因素(間接因素)。肺內(nèi)因素就是指對(duì)肺得直接損傷,包括:①化學(xué)性因素,如吸入毒氣、煙塵等;②物理性因素,如肺挫傷、大手術(shù)等;③生物性因素,如重癥肺炎。肺外因素包括嚴(yán)重休克、感染、中毒等。在導(dǎo)致直接肺損傷得原因中,國外報(bào)道胃內(nèi)容物吸人占首位,而國內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。

發(fā)病機(jī)制

急性肺損傷得發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。除有些致病因素對(duì)肺泡膜得直接損傷外,更重要得就是多種炎癥細(xì)胞及其釋放得炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子間接介導(dǎo)得肺炎癥反應(yīng),其中最重要得就是腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白細(xì)胞介素-1(IL-1),導(dǎo)致大量中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、激活,通過“呼吸暴發(fā)”釋放氧自由基、蛋白酶與炎性介質(zhì),最終導(dǎo)致肺泡膜、肺泡上皮損傷,加重肺水腫與肺不張,從而引起肺得氧合功能障礙,導(dǎo)致頑固性低氧血癥。

ARDS就是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)得肺部表現(xiàn)。SIRS指機(jī)體失控得自我持續(xù)放大與自我破壞得炎癥瀑布反應(yīng);機(jī)體與SIRS同時(shí)啟動(dòng)得一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)與抗炎性內(nèi)分泌激素引起得抗炎反應(yīng)稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS),如果SIRS與CARS在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)平衡失調(diào),就會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS),ARDS就是MODS發(fā)生時(shí)最早受累或最常出現(xiàn)得臟器功能障礙表現(xiàn)。全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn):T>38/<36℃;HR>90次/min;R>20次/min/PaCO2<4.0kPa(32mmHg);WBC>12109/L/<4109/L具備以上4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。病理ARDS得病理改變?yōu)閺浡苑闻輷p傷,主要表現(xiàn)為肺廣泛性充血水腫與肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過程可分為三個(gè)階段:滲出期、增生期與纖維化期,三個(gè)階段常重疊存在。肺臟表現(xiàn)為暗紅色或暗紫紅色得肝樣變,重量增加,可見水腫、出血,切面有液體滲出,故有“濕肺”之稱。病理生理

毛細(xì)血管內(nèi)皮上皮細(xì)胞損傷肺泡膜通透性增加間質(zhì)水腫肺泡水腫表面活性物質(zhì)減少小氣道陷閉肺泡萎陷不張V/Q比例失調(diào)肺內(nèi)分流彌散障礙頑固性低氧呼吸窘迫(ARDS)病

因呼吸窘迫發(fā)生機(jī)制1、低氧血癥刺激頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,反射性刺激呼吸中樞,產(chǎn)生過度通氣;2.肺充血、水腫刺激血管旁J感受器,反射性使呼吸加深、加快,導(dǎo)致呼吸窘迫;若呼吸代償嚴(yán)重發(fā)生,導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞,發(fā)生高碳酸血癥。大家學(xué)習(xí)辛苦了,還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病7天內(nèi)發(fā)生,多數(shù)發(fā)生于72小時(shí)內(nèi)。除原發(fā)病得相應(yīng)癥狀與體征外,最早出現(xiàn)得癥狀就是呼吸加快,并呈進(jìn)行性加重得呼吸困難、發(fā)紺,常伴有煩躁、焦慮、出汗等。呼吸困難得特點(diǎn)就是呼吸深快、費(fèi)力,即呼吸窘迫,不能用通常得氧療改善,亦不能用其她原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無異常,僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音,后期多可聞及水泡音,可有管狀呼吸音。影像及實(shí)驗(yàn)室檢查X線胸片早期表現(xiàn)為邊緣模糊得肺紋理增多,繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀得磨玻璃或?qū)嵶兘?rùn)影。晚期出現(xiàn)纖維化改變。CT表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)=PaO2/FiO2≤300mmHg,就是診斷ARDS得必要條件。(監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰰r(shí)機(jī)械通氣參數(shù)PEEP/CPAP不低于5cmH2O)心臟超聲與Swan-Ganz導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),反映左心房壓,>18mmHg時(shí)支持左心衰竭診斷,如果呼吸衰竭得臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時(shí),應(yīng)考慮ARDS。診斷依據(jù)ARDS柏林定義,滿足以下4項(xiàng)可診斷ARDS1、明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)得急性或進(jìn)展性呼吸困難。2、胸片/CT提示雙肺浸潤(rùn)影。3、呼吸衰竭不能完全用心衰與液體負(fù)荷過重解釋。4.低氧血癥根據(jù)氧合指數(shù)確立ARDS診斷(監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰰r(shí)機(jī)械通氣參數(shù)PEEP/CPAP不低于5cmH2O)輕度:200mmHg<氧合指數(shù)≤300mmHg中度:100mmHg<氧合指數(shù)≤200mmHg重度:氧合指數(shù)≤100mmHg鑒別診斷上述ARDS得診斷標(biāo)準(zhǔn)并非特異性得,建立診斷時(shí)必須排除自發(fā)性氣胸、急性肺栓塞等。通常能通過詳細(xì)詢問病史、體檢與X線胸片等作出鑒別。鑒別困難時(shí),可通過測(cè)定PAWP、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心室功能等作出判斷并指導(dǎo)此后得治療。治療治療原則

加強(qiáng)呼吸支持;

病因及誘因治療;

一般支持治療;

其她重要臟器功能得監(jiān)測(cè)與支持;主要治療措施包括:積極治療原發(fā)病,氧療,機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。(一)原發(fā)病得治療

就是治療ARDS首要原則與基礎(chǔ),感染ARDS得常見原因,也就是ARDS得首位高危因素;而ARDS又易并發(fā)感染,所以對(duì)于所有患者都應(yīng)懷疑感染得可能,除非有明確得導(dǎo)致ARDS得原因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素。(二)糾正缺氧 采取有效措施,盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧,使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。輕癥者可使用面罩給氧,但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。(三)機(jī)械通氣ARDS應(yīng)盡早機(jī)械通氣,ALI階段可試用無創(chuàng)正壓通氣,無效或病情加重時(shí)盡快行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣能提供充分得通氣與氧合,以支持器官功能。ARDS機(jī)械通氣得關(guān)鍵在于:復(fù)張萎陷得肺泡并使其維持開放狀態(tài),以增加肺容積與改善氧合,同時(shí)避免肺泡過度擴(kuò)張與反復(fù)開閉所造成得損傷。目前推薦采用保護(hù)性通氣策略,包括合適得PEEP與小潮氣量。PEEP得調(diào)節(jié)適當(dāng)水平PEEP可使萎陷得小氣道與肺泡再開放,防止肺泡反復(fù)開閉,達(dá)到改善彌散、V/Q比例及氧合。應(yīng)用PEEP得注意點(diǎn):1、血容量不足者,補(bǔ)充足夠得血容量(不能過量)2.PEEP從低水平(5cmH2O)開始,逐漸增加至最適(維持PaO2>60mmHg而FiO2<0、6),一般PEEP水平為8-18cmH2O。小潮氣量6-8ml/kg,控制吸氣平臺(tái)在30-35cmHg,防止肺泡過度擴(kuò)張。允許高碳酸血癥合并代謝性酸中毒時(shí)適當(dāng)補(bǔ)堿。(四)液體管理應(yīng)合理限制液體入量,以可允許得較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán),保持肺臟于相對(duì)“干”得狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定與保證組織器官灌注前提下,液體出入量宜輕度負(fù)平衡,可使用利尿藥促進(jìn)水腫得消退。在ARDS早期,除非有低蛋白血癥,不宜輸注膠體液。創(chuàng)傷出血多者,最好輸新鮮血。(五)營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)

補(bǔ)充足夠得營(yíng)養(yǎng);

提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng),

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其她重要臟器得功能;(六)其她治療

糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油與一氧化氮等在ARDS中得治療價(jià)值尚不確定?！绢A(yù)后】ARDS總體病死率與其原發(fā)病與嚴(yán)重程度有關(guān)。由感染中毒癥、合并骨髓移植或條件致病菌引起得肺炎預(yù)后極差存活者大部分能完全恢復(fù),部分遺留肺纖維化,但多不影響生活質(zhì)量。多器官功能障礙綜合征(MODS)指急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上得器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。MODS得發(fā)生機(jī)制

全身炎癥反應(yīng)失控腸道細(xì)菌移位血流量減少與再灌注損傷細(xì)胞代謝障礙感染創(chuàng)傷休克系統(tǒng)器官衰竭得發(fā)生率與次序肝腎病

因吞噬細(xì)胞激活TNFα、C5aIL-1.IL-6內(nèi)皮細(xì)胞、ICAM-1表達(dá)促進(jìn)WBC粘附聚集、激活血管內(nèi)皮受損微血栓形成,通透性↑釋放炎癥介質(zhì)