DB32／T+4839-2024+職業(yè)性噪聲聾診斷操作規(guī)范

ICS13.140CCSC60江蘇省地方標準DB32/T4839—2024職業(yè)性噪聲聾診斷操作規(guī)范Operatingspecificationfordiagnosisofoccupationalnoise?induceddeafness2024-09-12發(fā)布 2024-10-12實施江蘇省市場監(jiān)督管理局 發(fā) 布中國標準出版社 出 版DB32/T4839—2024目 次前言 Ⅲ范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1基本要求 2診斷資料收集 2歸因診斷分析 3職業(yè)病診斷證明書送達及告知 5職業(yè)病信息報告 5檔案管理 5附錄A資料）職業(yè)性噪聲聾診斷設施設備 6附錄B規(guī)范）住院收集醫(yī)學資料要求 7附錄C資料）聽力學檢查方法 9附錄D資料）聽力學檢查注意事項告知書樣式 16參考文獻 17ⅠDB32/T4839—2024前 言本文件按照GB/T1.1—202標準化工作導則 第1部分標準化文件的結構和起草規(guī)的規(guī)起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：南京市職業(yè)病防治院、江蘇省疾病預防控制中心、無錫市疾病預防控制中心。ⅢDB32/T4839—2024職業(yè)性噪聲聾診斷操作規(guī)范范圍本文件規(guī)定了職業(yè)性噪聲聾診斷基本要求、資料收集、歸因診斷分析步驟、職業(yè)病診斷證明書、信息報告和檔案管理。本文件適用于職業(yè)性噪聲聾診斷。職業(yè)性噪聲聾診斷鑒定可參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文包括所有的修改單適用于本文件。GB/T4854.1 聲學 校準測聽設備的基準零級 第1部分壓耳式耳機純音基準等效閾聲壓級GB/T4854.6 聲學 校準測聽設備的基準零級 第6部分短時程測試信號的基準聽閾GB/T7341.1 電聲學 測聽設備 第1部分純音聽力計GB/T7341.5 電聲學 測聽設備 第5部分耳聲阻抗/導納的測量儀器GB/T16296.1 聲學 測聽方法 第1部分純音氣導和骨導測聽法GBZ49 職業(yè)性噪聲聾的診斷GBZ/T238 職業(yè)性爆震聾的診斷JJF1191 測聽室聲學特性校準規(guī)范術語和定義GBZ/T238界定的以及下列術語和定義適用于本文件。3.1純音聽閾測試 puretoneaudiometryPTA給予不同頻率的純音，測試受檢耳恰能聽到最輕聲音的方法，是判斷聽敏度的標準行為測聽法。注：包括純音骨導測試和純音氣導測試。3.2聽性腦干反應 auditorybrainstemresponseABR利用聲刺激誘發(fā)潛伏期在10ms以內的腦干電反應，是檢測聽覺傳導通路中的神經電位活動，反映耳蝸至腦干相關結構功能狀況的客觀檢查。3.340Hz聽覺相關電位 auditoryeventrelatedpotentials40HzAERP以具有頻率特異性的短純音以40次/s刺激速率所誘發(fā)的由4個間隔25ms的準正弦波成分構成的一組電位。注：又稱為40Hz穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位。1DB32/T4839—20243.4聲導抗測試 acousticimmittancemeasurement通過測試中耳的聲阻抗或聲導納了解中耳的功能狀態(tài)稱之為聲導抗測試。注：包括靜態(tài)聲阻抗-導納、鼓室聲導抗測試、鐙骨肌聲反射測試。3.5耳聲發(fā)射 otoacousticemissionOAEs一種產生于耳蝸，經聽骨鏈和鼓膜傳導釋放到外耳道的音頻能量瞬態(tài)彈性波。注：可分為畸變產物耳聲發(fā)射（distortionproductotoacousticemission，DPOAEs）、瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射（transientlyevokedotoacousticemission，TEOAEs）等?；疽舐殬I(yè)性噪聲聾診斷應遵循科學診斷機構應配備必要的設施設備見附錄。診斷的工作程序應符合《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》的規(guī)定。診斷資料收集用人單位提交資料必備資料主要包括：勞動者職業(yè)史和噪聲職業(yè)接觸史歷年勞動者工作場所噪聲強度檢測結果；勞動者歷年職業(yè)健康檢查資料；個人聽力防護情況。其他資料包括但不限于：用人單位職業(yè)性噪聲聾發(fā)病情況、職業(yè)健康檢查總結報告、同工種工人純音聽閾檢查結果、建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告、用人單位職業(yè)病危害現狀評價報告等資料。勞動者提交資料一般資料“職業(yè)病診斷就診登記表、勞動者身份證復印件和勞動關系證明。醫(yī)學資料一般要求勞動者可通過門、急診或者住院收集醫(yī)學資料，住院收集醫(yī)學資料應按附錄B的要求執(zhí)行；若有既往因聽力下降就診檢查醫(yī)學資料，勞動者也應向診斷機構提交。資料內容主要包括以下內容。2DB32/T4839—2024既往史：影響聽力的外傷史、爆震史。耳毒性藥物使用史。感染性疾?。┎∈?。中毒性腦病累及聽神經傳導通路的病史，如一氧化碳等中毒史。突發(fā)性耳聾、各種中耳疾患家族史：家族性耳聾史。耳科檢查：耳廓正常 畸形 耳前瘺管 其他左 。外耳道腫物耵聹分泌物無 左 右 性。乳突區(qū)壓痛無 左聽力粗試障礙無 左。輔助檢查：檢查前首先對受試者身份信息進行核驗，確認受試者身份。檢查方法見附錄C注意事項見附錄D。純音聽閾測試至少3次：脫離噪聲環(huán)境至少一周后進行純音聽閾測試，測試頻率為0.5kHz1kHz2kHz3kHz4kHz6kHz，每兩次檢查間隔至少3d。ABR。40HzAERP。聲導抗測試鼓室導納圖、鐙骨肌聲反射閾值。OAEDPOAEs和/或TEOAE。歸因診斷分析分析噪聲接觸時間和強度診斷要素具備勞動者需要連續(xù)3年以上職業(yè)性噪聲接觸史；工作崗位噪聲強度需8h等效聲級（A計權）≥85dB（見GBZ2.2）。特殊情況如果無勞動者崗位噪聲檢測資料或勞動者對崗位噪聲檢測資料有疑議，其醫(yī)學資料符合噪聲性聽力損失時，應進行職業(yè)衛(wèi)生學調查或參考衛(wèi)生健康主管部門組織的現場調查報告。分析三次純音聽閾測試結果診斷要素三次純音聽閾測試聽力曲線各頻率聽閾偏差≤10dB；雙耳呈高頻下降型感音神經性聽力損失；左右耳聽力損失基本對稱。3DB32/T4839—2024特殊情況如果3次純音聽閾測試各頻率重復性欠佳，應結合職業(yè)健康檢查結果綜合分析；若歷年職業(yè)健康檢查做3次純音聽閾測試。參考職業(yè)健康檢查資料聽力損傷過程聽力損傷開始時間；聽力損傷的類型；聽力損傷演變過程。特殊情況如果勞動者連續(xù)噪聲作業(yè)超過3年，既往職業(yè)健康檢查純音聽閾測試各頻率聽閾值排除替代檢查、職業(yè)健康檢查質控問題，近一年內發(fā)生高頻下降型聽力損失達輕度噪聲聾水平，不能診斷職業(yè)性噪聲聾。若近一年內勞動者工作崗位噪聲強度顯著提高如果勞動者無歷年職業(yè)健康檢查資料，按就診登記職業(yè)性噪聲聾診斷后收集的醫(yī)學資料綜合分析。主客觀檢查交叉驗證驗證方法綜合分析純音聽閾測試結果與客觀聽力學檢查結果，進行交叉驗證，排除偽聾和夸大性聽力損失。職業(yè)性噪聲聾聽力學檢查項目及判定標準應按表1的規(guī)定。表1 職業(yè)性噪聲聾聽力學檢查項目及判定標準檢查項目判定標準純音聽閾測試高頻下降型感音神經性聽力損失，雙耳高頻平均聽閾≥40dB，較好耳聽閾加權值≥26dBABRⅤ波反應閾值在2kHz~4kHz純音閾值上15dBnHL~20dBnHL（參考各實驗室修正值）40HzAERP0.5kHz1kHz2kHz反應閾值在相應頻率純音閾值上10dBnHL~15參考各實驗室修正值）聲導抗測試鼓室導納圖正常呈A型，合并其他耳疾時也可以是其他類型聲反射一般引不出，若引出且聲反射閾與純音聽閾間的差值<60dB時，表示有重振現象OAEsDPOAEs聽閾超過40dBHL則不能引出波形TEOAEs語頻超過40dBHL60歲以上人群引出率降低特殊情況如果純音聽閾與ABR測試Ⅴ波預估閾值和/或40HzAERP反應閾值-修正值相差大于15dB如果純音聽閾測試全頻最大聲強無反應ABR40HzAERP有反應，聲導抗聲反射和/或DPOAEs能引出，一般認為存在偽聾的可能。4DB32/T4839—2024鑒別診斷各種中耳疾患及聽神經瘤、聽神經病等相鑒別。出具診斷結論診斷條件噪聲作業(yè)者患其他影響聽力的疾患，宜先行治療，待合并癥穩(wěn)定或者治愈后再進行職業(yè)病診斷（見GBZ49）。特殊情況純音聽力圖表現為非感音性神經性聽力損失，左右耳骨導聽力曲線為高頻下降型，且基本對稱。排除其他致高頻聽力損失疾病，取骨導聽閾值按GBZ49進行診斷。純音聽力圖單耳為高頻下降型感音神經性或高頻下降型混合性聽力損失能診斷為職業(yè)性噪聲聾。純音聽力圖單耳為高頻下降型感音神經性聽力損失，且為較好耳，排除其他致高頻聽力損失疾GBZ49進行診斷。純音聽力圖僅雙耳骨導聽力曲線為高頻下降型，但雙耳骨導聽力曲線明顯不對稱。審慎診斷為職業(yè)性噪聲聾。職業(yè)病診斷證明書送達及告知職業(yè)病診斷證明書應于出具之日起15日內由職業(yè)病診斷機構送達勞動者、用人單位及用人單位所在地縣級衛(wèi)生健康主管部門。勞動者診斷為職業(yè)性噪聲聾，應告知其依法享有的職業(yè)健康權益見GB/T。當事人對職業(yè)病診斷機構作出的職業(yè)病診斷有異議的，依據《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》申請鑒定。職業(yè)病信息報告診斷機構在作出職業(yè)性噪聲聾診斷之日起15日內通過職業(yè)病及健康危害因素監(jiān)測信息系統(tǒng)進行職業(yè)病診斷信息報告。檔案管理職業(yè)病診斷機構應建立職業(yè)性噪聲聾診斷檔案并永久保存。職業(yè)性噪聲聾診斷檔案包括但不限于5DB32/T4839—2024附 錄 A資料性）職業(yè)性噪聲聾診斷設施設備表A.1給出了職業(yè)性噪聲聾診斷設施設備。表A.1 職業(yè)性噪聲聾診斷設施設備設施設備類別設施設備名稱聽覺系統(tǒng)功能檢查設施設備耳內鏡攝像系統(tǒng)中耳分析儀聽覺誘發(fā)電位儀耳聲發(fā)射儀純音聽力計隔聲屏蔽室其他配套設備臺式電腦打印機6DB32/T4839—2024附 錄 B規(guī)范性）住院收集醫(yī)學資料要求進入路徑進行職業(yè)性噪聲聾診斷的勞動者第一診斷徑。標準住院日為10d~14d。噪聲作業(yè)待診路徑見表B.1。入院后第1天~4天完成第1次純音聽閾測試和5.2.1中除第二次、第三次純音聽閾測試外其他所有內容；根據需要選擇顳骨薄層CT有眩暈病史者振等。入院后第5天~13天完成第2次和第3次純音聽閾檢查純音氣導、骨導聽閾測試，每兩次檢查間隔時間至少3d。出院標準、出院診斷一般情況良好，沒有需要住院處理的其他疾病。出院診斷“噪聲作業(yè)待診斷。退出路徑住院期間伴有影響職業(yè)性噪聲聾診斷的合并癥，需進行相關診斷和治療，導致住院時間延長；或出現其他并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導致住院時間延長。表B.1 噪聲作業(yè)待診路徑表月日岀院日期：年月日10d~14d時間住院第1天住院第1天~第4天住院第5天~第13天出院當天主要診療工作□詢問職業(yè)史、病史及體格檢査□完成職業(yè)史核査確認和病歷書寫□上級醫(yī)師査房與診療評估□初步確定診療方式和實施日期□上級醫(yī)生查房□完成入院檢查與診療評估，特別是第一次純音聽力檢査、記錄與評價□定診療方案□完成必要的相關科室會診□簽署患者知情同意書等□向患者及家屬交代住院診療注意事項□上級醫(yī)生査房□住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫□完成第二、三次純音聽力檢査、記錄與評價□注意聽力檢查結果準確性和—致性□注意有無并發(fā)癥及合并癥等□上級醫(yī)生査房，進行住院檢査資料評估□出院記錄□向患者交代岀院后的相關注意事項7DB32/T4839—2024表B.1 噪聲作業(yè)待診路徑表（續(xù)）月日岀院日期：年月日10d~14d時間住院第1天住院第1天~第4天住院第5天~第13天出院當天重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內科/職業(yè)病科/耳鼻咽喉科護理常規(guī)□一/二/三級護理□飲食□健康宣教臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、尿沉渣、糞常規(guī)、糞隱血□肝腎功能、血糖□感染性疾病篩査□心電圖長期醫(yī)囑：□內科/職業(yè)病科/耳鼻咽喉科護理常規(guī)□一/二/三級護理□飲食□健康宣教□患者基礎用藥需要時臨時醫(yī)囑：□臨床聽力學檢查□顳骨薄層CT掃描（視情況而定）□前庭功能檢查視情況）□語言能力評估視情況）□心理、智力及學習能力評估（視情況而定）□內耳磁共振（視情況而定）長期醫(yī)囑：□內科/職業(yè)病科/耳鼻咽喉科護理常規(guī)□一/二/三級護理□飲食□健康宣教臨時醫(yī)囑：□□酌情相關檢査□其他必要醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□交代岀院后進行職業(yè)性噪聲聾診斷相關事項?！醣匾某鲈簬帯蹰T診隨診主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□□進行職業(yè)健康宣教、健康宣教□健康宣教、住院管理事項告知□觀察患者一般情況及病情變化□提醒患者各項檢査時間與要求□□必要的心理與生活護理□□指導患者辦理出院手續(xù)□出院指導退出路徑記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名8DB32/T4839—2024附 錄 C資料性）聽力學檢查方法檢查方法PTA設備準備測試應在檢測合格的隔聲屏蔽室內進行，純音測聽環(huán)境聲壓級符合JJF1191GB/T16296.1的規(guī)定。診斷型聽力計，技術指標符合GB/T7341.1GB/T4854.1要求校準。聽力計頻率范圍至少0.5kHz~8kHz。測試方法測試方法如下：按照GB/T16296.1進行純音氣導和骨導聽閾級的測試；測試前日常主觀校對；向受試者解釋操作要領。先測試氣導，先測試聽力較好耳；手動給聲時間持續(xù)1s~2s測試從1kHz2kHz頻率依次升高至6kHz測1kHz次閾值不大于5dB續(xù)測試0.5kHz；氣導測試“上升法“升降法，測試至少包括0.5kHz1kHz2kHz3kHz4kHz6kHz六個頻率的聽閾級。當測試耳的氣導閾值大于等于非測試耳的氣導或骨導閾值40dBHL時，非測試耳需加掩蔽。骨導測試測試方法如下：骨振器應使其端部有盡可能大的面積與頭顱接觸；保持其位置固定，接近而不接觸耳廓；“上升法“升降法測試骨導聽閾；根據掩蔽法加掩蔽噪聲測試骨導閾值；g）告知受試者區(qū)分掩蔽噪聲與純音，防止掩蔽不足或過掩蔽。9DB32/T4839—2024ABR設施設備準備噪聲低于30dB（A）隔聲電磁屏蔽室。誘發(fā)電位儀按GB/T4854.6校準。受試者準備受試者準備如下：知情同意，配備具有搶救資質的人員和設備測試前禁止飽腹；電極放置電極放置如下：（+1cm處；-電極間阻抗應低于5kΩ。刺激聲類型短聲、短純音；刺激速率一般推薦20次/s左右的刺激速率。極性：為了消除刺激偽跡，建議采用交替極性刺激。記錄參數參數記錄如下：濾波帶寬：高通：30Hz~50Hz，若有噪聲干擾，可設置為100Hz，不建議高于100Hz1000Hz~3000Hz，建議濾波器斜率不大于12dB/50Hz陷波；記錄時窗：最少給聲刺激起始后15ms；放大器設置與偽跡拒絕100000倍；偽跡拒絕安靜5%~10%<20%；1000次，可根據測試目的適當調整。測試過程反應閾值測試：較好耳開始；初始強度一般80dBnHL10dB~20dB5dB步距降低，或以10dB步距降低至引不出反應波形5dB步距升高強度，直到再次引出反應波形，引出可重復波V的最小刺激聲強度即為反應閾值。10DB32/T4839—2024觀察指標觀察下列指標：各波分化情況：主要觀察反應波ⅠⅢⅤ幅值；V客觀聽閾測試。40HzAERP設備準備同C.1.2.1。受試者準備同C.1.2.2。參數設置和測試過程參數設置和測試過程如下：受試者狀態(tài)清醒；刺激聲為短純音，極性為交替波，刺激時間為100μs25ms10Hz~100Hz，掃描時間為100ms500次；從80dBnHL4個連續(xù)正弦波，以10dB遞減，直至波形不能引出4個連續(xù)正弦波，閾值為引出重復性好的4個可辨認正弦波形的最小給聲強度；分別記錄頻率為0.5kHz1kHz2kHz40HzAERP反應閾值。聲導抗測試聲導抗儀技術指標符合GB/T7341.5要求，并按要求校準。探測信號頻率226Hz，至少可以進行鼓室導抗、鐙骨肌聲反射閾/篩查測試。受試者放松，保持平靜坐位。進行常規(guī)耳科檢查，清除外耳道耵聹。選擇左/右耳，放置合適耳塞，封閉外耳道，防止漏氣；檢查時受試者停止吞咽動作及講話。測試過程成人選擇226Hz探測音，開始鼓室圖測試，以及鐙骨肌反射篩查或閾值測試。更換檢測耳，檢查后保存打印結果。OAEs檢查噪聲低于30隔聲室。選擇合適的耳塞，將探頭密閉于外耳道，正對鼓膜。耳聲發(fā)射儀頻率范圍滿足0.5kHz~8kHz人雙側外耳道。11DB32/T4839—2024測試過程TEOAEs測試進行探頭校準后觀察反應幅度、重復率、信噪比。DPOAEs測試初始純音f1和f2的頻率比例關系以及聲強度關系影響測試結果。f2/f1=1.1~5時，對記錄到較高振幅的DPOAEs

f1的聲強度比

f2的聲強度高出10dB~15dB的條件下，可以記錄到最大幅值的DPOAEs反應。探頭校準通過后開始測試并記錄0.5kHz1kHz1.5kHz2kHz3kHz4kHz、6kHz8kHz等頻率信噪比及幅值。檢查結果判定聽力圖判斷概述聽閾為在規(guī)定的條件下，受試者在重復試驗中做出正確覺察反應能達到50%的最低聲壓級或振動力級。根據純音氣導聽閾、骨導聽閾以及氣骨導差判斷。正常聽閾：各頻率氣導和骨導聽閾值均≤25dBHL≤10dB。傳導性聽力損失各頻率骨導聽閾正常或接近正常氣骨導差ga大于10dB聽閾提高以低頻為主GBZ/T。感音神經性聽力損失神經性聾低頻也提高，其曲線呈平坦型GBZ/T?；旌闲月犃p失兼有傳導性聾與感音神經性聾的聽力曲線特點，特征是氣導和骨導聽閾都提高，但有氣、骨導差存在見GBZ/T。ABR閾值短聲ABR短聲為刺激聲。V波反應閾值確認：閾值強度有明確反應可重復以上10dB或5dB有明確反應；強度以下10dB或5dB無可重復反應。ABRdBnH-矯正值=預估聽力閾值。矯正值因設備及ABR測試參數的不同而不同建議設立本實驗室的參考校。40HzAERP剛能引出重復性好反應波形的刺激聲強，為該頻率的反應閾。閾值強度以上10dB或5dB有明確反應；強度以下10dB或5dB無可重復反應。12DB32/T4839—2024聲導抗結果判斷鼓室導納圖參數指標概述鼓室導納圖參數指標包括圖形形態(tài)聲順值等。鼓室導納圖Liden?Jerger分型AAdAsBC鼓室導納圖見圖C.。等效外耳道容積成年人正常范圍：6mL~2.0mL。一般在±50daPa之間。成人正常值范圍：3mmho~1.65mmho。鐙骨肌聲反射閾通常在純音聽閾上70dB~95dB。OAEs結果判斷TEOAEs信噪比SNR≥6dB，重復率>50%；語頻超過40dBHL的聽力損失，無法引出；60歲以上人群引出率降低。DPOAEs高于本底噪聲6dBSNR≥6dBDP的振幅在正常范圍為引出。DPOAEs具有較強的頻率檢查結果臨床意義ABR主要反映中高頻的聽力。正常ABR反應閾值要高于其主觀的純音聽閾閾值。短聲刺激時ABR波Ⅴ反應閾與2kHz~4kHz的純音行為聽閾最接近，為行為聽閾上15dB~20建議建立本實驗室的參。40HzAERP40Hz聽覺相關電位反應閾值在低頻和中頻（0.5kHz1kHz2接近實際純音聽閾，一般為行為聽閾上10dB~15建議建立本實驗室的參考值。與短聲ABR配合檢查，可以彌補ABR在反映中、13DB32/T4839—2024低頻聽力時的不足，更客觀了解聽力損失的程度和性質。聲導抗鼓室導納圖鼓室導納圖Liden?Jerger分型：A型：見于正常耳；As型：見于分泌性中耳炎早期、鼓室內少量積液、耳硬化癥和聽骨鏈固定。Ad型：鼓膜活動度增高，見于鼓膜松弛、愈合性鼓膜而中耳腔功能正常者，聽骨鏈中斷或者聽骨鏈固定并鼓膜松弛之耳。C型：負壓型，峰壓點位于-100daPa及更大的負壓處，見于咽鼓管功能障礙、鼓室少量積液、鼓膜松弛凹陷、粘連性中耳炎等。B型：平坦型，曲線平坦，無峰，波幅低于0.3mL，見于中耳積液、鼓膜粘連、鼓室巨大腫物、鼓膜穿孔、耵聹栓塞及探頭口接觸外耳道壁時。見圖C.1。鐙骨肌聲反射閾值通常觀察0.5kHz1kHz2kHz4kHz聲刺激時的鐙骨肌反射閾值，正常聲反射閾在純音聽閾上70dBHL~95dBHL；對側聲反射閾一般比同側高2dBH~16dBHL；聲反射閾與純音聽閾間的差值小于60dB時，表示有重振現象，此為耳蝸病變指征。鐙骨肌聲反射的引出可以作為中耳傳音功