兒童血液濾過

兒童血液濾過最低體重2KG的兒童治療模式血液濾過血液濾過（hemofiltration,HF）是在超濾的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種血液凈化技術(shù)。1963年Alwall利用膜濾過器對臨床高度水腫的患者進(jìn)行超濾治療。1967年Henderson介紹了一種可獲得高流量的濾過率的濾器后，HF用于慢性腎衰竭的治療。1979年在前西德Braunlage舉行了首次HF的專題會議。血液濾過原理血液透析主要是依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用清除溶質(zhì)及毒素。而血液濾過則模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收原理，以對流方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥毒素。由于僅有相當(dāng)于腎血流量的1/4-1/6的血液流經(jīng)濾器，因此需要在膜的兩端通過在動脈端用血泵加壓增加血流量，在濾器膜外用負(fù)壓泵造成負(fù)壓以增大跨膜壓。血液濾過的優(yōu)點(diǎn)血液濾過較血液透析更似生理狀態(tài)，因此HF有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。HF與HD比較：HF對尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除不如HD，但對中分子物質(zhì)的清除、糾正和穩(wěn)定心血管功能，控制血壓、清除過多的液體要優(yōu)于HD。血液濾過裝置1.血液濾過機(jī)：與血透機(jī)相比其沒有透析液裝置，而增加了超濾和輸入置換液的裝置。聯(lián)機(jī)血液濾過（HF-online）掛袋式血液濾過也稱非在線血液濾過（HF-Bag）2.血液濾過器3.置換液血管通路緊急用血管通路：股靜脈插管法（Y型雙腔管）頸內(nèi)靜脈插管法新生兒臍靜脈、動脈插管法血管通路長期血管通路：皮下動、靜脈內(nèi)瘺長期中心靜脈留置導(dǎo)管

兒童常用中心靜脈導(dǎo)管體重型號導(dǎo)管類型導(dǎo)管長度新生兒及3-6kg7F單針雙腔靜脈導(dǎo)管（新生兒可選單腔）8cm6-15kg8F單針雙腔靜脈導(dǎo)管8-10cm15-30kg9-10F單針雙腔靜脈導(dǎo)管10-15cm＞30kg11.5-12.5F單針雙腔靜脈導(dǎo)管15-20cmScottM.Sutherland,StevenR.Alexander.Continuousrenalreplacementtherapyinchildren.PediatrNephrol.2012，27（11）：2007-16.13血管通路皮下動、靜脈內(nèi)瘺：相鄰的動、靜脈吻合，經(jīng)過一段時間后靜脈管腔逐漸擴(kuò)張增粗、靜脈血動脈化，此時可穿刺進(jìn)行透析。常用配對的血管：橈動脈-頭靜脈（或前臂靜脈W>30kg

肱動脈、肘正中靜脈W15-30kg

股動脈-大隱靜脈W<10kg移植動靜脈內(nèi)瘺適用于兒童的血濾器

型號表面積預(yù)充量AMICONMinifilter0.07m215ml

RENAFLOIIHF400

0.3m228mlHF7000.7m253mlHF12001.25m283mlGambroPrismaM600.6m286mlPrismaM100.04m250mlFreseninusF40sAV400s0.7m252ml旭化成AEFAEF-070.3m226mlAEF-100.7m252ml1.0m274ml血濾器的選擇W〈20KG0.1-0.4M2W20-30KG0.4-0.8M2W30-40KG0.6-1.0M2W〉40KG1.0-1.2M2管路預(yù)充新生兒及嬰兒絕對血容量少，管路系統(tǒng)及血濾器需用全血預(yù)充，或用肝素化的濃縮紅細(xì)胞+5%白蛋白/生理鹽水預(yù)充，以防止低血壓的發(fā)生。血液濾過置換液

要求無菌無致熱源置換液，置換液的成份應(yīng)與細(xì)胞外液一致盡量做到個體化治療，做到可調(diào)鈉、鉀、鈣。置換液常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34、葡萄糖5.5～11。置換液的制備（1）聯(lián)機(jī)法(on-line)為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過濾后輸入體內(nèi)。（2）目前亦有袋裝的置換液（3）用靜脈輸液制劑制作按前述置換液成份配制，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，價格昂貴。置換液補(bǔ)充途徑

一種在濾器前輸入,稱前置換法，另一種在濾器后輸入，稱后置換法。置換液補(bǔ)充量補(bǔ)充置換液量應(yīng)個體化。約為血流速度的1/3-1/2。五、抗凝劑（一）全身抗凝法普通肝素低分子肝素枸鹽酸鹽血液濾過適應(yīng)證急、慢性腎功能衰竭。頑固性高血壓急性藥物中毒。急性肺水腫伴呼吸困難嚴(yán)重頑固性心源性或腎源性水腫。新生兒遺傳代謝性疾病致高氨血癥。心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者具有血液透析適應(yīng)癥，不能耐受血液透析者。五、抗凝劑（二）局部體外肝素化法（三）無肝素透析中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院血液濾過處方1.血流量：3-5ml/(kg·min)，最少血流量2-3ml/(kg·min)，最大血流量為5-8ml/(kg·min)，血流量從為10-12.5ml/min開始,視管路的情況漸增加值目標(biāo)值。2.置換量：約為血流速度的1/3-1/2。3.超濾量：1-2ml/(kg·h)開始，根據(jù)患兒臨床情況調(diào)整。單次超濾總量不大于體重的5%。4.抗凝劑：首劑：肝素25-50U/kg,維持量：10-25U/kg.h。根據(jù)透析前的ACT值調(diào)整。目標(biāo)值：ACT延長至基礎(chǔ)值的150%。血液濾過治療過程中的監(jiān)測1.生命體征：上心電血壓監(jiān)測，每小時檢測并記錄1次血壓、脈搏、呼吸，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)每30或15min監(jiān)測并記錄一次生命體征。2.病情觀察：觀察患兒有無抽搐、惡心、嘔吐、面色蒼白、發(fā)紺、冒冷汗、寒戰(zhàn)等。一旦發(fā)現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)立即做出相應(yīng)處理。3.血流量、透析液評估：觀察設(shè)置的血流量與實(shí)際血流量是否相符，必要時進(jìn)行動脈壓監(jiān)測，以確保透析充分和保護(hù)血管；每小時觀察、記錄電導(dǎo)度1次，確保透析液處于正常狀態(tài)。4.機(jī)面參數(shù)：觀察治療時間。肝素時間和量、超濾量、機(jī)溫、電導(dǎo)是否正常，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。血液濾過治療過程中的監(jiān)測5.凝血狀況評估：每小時記錄1次靜脈壓、透析壓，靜脈壓。透析壓異常時觀察管路有無折曲、必要時回生理鹽水觀察靜脈壺或血濾器有無堵塞，并觀察血路管及透析器有無發(fā)黑或有血栓等。6.血管通路的觀察：觀察置管部位有無滲血，雙腔靜脈導(dǎo)管有無脫出移位。7.血濾器和管路的觀察：透析器或管路有否破裂。8.機(jī)器運(yùn)作的觀察：機(jī)器有否故障。血液濾過治療過程中的常見問題靜脈壓高報警臨床表現(xiàn)：靜脈管路存在扭結(jié)情況導(dǎo)致血液回流受阻；靜脈管路堵塞時用手?jǐn)D壓靜脈管路可有硬脹感，用生理鹽水沖洗血路管可見靜脈管路存在黑色血凝塊；雙腔管位置不當(dāng)；血流量設(shè)置過高可見血泵流速設(shè)置過大。血液濾過治療過程中的常見問題靜脈壓低報警臨床表現(xiàn)：低血壓反應(yīng)表現(xiàn)為血壓降低，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓癥狀；血管路連接脫落可出現(xiàn)大量血液流出血管路；血流量不足時可出現(xiàn)動脈管路的小癟塌，血液引出不順或靜脈可見跳管；血流量設(shè)置過低可見血泵流速值設(shè)置過小；靜脈壓力傳感器異?？梢婌o脈壓力傳感器沾濕、阻塞或未保持開放狀態(tài)。血液濾過治療過程中的常見問題跨膜壓(TMP)高報警臨床表現(xiàn)：用生理鹽水沖洗血管路，可見透析器發(fā)生堵塞或靜脈管路存在黑色血凝塊；靜脈血路存在扭結(jié)情況導(dǎo)致血液回流受阻；體外循環(huán)有阻流聲；透析器發(fā)黑；檢查可見透析液壓力傳感器沾濕、阻塞或未保持開放狀態(tài)。血液濾過治療過程中的常見問題濾器及管道堵塞用生理鹽水沖洗血管路，可見濾器