急性下消化道出血處理指南

急性下消化道出血處理指南第一頁，共30頁診療過程中的疑惑

下消化道出血患者：1.是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑？2.要不要做腸鏡檢查，什么時機做，怎么準備腸道？3.面對不同病因，如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式？4.……第二頁，共30頁StrateLL,GralnekIM.ACGClinicalGuideline:ManagementofPatientsWithAcuteLowerGastrointestinalBleeding[J].AmJGastroenterol2016,111(5):755第三頁，共30頁Contents概述1病因2臨床表現(xiàn)與診斷3治療（指南解讀）4第四頁，共30頁概述下消化道出血（Lowergastrointestinalbleeding，LGIB）：是回盲部以遠的消化道出血。約占全部消化道出血的20%。急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血:超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性、栗樣大便，可見肉眼可見鮮血。

第五頁，共30頁病因引起下消化道出血的病因很多臨床上以痔、肛裂最常見其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等第六頁，共30頁病因（續(xù)）腸道惡性腫瘤息肉病變炎癥性病變結(jié)直腸癌淋巴瘤肉瘤腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)直腸息肉家族性結(jié)腸息肉病Peutz-Jegher綜合征潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸炎腸結(jié)核結(jié)腸阿米巴非特異性結(jié)腸炎放射性腸炎藥物性腸炎第七頁，共30頁病因（續(xù)）血管性疾病憩室病變?nèi)硇约膊∧c系膜動脈栓塞腸系膜血管血栓形成腸血管畸形先天性毛細血管擴張癥結(jié)直腸靜脈曲張Dieulafoy

病結(jié)直腸憩室感染性疾?。餍行猿鲅獰?、傷寒、鉤端螺旋體?。┭翰。ㄟ^敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、白血病、再障）寄生蟲?。ㄣ^蟲病、血吸蟲?。┚S生素K缺乏、有毒植物中毒、藥物中毒第八頁，共30頁病因（續(xù)）醫(yī)源性出血其他原因不明腸息肉切除術(shù)后出血腸套疊腸扭轉(zhuǎn)腹外傷子宮內(nèi)膜異位癥約5%第九頁，共30頁病因第十頁，共30頁病因Dieulafoy病引起下消化道劇烈出血第十一頁，共30頁

下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

便血

出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)

第十二頁，共30頁下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？病史詢問和體格檢查判斷出血的原因便后滴血，且與糞便不相混雜，多見于內(nèi)痔、肛裂；便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等

第十三頁，共30頁

如何處理下消化道出血？

解讀急性下消化道出血處理指南

第十四頁，共30頁指南的主要內(nèi)容初步評估結(jié)腸鏡檢查與治療早期復(fù)發(fā)性出血重復(fù)進行結(jié)腸鏡非結(jié)腸鏡檢查外的其他干預(yù)措施預(yù)防下消化道出血的復(fù)發(fā)第十五頁，共30頁初步評估（1）評估及危險分層

進行病史詢問、體格檢查及相關(guān)實驗室檢查以評估患者出血的嚴重程度，對出血部位和誘因進行預(yù)估，并立即進行血流動力學(xué)復(fù)蘇（強烈推薦，極低質(zhì)量）。

當患者出現(xiàn)便血合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定是可能存在上消化道出血，有必要進行上消化道內(nèi)鏡檢查。當懷疑上消化道出血程度為中度時可進行鼻飼管進行抽血及灌洗（強烈推薦，低質(zhì)量）。

第十六頁，共30頁預(yù)后差的危險因素包括：初步評估時患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)（心動過速、低血壓及暈厥）、存在活動性持續(xù)性出血（直腸指診見血、反復(fù)出現(xiàn)不成形暗紅色血便）存在合并癥、年齡>60歲有憩室或血管擴張病史實驗室檢查存在貧血或肌酐升高（強烈推薦，低質(zhì)量）。

第十七頁，共30頁初步評估（2）血流動力學(xué)復(fù)蘇（補液+輸血）

對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和/或懷疑持續(xù)性出血的患者，需在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈補液以維持正常的血壓和心率（強烈推薦，極低質(zhì)量）

對于血紅蛋白低于70g/L（存在合并癥，特別是缺血性心臟病的患者閾值應(yīng)為90g/L）應(yīng)推遲內(nèi)鏡檢查，首先給予濃縮紅細胞糾正貧血（有條件推薦，低質(zhì)量）第十八頁，共30頁初步評估（3）抗凝藥物應(yīng)用的處理意見

對于正在使用抗凝藥物的患者，需進行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學(xué)科會診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成的風(fēng)險（強烈推薦，極低質(zhì)量）在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時，若INR值介于1.5~2.5之間可考慮進行內(nèi)鏡下止血治療。當患者INR>2.5，需考慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

對于嚴重出血且需要進行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小板輸注以維持血小板計數(shù)至少為50x109/L（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

第十九頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療（1）結(jié)腸鏡檢查作為診斷工具

幾乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢查作為初始診斷工具（強烈推薦，極低質(zhì)量）。

結(jié)腸鏡檢查過程中，進鏡和退鏡時均需仔細檢查結(jié)腸粘膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進行觀察。內(nèi)鏡醫(yī)師需進境至回腸末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。第二十頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療（2）腸道準備

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，需進行充分的腸道準備后行腸鏡檢查，可以在腸鏡檢查3~4小時前予以4~6L聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當排泄物為清水樣，無糞便及血液則提示腸道準備充分，在未進行腸道準備的情況下不推薦進行腸鏡檢查（強烈推薦，極低質(zhì)量）。

對于存在持續(xù)性出血，無法耐受口服腸道準備劑的高?；颊呖煽紤]行鼻飼管插管以便易化進行腸道準備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險（有條件推薦，極低質(zhì)量）。第二十一頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療（3）腸鏡檢查的時間

對于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動力學(xué)復(fù)蘇后進行快速的結(jié)腸清洗并進行腸道準備，在24h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查，這對于提高診斷率及擴大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。對于不存在高風(fēng)險臨床特征的患者、不存在嚴重合并癥的患者以及存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后進行結(jié)腸鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量）第二十二頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療（4）內(nèi)鏡下止血治療

時機：

當高?；颊咴趦?nèi)鏡檢查時出現(xiàn)活動性出血表現(xiàn)時需及時進行內(nèi)鏡下止血治療，活動性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出血或滲血、無滲血的裸露血管、血栓附著（強烈推薦，低質(zhì)量）。

第二十三頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療（4）內(nèi)鏡下止血治療

方式：噴灑止血藥注射藥物電凝止血光凝止血氬氣止血微波止血止血夾止血套扎止血

第二十四頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療方式推薦：

憩室出血：建議使用鉗夾術(shù)，比熱傳導(dǎo)直接接觸式(電凝)的止血方式更安全，比套扎術(shù)更容易操作，特別是出血部位位于右半結(jié)腸時（有條件推薦，低質(zhì)量）。

第二十五頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療

腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進行1:10000或1:20000稀釋，用來對活動性出血病灶進行初步控制以改善內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合其他機械性或直接熱傳導(dǎo)性止血保證止血效果（強烈推薦，極低質(zhì)量）。第二十六頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療

息肉切除術(shù)后出血：機械性止血或接觸性熱傳導(dǎo)(電凝)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強烈推薦，低質(zhì)量）。

第二十七頁，共30頁結(jié)腸鏡檢查與治療

擴張的血管出血：推薦進行非接觸式氬離子凝固術(shù)（APC）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。第二十八頁，共30頁

早期復(fù)發(fā)性出血重復(fù)進行腸鏡檢查

經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者，可考慮再次進行腸鏡檢查，必要時行腸鏡下治療（強烈推薦，極低質(zhì)量）第二十九頁，共30頁非結(jié)腸鏡檢查外的其他干預(yù)措施（介入+外科手術(shù)）

對于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶，但進行積極的血容量復(fù)蘇仍有血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無法耐受腸道準備，不