護(hù)理記錄與交接管理制度

護(hù)理記錄與交接管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)護(hù)理工作的規(guī)范化管理，提高患者的治療質(zhì)量和生活質(zhì)量，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全與穩(wěn)定，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部科室、護(hù)理人員以及相關(guān)醫(yī)療保健人員。第三條本規(guī)章制度的內(nèi)容包含護(hù)理記錄和交接的管理要求，護(hù)理記錄內(nèi)容和格式的規(guī)范，交接時(shí)的要求等。第二章護(hù)理記錄管理第四條護(hù)理記錄是指由護(hù)理人員進(jìn)行的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)、察看、專(zhuān)科護(hù)理和護(hù)理措施等工作的記錄。第五條護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，不能涂改、刪改、亂涂，在記錄上必需注明具體的時(shí)間、簽名，并保證記錄的連續(xù)性。第六條護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：患者基本情況，包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)等；入院前評(píng)估和護(hù)理診斷；患者生命體征的記錄；護(hù)理措施的記錄，包含給藥、飲食、衛(wèi)生護(hù)理等；特殊護(hù)理和護(hù)理效果的評(píng)估；護(hù)理問(wèn)題的及時(shí)解決和處理過(guò)程等。第七條護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依照科室和患者的要求分類(lèi)保管，不得隨便借用、轉(zhuǎn)載或者私自銷(xiāo)毀。第八條護(hù)理記錄必需如實(shí)反映患者的護(hù)理情況，不得以個(gè)人意愿或偏見(jiàn)進(jìn)行任何形式的鄙視和虐待。第九條護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，原則上每日至少完成一次患者護(hù)理記錄，對(duì)于重癥患者和需要特殊護(hù)理的患者，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照規(guī)定進(jìn)行護(hù)理記錄的完成。第十條護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)由護(hù)理人員進(jìn)行審核和簽名，并經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士確實(shí)認(rèn)和核對(duì)。第三章交接管理第十一條交接是護(hù)理人員之間進(jìn)行工作內(nèi)容、護(hù)理計(jì)劃、患者情形等信息的溝通和溝通。第十二條護(hù)理人員交接應(yīng)當(dāng)遵從以下原則：準(zhǔn)確：信息的傳遞應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無(wú)誤；及時(shí)：交接應(yīng)當(dāng)在交班時(shí)間內(nèi)完成，不能影響后班護(hù)理工作；完整：交接內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涵蓋患者的基本情況、治療和護(hù)理計(jì)劃、特殊情況等；直接：交接應(yīng)當(dāng)是面對(duì)面的直接聯(lián)系，避開(kāi)通過(guò)電話(huà)等間接方式進(jìn)行交接；法律和道德：護(hù)理人員在進(jìn)行交接時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守法律和道德規(guī)范，不得泄露患者的隱私信息。第十三條護(hù)理交接記錄應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：患者基本情況，包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病情等；患者的重要診斷、治療情況和進(jìn)展；患者的生命體征和病情變動(dòng)；護(hù)理計(jì)劃和注意事項(xiàng)；特殊情況和特殊護(hù)理要求；需要關(guān)注的問(wèn)題和交班人員的建議等。第十四條護(hù)理交接記錄應(yīng)當(dāng)由接班人員進(jìn)行審核和簽名，并經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士確實(shí)認(rèn)和核對(duì)。第十五條護(hù)理交接記錄應(yīng)當(dāng)保密，不得隨便傳閱或外泄，嚴(yán)禁用于非法用途。第四章違規(guī)處理和責(zé)任追究第十六條任何違反本規(guī)章制度的行為都將受到相應(yīng)的違規(guī)處理和責(zé)任追究。第十七條對(duì)于護(hù)理記錄不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整或其他違反護(hù)理記錄管理規(guī)定的行為，將依照責(zé)任追究程序進(jìn)行處理，并視情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第十八條對(duì)于交接管理不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不完整或其他違反交接管理規(guī)定的行為，將依照責(zé)任追究程序進(jìn)行處理，并視情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第五章附則第十九條對(duì)于本規(guī)章制度未能掩蓋的特殊情況和問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)訂立相應(yīng)的增補(bǔ)規(guī)定。第二十條本規(guī)章制度自頒布之日起實(shí)施，并不絕完善和修訂。第二十一條本規(guī)章制度解釋權(quán)屬于醫(yī)院管理層，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)遵守和執(zhí)行。第二十二條本規(guī)章制度由醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督和檢查執(zhí)行情況，確保規(guī)章制度的有效實(shí)施。第六章附錄第一節(jié)護(hù)理記錄格式范例：請(qǐng)參見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)護(hù)理記錄