醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》

中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范

目錄123護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)相關(guān)要求疼痛管理規(guī)定一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單、病重（病危）患者護(hù)理記錄、各種知情同意簽署單。電子護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-基本要求（一）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（二）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)一律使用藍(lán)黑/黑色墨水鋼筆或黑色簽字筆。（三）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用24小時(shí)制記錄，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)可以使用。電子護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-基本要求（四）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確、不留空行。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字（錯(cuò)句）時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙劃線在錯(cuò)字（句）上，右上角簽名，就近寫(xiě)上正確的字句，不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。各種告知書(shū)需病人或家屬（法定委托人）簽字時(shí)，需要病人簽字和手指印，默認(rèn)右手大拇指，如手指印為其他手指需注明具體哪個(gè)手指。電子護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-基本要求（五）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名，應(yīng)以以下方式署名（老師/學(xué)生姓名）。來(lái)我院進(jìn)修的護(hù)士應(yīng)當(dāng)由我院護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。（六）因搶救急危重癥患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士在搶救結(jié)束后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-基本要求實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士署名實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名，應(yīng)以以下方式署名：

實(shí)習(xí)護(hù)士：王蘭，帶教老師：楊桃簽名：楊桃/王蘭體溫單填畫(huà)要求：1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。4.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單填寫(xiě)說(shuō)明：1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2012－07－29）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如08-01），其余只填寫(xiě)日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單填寫(xiě)說(shuō)明：3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單填寫(xiě)說(shuō)明：（1）體溫②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。④體溫不升時(shí)，可將“不升”

藍(lán)色筆寫(xiě)在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后體溫以紅圈“○”表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降或上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“○”表示。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單填寫(xiě)說(shuō)明：（1）體溫⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院、請(qǐng)假時(shí)在體溫單35℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色書(shū)寫(xiě)“拒測(cè)、請(qǐng)假、外出”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫(huà)紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單④使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)，相鄰呼吸記錄上下交錯(cuò)，每頁(yè)第一天第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“R”。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單（3）VAS疼痛評(píng)估(視覺(jué)模擬量表)①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述疼痛等級(jí)，用綠色空心圈顯示，綠色細(xì)線將相鄰次數(shù)間連接②0-10級(jí)0分為無(wú)痛1-3分為輕度疼痛：能忍受，生活正常，不影響睡眠；4-6分為中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；7-10分為重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單③疼痛監(jiān)測(cè)：患者入院時(shí)護(hù)士即對(duì)患者進(jìn)行疼痛初篩，VAS疼痛評(píng)分≥1分并≤4分者，入院前3天每天VAS疼痛評(píng)分3次。一般患者入院第4天起，VAS評(píng)分1-3分者，每天VAS疼痛評(píng)分2次。手術(shù)后3天和/或VAS疼痛評(píng)分≥4分每天評(píng)分3次，并應(yīng)通知醫(yī)生處理。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單VAS評(píng)分≥7分者應(yīng)按急診處理，凡使用藥物止痛的患者根據(jù)用藥途徑的不同時(shí)間（靜脈給藥后5-15min、肌內(nèi)注射30min、口服用藥后1h）應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果，鎮(zhèn)痛處理后的VAS評(píng)分以紅圈“○”表示，劃在VAS評(píng)分前疼痛的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與處理前VAS評(píng)分相連，下一次監(jiān)測(cè)的數(shù)值與處理前的VAS值相連。

VAS恢復(fù)到0分，體溫單上顯示一次后，不再顯示。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、氧飽和度、入量、出量、尿量、大便、引流量、體重、身高、血糖、藥物過(guò)敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨嫌涗浽谧o(hù)理記錄單上。多次血壓監(jiān)測(cè)需記錄晨次血壓在體溫單上。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（3）尿量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)小便總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單（4）大便①單位：次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單（5）入出量、引流量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚?xiě)排出液（引流液、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。

（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周測(cè)量一次，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床、平車(chē)、輪椅”。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單（7）身高

①單位：厘米（cm）②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專(zhuān)科要求測(cè)量并記錄。

（8）血糖①單位：（mmol/l）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量隨機(jī)血糖并記錄，每日一次或兩次監(jiān)測(cè)醫(yī)囑直接記錄在體溫單上，多次監(jiān)測(cè)記錄晨起次監(jiān)測(cè)值。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單（9）藥物過(guò)敏：記錄本次住院皮試陽(yáng)性藥物（10）空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如特殊治療等。（11）氧飽和度①單位：（%）。②記錄頻次：每日一次監(jiān)測(cè)醫(yī)囑直接記錄在體溫單上，多次監(jiān)測(cè)記錄晨起次監(jiān)測(cè)值。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-體溫單記錄要求：1.護(hù)士應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。4、轉(zhuǎn)科、術(shù)后、出院后長(zhǎng)期醫(yī)囑粗實(shí)終止線。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-醫(yī)囑單（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、簽收時(shí)間及護(hù)士、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-醫(yī)囑單1、對(duì)合血、血型鑒定檢驗(yàn)、輸血臨時(shí)醫(yī)囑實(shí)行雙簽名。2、需要取消的臨時(shí)醫(yī)囑，包括醫(yī)囑及醫(yī)生簽名均顯示為紅色。3、藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。藥物名稱(chēng)及陽(yáng)性“+”均用紅筆表示，并顯示在當(dāng)日體溫單空格欄內(nèi)。4、若病人病情變化、轉(zhuǎn)院、死亡、患者拒絕等原因（醫(yī)生標(biāo)注了“取消”醫(yī)囑除外）導(dǎo)致某醫(yī)囑項(xiàng)目護(hù)士簽收后未執(zhí)行，應(yīng)在備注欄中標(biāo)注“未用”字樣。5、即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開(kāi)出后15分鐘內(nèi)及時(shí)執(zhí)行并簽字，搶救病人時(shí)即刻醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-醫(yī)囑單6、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。7、各種治療執(zhí)行單執(zhí)行后簽字，病區(qū)保存半年。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-醫(yī)囑單1、病人基本信息完善2、簡(jiǎn)要病史準(zhǔn)確3、望聞問(wèn)切資料收集全面，結(jié)構(gòu)化選擇，評(píng)估準(zhǔn)確4、患者安全：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)謹(jǐn)，有風(fēng)險(xiǎn)患者動(dòng)態(tài)評(píng)估5、心理社會(huì)評(píng)估：準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心理患者6、中醫(yī)辨證：病因、辨證分型與醫(yī)生一致7、辨證護(hù)理：運(yùn)用中醫(yī)用語(yǔ)體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理措施護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理評(píng)估單四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求

1.適用范圍：病重、病?；颊摺⒉∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)、手術(shù)、特殊治療護(hù)理的患者。2.是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。3.內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用黑色筆劃粗線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。7.患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。8.門(mén)急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單【填寫(xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，19:00小結(jié)、7:00總結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單2.神志瞳孔。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)，專(zhuān)科記錄格拉斯哥評(píng)分；瞳孔填寫(xiě)光反射及直徑大小。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率在病情處理欄。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。8.管道/其他項(xiàng)目護(hù)理：吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。各種管道特殊護(hù)理記錄在該欄，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。9.基礎(chǔ)護(hù)理。選擇基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容填寫(xiě)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單10.病情觀察、護(hù)理措施及效果。

非病重(病危)轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)出科室在護(hù)理記錄單上記錄轉(zhuǎn)出時(shí)病人病情、治療、護(hù)理及病人交接情況，接收科室在護(hù)理記錄單上記錄病人入科方式、陽(yáng)性癥狀體征、診斷、治療、管道、皮膚、專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)士間交接情況。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單手術(shù)患者術(shù)前日、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后24小時(shí)記錄。（1）術(shù)前一日應(yīng)有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前宣教記錄。（2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有觀察和護(hù)理記錄（病區(qū)根據(jù)專(zhuān)科手術(shù)分級(jí)及觀察要求確定頻次），包括手術(shù)切口、各種引流管、排尿、排便、生命體征及疼痛的監(jiān)測(cè)、患者體位變化及相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)等情況；對(duì)需要記錄出入量及其他觀察項(xiàng)目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。（3）術(shù)后滿24小時(shí)后，如有病情變化隨時(shí)記錄，如無(wú)特殊可不再書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。（4）大手術(shù)患者除術(shù)前記錄按一般手術(shù)患者記錄外，術(shù)后觀察記錄48-72小時(shí)。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄神志瞳孔改變、生命體征變化情況及出入液量等。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單病人出現(xiàn)病情變化、特殊用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、輸血等情況都必須記錄。醫(yī)生會(huì)診涉及護(hù)理內(nèi)容及特殊處理（如藥物護(hù)理、膳食指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓、血糖等）護(hù)理記錄單應(yīng)有記錄。

輸血護(hù)理記錄包括：輸血前取血、核對(duì)（核對(duì)者、血液制品名稱(chēng)、血型、血袋號(hào)、有效期及血量）、開(kāi)始輸血、輸血15分鐘及輸血結(jié)束時(shí)(每次有生命體征監(jiān)測(cè))。每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用黑色筆劃粗線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單疼痛記錄：（1）VAS＞1分者，責(zé)任護(hù)士常規(guī)進(jìn)行疼痛健康教育、心理疏導(dǎo)。（2）VAS≥4分者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告經(jīng)治（值班）醫(yī)師，醫(yī)師經(jīng)評(píng)估確認(rèn)后，給予必要處理措施，直至疼痛評(píng)估評(píng)分<4分，并記錄在護(hù)理記錄單中。（3）VAS≥7分者，醫(yī)生應(yīng)在30min內(nèi)針對(duì)疼痛進(jìn)行必要的處置，凡使用藥物止痛的患者根據(jù)用藥途徑的不同時(shí)間（靜脈給藥后5-15min、肌內(nèi)注射后30min、口服用藥后1h）應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果，做好記錄。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單疼痛記錄：（4）治療過(guò)程中，未再給予藥物止痛治療或?qū)μ弁催_(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)（VAS評(píng)分<4分持續(xù)3天）時(shí)，疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄每周不少于1次，口服鎮(zhèn)痛藥須有用藥指導(dǎo)，外用鎮(zhèn)痛藥須有健康教育指導(dǎo)。（5）新入院有疼痛患者前3天應(yīng)至少作1次疼痛干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)記錄；術(shù)后（包括使用鎮(zhèn)痛泵）患者24內(nèi)每班進(jìn)行疼痛干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)記錄，24-72小時(shí)每日至少評(píng)估記錄1次。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-護(hù)理記錄單按醫(yī)囑觀察患者血糖記錄，并將所測(cè)患者血糖及胰島素注射情況做好記錄,特殊情況備注。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射記錄單凡實(shí)施血液透析患者使用血液透析治療記錄單，由醫(yī)生、護(hù)士共同填寫(xiě)。1、治療時(shí)間及血流量：指本次血液透析治療所用時(shí)間、血液流量情況2、干體重：病人清醒、安靜狀態(tài)下、無(wú)任何不舒適時(shí)體重3、治療模式：透析治療模式4、透析器及透析機(jī)：透析器及透析機(jī)的型號(hào)5、透析液成分：透析液中的各種重要離子物質(zhì)6、肝素/低分子肝素：透析中的肝素種類(lèi)及用量7、靜脈壓：透析中的靜脈壓力8、置換液速度：透析中置換液的速度護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-血液透析治療記錄1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處可以填寫(xiě)其他手術(shù)物品。5.無(wú)菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范-手術(shù)護(hù)理記錄單一、首次護(hù)理記錄單要求護(hù)士在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。二、手術(shù)患者護(hù)理記錄術(shù)前一日應(yīng)有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前宣教記錄；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（特殊科室要求24小時(shí)內(nèi)每班）應(yīng)有觀察和護(hù)理記錄，包括手術(shù)切口、各種引流管、排尿排便、生命體征的監(jiān)測(cè)、患者體位變化及相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)等情況；術(shù)后滿24小時(shí)后，如有病情變化隨時(shí)記錄，如無(wú)特殊可不再書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。對(duì)需要記錄出入量及其他觀察項(xiàng)目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。大手術(shù)患者除術(shù)前記錄按一般手術(shù)患者記錄外，術(shù)后觀察記錄48-72小時(shí)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求三、重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出患者記錄凡重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房的非危重患者按常規(guī)做好轉(zhuǎn)科記錄外，24小時(shí)內(nèi)每班應(yīng)有觀察記錄，對(duì)需要特殊觀察內(nèi)容，遵醫(yī)囑執(zhí)行。四、危重患者巡視記錄病危患者白天每2小時(shí)、夜間每4小時(shí)記錄病情一次，病情特殊變化隨時(shí)記錄。五、會(huì)診及特殊處理患者凡醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診需要特殊處理、觀察和涉及護(hù)理相關(guān)內(nèi)容應(yīng)有記錄，護(hù)理會(huì)診應(yīng)詳細(xì)記錄。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求六、離院患者處理外出患者做好離院責(zé)任書(shū)的規(guī)范簽署和告知記錄。七、各種告知書(shū)處理

入院須知、各種操作告知書(shū)等涉及患者或監(jiān)護(hù)人簽字的文書(shū)必須按規(guī)范要求簽署和蓋上指紋印。八、中醫(yī)整體護(hù)理病歷每月每科完成中醫(yī)整體護(hù)理全病歷2-4份。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求1、電子體溫單應(yīng)滿頁(yè)審核后打印。2、首次護(hù)理記錄單完成后及時(shí)打印。3、醫(yī)囑單滿頁(yè)打印后由科室護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士?jī)扇藢徍撕炞执_認(rèn)。。4、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子護(hù)理文書(shū)的管理，定期或不定期抽查電子護(hù)理文書(shū)完善的及時(shí)性和真實(shí)性。5、護(hù)士長(zhǎng)每周