醫(yī)院培訓(xùn)課件：《CIN與水化治療》

CIN與水化治療點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄水化治療的原理及方法水化護(hù)理CIN的相關(guān)簡介健康教育碘對比劑的使用

定義與分類

（一）對比劑定義：

以醫(yī)學(xué)成像為目的將將某種特定物質(zhì)引入人體，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)被稱為“造影劑”，目前被稱為“對比劑”（contrastmedia）。（二）分類：對比劑根據(jù)影像學(xué)檢查：分為X線對比劑、MRI對比劑和超聲對比劑。其中碘對比劑屬于X線對比劑，是CT和診斷中最常用的藥物。目前臨床常用的碘對比劑多為水溶性有機(jī)碘對比劑，按照碘對比劑在溶液中是否分解為分子，又分為離子型和非離子型；按滲透壓分為高滲、低滲和等滲對比劑。臨床上理想對比劑的特點①對比效果好；②理化性質(zhì)均衡：非離子型，滲透壓低、粘稠度低；③腎毒性?。虎軣o生物活性；⑤過敏反應(yīng)少。臨床常用碘對比劑類型比較滲透壓對CIN的影響比粘滯度更重要！循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：碘對比劑的使用

（1）注意事項：盡量避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對比劑；如果確有必要重復(fù)使用，建議2次間隔時間≥7天。（2）對比劑存放：碘對比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明要求，建議加溫至37℃。

（3）用藥及用藥途徑：

給藥途徑：靜脈和動脈內(nèi)推注、口服、經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。

血管內(nèi)應(yīng)用：CT增強(qiáng)、靜脈造影、動脈造影、數(shù)字減影血管造影（DSA）、靜脈尿路造影等。

血管外應(yīng)用：竇道或瘺管造影、其他體腔造影，如膽道T管造影、逆行胰膽管造影、口服消化道造影、關(guān)節(jié)腔造影等。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本使用碘對比劑禁忌癥（二）應(yīng)慎用對比劑的情況：（1）肺及心臟疾病：肺動脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。建議使用低滲或等滲對比劑，避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用。（2）分泌兒茶酚胺的腫瘤（3）妊娠和哺乳期婦女（4）骨髓瘤和副球蛋白血癥：容易發(fā)生腎功能不全，若必須使用，使用前、后充分補(bǔ)液對患者水化。（5）重癥肌無力（6）高胱氨酸尿：可引發(fā)血栓形成和栓塞。（一）絕對禁忌癥：（1）有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。

（2）嚴(yán)重碘過敏史。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本使用碘對比劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)①輕度：

咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。②重度：

喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、抽搐、意識喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測的不良反應(yīng)。③遲發(fā)性：

注射碘對比劑1h至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本碘對比劑不良反應(yīng)處理預(yù)防建立應(yīng)急通道處理措施①輕微：根據(jù)情況給予對癥處理；②對于需要藥物治療的不良反應(yīng)，及時呼叫臨床醫(yī)師參與處理；③對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。臨床醫(yī)師到達(dá)前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識和呼吸情況，保證呼吸道通暢，必要時心肺復(fù)蘇。建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對碘對比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保臨床醫(yī)師能夠及時趕到現(xiàn)場進(jìn)行搶救。（1）建議使用非離子型碘對比劑（2）患者注射對比劑后需留觀30min才能離開檢查室點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本碘對比劑血管外滲外滲原因預(yù)防措施外滲處理1.技術(shù)相關(guān)：①使用高壓注射器②注射流率過高2.患者相關(guān)：①不能進(jìn)行有效溝通配合②被穿刺血管請坑不佳或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等（1）輕度：多數(shù)損傷輕微，無需處理。但要叮囑患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時就診。對個別疼痛者，局部給予普通冷濕敷。（2）中、重度：可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。

處理：①抬高患肢，促進(jìn)血液回流。②早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用粘多糖軟膏等外敷；或用0.05%地塞米松局部濕敷。③對比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg/次，3次/天，連用3d。④必要時，咨詢臨床醫(yī)生用藥。

1.靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作；2.使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；3.對穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；4.與患者溝通，取得配合。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本造影劑腎?。╟ontrastinducednephropathy,CIN）：排除其他可能引起腎損傷的原因，使用對比劑后48-72小時內(nèi)血肌酐絕對值升高44.2ummol/L或相對于基線的肌酐值升高25%以上的機(jī)型腎功能損害。研究顯示CIN的主要危險因素包括合并腎功能不全、糖尿病、造影劑用量頻率及類型、高齡充血性心力衰竭等。

點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本CIN的發(fā)病機(jī)制血流動力學(xué)的變化對比劑的直接腎

小管損傷作用氧化應(yīng)激損傷細(xì)胞凋亡有研究發(fā)現(xiàn)注射對比劑后可觀察到腎血管迅速而短暫的舒張，隨之可見血管收縮，同時可見腎臟內(nèi)皮質(zhì)血流增加髓質(zhì)血流顯著減少的現(xiàn)象。對比劑對腎小管細(xì)胞具有直接毒性作用，以及細(xì)胞外高滲環(huán)境通過促進(jìn)氧自由基生成而引起的氧化應(yīng)激，都可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡。動物實驗證實，對比劑不僅能直接導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生，還能降低腎皮質(zhì)的超氧化物歧化酶和過氧化氫酶的活性，從而升高腎組織中氧自由基的水平。顯著增加的氧自由基具有直接的細(xì)胞毒性而致腎損傷

對比劑可通過球管反饋(TGF)機(jī)制和增加腎小管內(nèi)壓導(dǎo)致腎小球濾過率下降，還可增加尿酸鹽的形成、尿酸沉積等引起腎小管阻塞

。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本CIN的臨床表現(xiàn)①尿檢異常：

一過性輕度的尿蛋白、小管上皮細(xì)胞管型、顆粒管型，尿酶等。②非少尿型急性腎功能衰竭

該型患者于造影劑術(shù)后72h內(nèi)發(fā)病，可于5-10d后Scr恢復(fù)至造影前水平無需進(jìn)行血液透析治療。③少尿型急性腎功能衰竭

發(fā)生率較少，經(jīng)對癥治療后一般在15-17d后Scr恢復(fù)至造影前水平。臨床工作中該型患者臨床表現(xiàn)不典型。如尿量減少不明顯，因此不易引起注意，往往漏診。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本。CIN會延長患者的治療時間，需要進(jìn)行透析治療，更有甚者可引起死亡。故CIN的預(yù)防顯得十分重要，研究顯示水化治療是預(yù)防CIN發(fā)生的主要實施措施。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本水化治療的原理

使用對比劑前補(bǔ)液，糾正亞臨床脫水，使用對比劑后補(bǔ)液，減輕對比劑引起的滲透性利尿，對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），減輕球管反饋，降低對比劑在血液中的濃度，從而減緩腎臟血管收縮，增加尿量，防止腎小管阻塞，減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本水化治療的方式口服水化靜脈水化口服聯(lián)合靜脈水化即飲水，適用于心腎功能及飲水正常患者其優(yōu)勢在于：患者配合度好；可縮短患者住院時間；減輕靜脈水化帶來的不適；患者出院后可繼續(xù)水化?？诜?lián)合靜脈水化能減輕腎功能損害，減少CIN的發(fā)生率。單純靜脈水化：臨床上多選用0.9%氯化鈉溶液作為靜脈水化液。藥物聯(lián)合靜脈水化：研究發(fā)現(xiàn)，0.9%氯化鈉溶液聯(lián)合藥物治療，對CIN的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本術(shù)前水化護(hù)理

術(shù)前水化治療：護(hù)士術(shù)前主動跟患者及家屬詳細(xì)講解水化治療方案及重要性囑其術(shù)前、術(shù)后多次、適量飲水，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜。術(shù)前評估危險因素：護(hù)士應(yīng)術(shù)前主動了解及判斷每位患者的CIN風(fēng)險。密切觀察患者的各項生理指標(biāo)，如有異常及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格控制，使其符合介入手術(shù)適應(yīng)癥。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本術(shù)后水化護(hù)理術(shù)后水化治療：護(hù)士遵醫(yī)囑根據(jù)患者具體情況選擇合適的水化方式、液體、劑量等。病情監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)密切監(jiān)測生命體征，監(jiān)測血壓、血糖心腎功能等。如有異常立即通知醫(yī)生及時處理。飲食護(hù)理：術(shù)后24小時禁食高蛋白、高脂肪、高膽固醇、高尿酸類食物，應(yīng)給予富含維生素、微量元素和優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食，以利于對比劑的排泄。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本健康教育3.做好患者心理護(hù)理，及時疏導(dǎo)負(fù)性情緒，減