醫(yī)院培訓課件：《普外術后患者急性疼痛評估與管理》

普外術后患者急性疼痛評估與管理1疼痛管理國內外現(xiàn)狀？2普外術后疼痛處理專家共識？3術后疼痛管理研究進展？主要內容快速康復理念于2001年由丹麥的Kehlet等最先提出，目前，針對疼痛管理國內外均提倡“無痛”病房，“無痛”病房并非指完全沒有疼痛，而是在為患者提供各項醫(yī)療護理的基礎上，在疼痛管理的原則下盡可能地減少患者的痛苦，為患者提供安全、舒適的康復環(huán)境，包括無痛檢查、無痛治療、疼痛控制等。術后充分鎮(zhèn)痛也是快速康復計劃中一個重要環(huán)節(jié)，也有利于早期下床活動，對減少手術應激反應很重要。術后疼痛是機體受到手術刺激(組織損傷)后出現(xiàn)的生理、心理和行為上的一系列反應，也是臨床上最常見和最需緊急處理的。因此，對術后疼痛的正確評估與管理顯得尤為重要。術后疼痛對機體產生諸多不良影響長期不利影響短期不利影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經內分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變中華醫(yī)學會麻醉學分會.臨床麻醉學雜志.2010;26(3):190-6.術后鎮(zhèn)痛已經勢在必行4（一）急性疼痛的定義國際疼痛研究協(xié)會(IASP)對急性疼痛的定義為：近期產生且持續(xù)時間較短的疼痛。術后急性疼痛主要集中在術后24h～72h，不僅給病人增加痛苦，而且增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，影響機體康復[1]。[1]趙繼軍.疼痛護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:312—313.（二）疼痛管理國內外現(xiàn)狀國內有研究顯示，44.5％的病人術后經歷了中度以上的疼痛，僅20.6%的病人對術后鎮(zhèn)痛感到滿意，32.8%的病人抱怨醫(yī)務人員沒有及時給予鎮(zhèn)痛[2][2]王漢兵,安建雄,王焱林,等.心血管手術后疼痛200例患者的流行病學調查[J].中華麻醉學雜志,2001,21(2):124—125.國外研究顯示：Schanieutle等[6]對英國14所醫(yī)院的135名護士進行了問卷調查，結果表明其中29.6%的護士認為麻醉師或醫(yī)生開具的處方上的麻醉藥物是“不合適”“不合劑量”或“無效的”，直接導致患者的疼痛無法得到有效緩解。目前，隨著疼痛研究的不斷深入，新型止痛藥不斷出現(xiàn)，臨床疼痛治療取得極大發(fā)展,但臨床中鎮(zhèn)痛不足情況仍存在[3]。[3]謝華琴,付雪嬌,黃巧玲,等.復方紫草貼在PICC維護中的應用[J].護理學雜志,2013,28(7):1617.

（三）影響因素

1.護士職業(yè)因素影響目前，醫(yī)院的疼痛管理模式已從單獨以麻醉醫(yī)生為主體、醫(yī)護合作的模式轉向以護士為主體的模式，護士被視作疼痛管理的基石［4］國內外研究均表明工作后是否接受過疼痛管理知識教育是影響護士術后疼痛管理水平的主要因素。[4]MccafferyM,RobinsonES.Yourpatientisinpain—hereshowyourespond[J].Nursing,2002,32(10):36-47.2.缺乏規(guī)范的疼痛管理意識傳統(tǒng)的觀念就是病人出現(xiàn)了疼痛才采取治療，相關學者認為，若僅對患者實施鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛技術治療，并不能從根本上改善疼痛問題，通過規(guī)范化疼痛護理可有效改善疼痛程度，改善急性術后疼痛狀況[5][5]林愛秋.規(guī)范化術后疼痛護理改善急性術后疼痛的效果觀察[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2012,63(9):785—786．3.缺乏個性化疼痛管理措施鑒于患者存在年齡、性別、文化程度等差異，患者所需要的疼痛管理措施也不盡相同

。護士在對患者實施疼痛管理之間應先對患者的具體情況進行一次有效的評價，根據(jù)評價結果以及臨床醫(yī)師的醫(yī)囑，并結合麻醉師所提出的建議為患者制定有針對性的疼痛干預方案

。進行藥物鎮(zhèn)痛后要對患者的療效和反應進行觀察，對出現(xiàn)的不良反應及時查找并分析原因。術后疼痛管理目標緩解疼痛不良反應緩解疼痛持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，包括迅速和持續(xù)鎮(zhèn)痛以及制止突發(fā)痛清醒鎮(zhèn)痛制止運動痛關注不良反應充分保證病人安全不良反應少病人滿意度高徐建國.臨床麻醉學雜志.2011;27(3):299-301.GilronI,etal.CMAJ.2006;175(3):265-75.11圍手術期疼痛管理流程術前疼痛評估制定圍手術期鎮(zhèn)痛方案術前準備（鎮(zhèn)痛、患教）術中麻醉方法術后鎮(zhèn)痛(及早鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、按時鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛)評估、調整方案、再評估中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志.2008;28(1):78-81.12根據(jù)疼痛的程度，術后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。輕度疼痛：在安靜平臥時不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸時才會產生的疼痛；中度疼痛：在安靜平臥時疼痛，并影響睡眠；重度疼痛：疼痛難以忍受，無法睡眠。

疼痛評估工具數(shù)字疼痛分級法（NRS）適用于意識較為清醒的成年患者；NRS由0～10十一個數(shù)字組成，每個數(shù)字之間間隔相同，0表示無疼痛，10表示疼痛程度最重，由患者選擇相應數(shù)字表示其疼痛。

加速康復外科疼痛評估推薦工具視覺模擬評分法(VAS)：評分標準為0～10橫線，患者憑自身感覺在橫線上進行標記。無痛：0分；輕度疼痛：1-3分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：8～10分；疼痛難忍：l0分。面部表情量表法：這種方法是在模擬法的基礎上發(fā)展而來的，較為客觀，適用于老人、小兒、文化程度較低或認知功能障礙者。共有6種面部表情，包括從微笑、悲傷至痛苦哭泣的圖畫來表達疼痛的程度。但國內患者文化程度層次差異大，此評分方法仍然存在難以操作的問題術后疼痛評估頻率：推薦手術當天及術后第一天每4小時評估一次；術后第二天每8小時評估一次；術后第三天，評分≦3分，推薦每天評估兩次，并做好記錄；4≦疼痛評分<7分，每8小時評估一次；評分≥7分，每4小時評估一次。一般當評分≥4分時，需要通知一聲，給予止痛藥物。靜脈給藥需用藥后15min，肌內注射30min,口服給藥1h后再評估一次。

《加速康復外科護理實踐專家共識》多模式鎮(zhèn)痛是圍手術期鎮(zhèn)痛的必然趨勢多種鎮(zhèn)痛方式組合，多種藥物聯(lián)合使用增強鎮(zhèn)痛效果減少不良反應尤其是阿片藥物的不良反應降低臨床事件風險衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》18術后鎮(zhèn)痛常用給藥途徑

12345口服肌內注射靜脈注射單次靜脈注射持續(xù)靜脈注射（包括PCA）椎管內注藥蛛網膜下腔給藥硬膜外給藥關節(jié)腔注藥楊金利,等.急性疼痛治療學.北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P495-9.19術后鎮(zhèn)痛常用藥物阿片類藥物NSAIDs(除對乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛+敏化鎮(zhèn)痛+抗敏化對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛+抗炎+抗敏化孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》，2004:28-2920阿片類藥物作用特點作用機制臨床優(yōu)勢主要限制與阿片受體結合，阻斷疼痛沖動傳導1有效抑制重度疼痛1不會增加出血風險1無封頂效應2阿片類相關不良反應嚴重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛，無法抑制術后疼痛根源對運動性疼痛效果差療效維持時間短1.MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.指南推薦中、重度疼痛首選阿片類藥物1-3中、重度疼痛阿片類藥物±非阿片藥物±輔藥輕、中度疼痛阿片藥物±非阿片藥物±輔藥輕度疼痛非阿片藥物±輔藥1.LiJM,etc.MedClinNorthAm.2008;92(2):371-85.2.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice,2005.Availableat:/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine.ThirdEdition2010:1-483.22阿片類藥物副作用日益引發(fā)關注Anesthesiology2004;101:212–27臨床醫(yī)師病人社會惡心、嘔吐呼吸抑制潛在成癮性的擔憂不良反應23圍手術期單獨應用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴重)瘙癢癥中樞神經系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注24阿片類相關不良反應所增加花費($)普外科骨科婦產科阿片類相關不良反應延長住院時間(天數(shù))普外科骨科婦產科OderdaGM,etal.AnnPharmacother.2007Mar;41(3):400-406阿片類相關不良反應延長患者住院時間增加醫(yī)療費用25NSAIDs類藥物：抗炎鎮(zhèn)痛PGsPGsNs-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道花生四烯酸COX-1(結構酶)COX-2(炎癥刺激誘導產生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護作用疼痛炎癥發(fā)熱徐建國等，《疼痛藥物治療學》2007:13226非甾體類抗炎藥(NSAIDs)研發(fā)歷程1899年世界第一個NSAIDs類藥物阿司匹林誕生1960年～上百種NSAIDs類藥物紛紛面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損傷的百年難題全球第1個選擇性COX-2抑制劑——西樂葆?(塞來昔布)獲FDA批準在美國上市消化道不良反應成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應用的主要問題西樂葆?獲SFDA批準在中國上市成功克隆環(huán)氧酶COX-1的同工酶COX-21991年1998年2001年2008年全球第1種注射用選擇性COX-2抑制劑——特耐(注射用帕瑞昔布鈉)獲SFDA批準在中國上市27前列腺素：體內炎性介質1和致痛物質2，增強痛覺感受器的敏感性3，降低痛閾2NSAIDs抑制COX，阻斷前列腺素的生成，實現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛作用NSAIDNSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛的機制1.徐建國主編.疼痛藥物治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:10,1332.張?zhí)戾a等.疼痛機制與疼痛治療.外科理論與實踐,2003,8(1):附21-223.中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材.2004:328非選擇性NSAIDs作用特點同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達1具有抗炎作用1無阿片類相關不良反應1降低運動性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應，尤其對于會發(fā)生應激性潰瘍的術后患者更加危險1影響血小板功能，增加圍術期出血風險1封頂效應3腎臟功能衰竭患者慎用作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2.GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Anesthesiology.1993;78:642-648.3.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.29選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛避免了COX-1導致的不良反應PGsPGs花生四烯酸COX-1(結構酶)COX-2(炎癥刺激誘導產生)ns-NSAIDsGI保護作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑徐建國等，《疼痛藥物治療學》2007:13230選擇性COX-2抑制劑作用特點通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達1抗炎作用，有效抑制運動性疼痛2不影響血小板功能3無阿片類相關不良反應2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應5腎臟功能衰竭患者慎用5

作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制1.NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3.NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4.FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

31美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）

關于急性疼痛管理推薦AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012;116(2):248-73.多模式鎮(zhèn)痛的推薦：只要允許，麻醉醫(yī)師就應使用多模式鎮(zhèn)痛方法。應考慮使用局部麻醉劑核心區(qū)域阻滯。除非禁忌，患者應持續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑，NSAIDs或對乙酰氨基酚。給藥方案應確保最佳療效的同時最小化不良反應風險。選擇藥物、劑量、給藥途徑及療程，均應個體化。32《ESRA歐洲術后疼痛指南》NASIDs應當在大手術開始后即應用（作為多模式鎮(zhèn)痛/平衡的一部分，聯(lián)合更強效鎮(zhèn)痛藥物）；而小的泌尿外科手術，單用NSAIDs可達到充分效果歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎用藥1.EuropeanAssociationofUrology2007意大利麻醉鎮(zhèn)痛重癥醫(yī)學會（SIAARTI）

關于術后疼痛管理的推薦SIAARTIStudyGroup.MinervaAnestesiol.2010;76(8):657-67.NSAIDs用于治療中度疼痛；中重度疼痛時聯(lián)用NSAIDs和阿片類藥物，可降低阿片類藥物劑量(LevelA);阿片類藥物可用于治療中重度術后疼痛(LevelA);34中華醫(yī)學會麻醉學分會.臨床麻醉學雜志.2010;26(3):190-6.成人術后疼痛處理專家共識

術后疼痛管理研究進展1.急性疼痛服務(APS)這一新型鎮(zhèn)痛概念的確立，可以使臨床醫(yī)護人員運用更科學、有效、安全的方法進行疼痛治療和管理，使鎮(zhèn)痛方法方式的選擇更加靈活多樣。較為成熟的APS模式主要包括以麻醉醫(yī)師為主導的模式和以疼痛?？谱o士為主導的兩種工作模式。2.PCA治療急性疼痛的應用從應用途徑和手段分類，經典PCA主要包括靜脈PCA（PCIA），硬膜外PCA(PCEA)、蛛網膜下腔PCA（PCSA)、區(qū)域神經阻滯PCA(PCRA)和皮下PCA等幾種

。PCIA操作簡單，適應證廣泛，如術后痛，癌痛、刨傷痛、燒傷后疼痛、炎癥性疼痛等。

PCEA用量小，止痛效果可靠，持續(xù)時間長,作用范圍局限，對全身影響相對較小。胃腸道術后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，具有起效快、鎮(zhèn)痛完全、維持時間長、不良反應少、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點，給越來越多的患者和醫(yī)護人員接受。使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵注意事項：（1）鎮(zhèn)痛泵運行模式為背景劑量+PCA劑量。背景劑量即為持續(xù)輸注的藥物劑量，以毫升/小時顯示，維持患者靜息狀態(tài)下處于無痛或輕度疼