醫(yī)院培訓課件：《外科手術(shù)切口的管理》

外科手術(shù)切口的管理

內(nèi)容提要外科手術(shù)切口的管理

外科圍手術(shù)期處理原則的改進外科手術(shù)切口的管理

一個嚴重的手術(shù)切口感染對患者及醫(yī)務(wù)人員而言都是一場災(zāi)難。分類列別標準I類(清潔)切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，或閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。II類(清潔-污染)切口手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但無明顯污染。例如無污染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。III類(污染)切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（例如緊急開胸心臟按壓）者。IV類(嚴重污染-感染)切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。愈合級別甲級愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。手術(shù)部位感染（SSI)的細菌學最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚革蘭陽性球菌（例外：會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌）手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。影響手術(shù)切口愈合的因素全身因素：年齡、營養(yǎng)狀況、激素、脫水和失血局部因素：局部血循環(huán)、異物、手術(shù)部位的感染（SSI’s）制動與活動、手術(shù)操作技術(shù)SurgicalSiteInfections(SSI’s)手術(shù)部位感染什么是手術(shù)部位感染?手術(shù)部位感染(SurgicalSiteInfections，SSIs)如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)SSI的類型(美國)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)手術(shù)切口感染(IncisionalSSI)表淺切口的感染

(SuperficialIncisionalSSI)深部切口的感染

(DeepIncisionalSSI)器官/組織腔隙的感染

(Organ/SpaceSSI)SSI’s切口涉及的皮膚/皮下組織，發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)初步診斷：具有下列情況之一者:1.表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物

2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上細菌培養(yǎng)陽性為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞；表淺切口感染下列情況不屬于淺表切口感染切口縫合針眼處有輕微炎癥（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；切口液化，液體清亮，細菌培養(yǎng)陰性，不屬切口感染，除非伴有蜂窩織炎會陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。SSI’s深部切口感染無植入物手術(shù)后30天內(nèi)（有植入物如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等，術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)、涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。初步診斷：符合上述表現(xiàn)并具有下列情況之一:1.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液(來自感染性手術(shù)器官或腔隙的膿液除外)2.自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱>38℃，局部有疼痛或壓痛

3.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)

4.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上分泌物細菌培養(yǎng)陽性SSI’s器官(或腔隙)感染無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。初步診斷：符合上述界定,并具有下列情形之一

1.引流管或穿刺有膿液

2.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學或X線檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的跡象

3.由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染確定診斷：初步診斷基礎(chǔ)上細菌培養(yǎng)陽性下列情況需懷疑切口感染（1）發(fā)熱T>38℃（2）傷口外觀改變，發(fā)紅，有分泌物（3）傷口敷料變化，有膿液、膿血滲出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆線引流（6）傷口分泌物流出SSI’s是院內(nèi)感染的第三大罪魁禍首(占所有院內(nèi)感染的14-16%)SSI’s也是外科病人最常見的院內(nèi)感染(38%)對于死于院內(nèi)感染的外科病人而言，77%與SSI有關(guān)。2-5%的清潔級腹部外科手術(shù)可發(fā)生SSI’s。20%的胃腸道外科手術(shù)會發(fā)生SSI’s。約12-84%的SSI’s是在病人出院后被發(fā)現(xiàn)的概述WhatdoSSI’sgiveriseto?平均住院床日增加7-10d.住院費用增加深部的SSI’s對平均住院床日及住院費用的增加更為顯著再入院率增加正確使用抗生素可預(yù)防40-60%SSI’s的發(fā)生標本采樣方法（1）如果懷疑切口感染不要急于開放病灶，先消毒膿腫表面皮膚（消毒面積以穿刺點為中心直徑>5cm）用無菌注射器將膿腫內(nèi)容物吸出，立即進行涂片，然后用橡皮膠塞封閉注射器連同涂片立即（厭氧培養(yǎng)要求10分鐘內(nèi)）送檢。如果膿液較多也可以注入培養(yǎng)瓶送檢（可厭氧/需氧都做，首選厭氧培養(yǎng)）。標本采樣方法（2）如切口已經(jīng)開放消毒皮膚（切口邊緣15cm范圍），盡量去除創(chuàng)面正常菌群，分別用拭子采集病灶底部或邊緣的標本，進行涂片和置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。開放病灶不做厭氧培養(yǎng)。標本應(yīng)在1小時內(nèi)送往實驗室，厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢，送檢前宜電話聯(lián)系微生物室。若切口中膿液或分泌物較少，可用拭子沾取無菌生理鹽水或蒸餾水后取樣，然后涂片。SSI的預(yù)防四川省醫(yī)學科學院·

四川省人民醫(yī)院預(yù)防SSI’s的積極意義大約40％的SSI是可以預(yù)防的大約25～50％的手術(shù)，存在抗生素濫用、未充分利用、使用時機錯誤、選藥不當以及不合理的聯(lián)合應(yīng)用減少病人及家屬的擔憂節(jié)約衛(wèi)生資源和經(jīng)濟學因素法律問題SSI的預(yù)防手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后病人的準備；手術(shù)組成員的手/前臂的消毒；已感染的或細菌定植的外科人員的處理；預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物保持手術(shù)室空氣凈化效果；清潔和消毒環(huán)境表面；微生物學取樣；外科器械的滅菌外科的穿衣和鋪單；無菌術(shù)和外科技術(shù)加強傷口的護理；選用并更換正確的敷料SSI的預(yù)防一、減少污染（無菌術(shù)）二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）三、機體防御機能的改善一、減少污染（無菌術(shù)）1.手術(shù)室環(huán)境的管理做好手術(shù)室內(nèi)通風設(shè)備的管理加強環(huán)境的管理：保持手術(shù)室內(nèi)適宜的溫度（20～25℃）和相對濕度（40%～50%）保持空氣凈化效果加強物品的管理加強洗手、刷手的管理加強無菌操作技術(shù)的管理2.術(shù)前使用殺菌沐浴劑在術(shù)前數(shù)小時和前晚用洗必泰淋浴，在進入手術(shù)室前用洗必泰浸漬的浴巾清潔手術(shù)部位。目的：降低術(shù)前定植于患者皮膚的基礎(chǔ)細菌負荷。3.正確的去毛方法非手術(shù)區(qū)域無需備皮術(shù)前即刻備皮需剪除，避免剔除------循證I級證據(jù)一、減少污染（無菌術(shù)）正確的手臂消毒法無菌衣及無菌手套的穿戴4.皮膚消毒、無菌衣穿戴、手術(shù)鋪巾一、減少污染（無菌術(shù)）患者手術(shù)區(qū)域的消毒及鋪巾一、減少污染（無菌術(shù)）二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）1.縫線：縫線是導致手術(shù)部位感染的重要原因之一更新中強調(diào)了縫線在手術(shù)部位感染的重要性。使用編織縫線如絲線，可使感染率增加10000倍。體外研究證明三氯生涂層的抗菌縫線能使革蘭氏陽性和陰性細菌的粘附率降低75%。臨床研究也證實了抗菌縫線降低SSI的有效性。但使用抗菌縫線的費效比仍然需要進一步明確。連續(xù)縫合較間斷縫合感染率更低，可能因為縫合處壞死組織減少，張力分布更均勻，傷口殘留的縫線材料減少。含抗菌物質(zhì)的縫線可能有益，但是還需要在嚴格控制的實驗中進一步證實。2.組織損傷和異物過多地組織損傷和異物會增加切口感染率。手術(shù)中電刀的使用----尚無明確證據(jù)表明會增加感染率。專家意見：電凝主要用于易出血者，以盡可能減少組織損傷。多層縫合消除潛在的死腔，也可有效防止污染區(qū)域的傷口感染。對于外科手術(shù)而言，外科技術(shù)仍然是影響切口感染的關(guān)鍵，抗生素和其他方法并不能完全彌補拙劣的外科技術(shù)。二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）3.引流引流的作用僅是排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染。4.預(yù)防性局部抗生素的應(yīng)用二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）5.術(shù)前篩查甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)和耐甲氧西林金葡菌(MRSA)金黃色葡萄球菌----SSI的主要病原菌。大多數(shù)SSI是由患者本身攜帶的病原菌所導致25%-30%社區(qū)人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常見的細菌定植部位為鼻孔、腹股溝、腋窩、以及肛周區(qū)域。鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌是發(fā)生SSI的獨立危險因素，其發(fā)生率是非攜帶者的2-9倍。而在擇期手術(shù)前確定金葡菌攜帶者并清除定植細菌能顯著降低術(shù)后SSI。處理措施攜帶者術(shù)前5天內(nèi)每日以2%洗必泰淋浴一次以2%莫匹羅星軟膏每天兩次鼻腔內(nèi)給藥。莫匹羅星軟膏鼻腔內(nèi)給藥是目前最有效的清除鼻腔內(nèi)金黃色葡萄球菌的方法，它對MRSA有效。圍手術(shù)期抗生素選擇如下：MSSA攜帶者可選用頭孢唑啉或克林霉素MRSA攜帶者可選用萬古霉素MRSA攜帶者術(shù)后SSI的發(fā)生率高于MSSA攜帶者

6.全身預(yù)防性使用抗生素一個理想的外科預(yù)防性應(yīng)用的抗感染藥物應(yīng)該達到以下目標：指南更新中的修改和完善:防止手術(shù)部位術(shù)后感染減少術(shù)后感染發(fā)病率及死亡率減少治療的費用，縮短療程（將用于術(shù)后感染治療的費用考慮在內(nèi)時，預(yù)防性用藥的效價比明顯優(yōu)于無預(yù)防性用藥）不產(chǎn)生毒副作用對于患者及醫(yī)院的微生物菌叢無負面結(jié)果(產(chǎn)生耐藥菌)

《ASHP關(guān)于外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素的治療指南》二、減少污染的影響（抗菌術(shù)）預(yù)防性使用抗生素的原則品種要選好劑量要足夠用藥時機要恰當應(yīng)用時間要短1.體溫的影響一般將術(shù)中核心溫度降至36～34℃稱為輕度低溫，發(fā)生率在50%～70%，在老年人以及胸腹腔和長時間手術(shù)的患者，其發(fā)生率更高。術(shù)中低體溫的發(fā)生和麻醉以及麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制有關(guān)。手術(shù)室的環(huán)境溫度，輸入冷的液體以及腹腔沖洗等因素也參與其中。三、機體防御機能的改善低體溫損害了機體正常的生理和免疫功能，免疫機制不能有效殺菌，使得切口感染率升高。圍術(shù)期低溫，即使是輕度低體溫，也可明顯增加并發(fā)癥，包括感染增加，凝血功能低下，心肌缺血，蘇醒延遲等，增加了患者進入ICU的機會，延長住院時間等。重視維持正常的體溫，特別對老年人及長時間手術(shù)的患者應(yīng)把維持手術(shù)期間正常體溫做為一項重要內(nèi)容。術(shù)中保溫的方法保持較高的手術(shù)室溫度輸入液體預(yù)熱或加溫腹腔，胸腔沖洗液的預(yù)熱或加溫充氣保溫毯和變溫水毯的應(yīng)用。三、機體防御機能的改善更多研究表明，在預(yù)防切口感染方面，體溫過高可能比正常體溫更有益人體溫達40℃時，大量重要的免疫反應(yīng)機制增強中度體溫過高或正常體溫與高氧是否有協(xié)同或累加效應(yīng)(尤其在吸煙者和糖尿病患者中)尚未明確。國內(nèi)許多大醫(yī)院已經(jīng)配備了保溫毯，在危重患者的搶救和治療中起了重要的作用，而在手術(shù)時的保溫工作并不理想，因此，提高認識是關(guān)鍵，重視細節(jié)非常重要，除了應(yīng)用保溫毯外，室內(nèi)溫度、輸液溫度、沖洗液溫度都需要保持。不需要很大代價，就能達到很好的效果。2.維持機體的高氧合作用以往的觀點并不建議采取旨在增加傷口氧含量的措拖以預(yù)防SSI。新的研究表明，吸入氧分壓從30%提高至80%后，增加了切口處的氧分壓，增強了殺菌能力，降低了切口感染率和嚴重程度。三、機體防御機能的改善氧分壓與SSIs氧分壓的降低會導致：巨噬細胞吞噬作用的減弱炎性細胞因子的減少增加患者SSIs的風險輔助供氧肺膨脹不全術(shù)后惡心和嘔吐肺泡的免疫防御降低外科手術(shù)切口感染率維持機體的高氧合作用吸氧的最佳濃度和持續(xù)時間尚未確定。最新的建議是，閉合切口后應(yīng)持續(xù)吸氧至少2h。給予足夠的吸入氧濃度以維持皮下氧濃度在大約在100mmgh，指脈氧超過96%。吸氧的最佳濃度和持續(xù)時間尚未確定。最新的建議是，閉合切口后應(yīng)持續(xù)吸氧至少2h。3.圍手術(shù)期血糖控制共識：病人高血糖狀態(tài)是導致手術(shù)部位感染的一個危險因素，且獨立于糖尿病這個因素。三、機體防御機能的改善機制：（1）高血糖抑制傷口的炎性反應(yīng)和新生血管生成、纖維化、修復(fù)膠原聚集及傷口破損的強度。（2）感染危險性增加，原因為高血糖抑制多形核白細胞功能。（3）微循環(huán)障礙導致組織乏氧，營養(yǎng)障礙。（4）纖溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能異常導致凝血異常。

手術(shù)對糖代謝的影響主要取決于手術(shù)的種類和創(chuàng)傷的嚴重程度。手術(shù)對血糖影響的順序是：腹腔手術(shù)>胸腔手術(shù)>體表手術(shù)實際上，糖尿病患者術(shù)中、術(shù)后真正發(fā)生低血糖者十分罕見。中、小手術(shù)可使血糖升高約1.11mmol/L大手術(shù)可使血糖升高2.05~4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55~2.75mmol/L。⒌術(shù)前2小時禁食清流質(zhì)飲食；6小時禁食固態(tài)飲食；午夜前進食12.5%碳水化合物飲料800ml，術(shù)前2～3小時進食400ml，可明顯降低術(shù)后胰島素抵抗，有利于術(shù)后的合成代謝和降低術(shù)后高血糖發(fā)生率。⒍糖尿病患者術(shù)后應(yīng)補充足夠的熱量及營養(yǎng)，主張術(shù)后盡快過渡到EN，恢復(fù)經(jīng)口飲食以便于血糖控制。⒎可置胰島素泵，方便胰島素的使用。圍手術(shù)期的血糖控制目標至今尚未達成共識。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）和美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議對于重癥監(jiān)護病房病人空腹血糖（FBG）應(yīng)控制在4.4~6.1mmol/L，隨機血糖＜10mmol/L。diabetes,A.A.T.f.o.i.AmericanCollegeofEndocrinologyandAmericanDiabetesAssociationConsensusstatementoninpatientdiabetesandglycemiccontrol[J].DiabetesCare,2006,29(8):1955-1962.過于嚴格地血糖控制會增加病人發(fā)生低血糖的風險，引發(fā)心血管事件危險性更大，尤其是對于老年糖尿病病人。雖然許多實踐證明嚴格控制血糖能改善預(yù)后，但是多數(shù)學者認為糖尿病病人圍手術(shù)期血糖應(yīng)穩(wěn)定于輕度高水平狀態(tài)，在6.7~10.0mmol/L之間。Marks,J.B.Perioperativemanagementofdiabetes[J].AmFamPhysician,2003,67(1):93-100.4.輸血和液體治療研究表明，術(shù)后輸血會增加感染率，多因素分析和動物實驗亦證實，輸血和感染率相關(guān)，呈劑量相關(guān)性。輸血幾乎影響了免疫功能的每個環(huán)節(jié)，最主要的是巨噬細胞吞噬功能。有證據(jù)表明，輸入去白細胞的血液可減少輸血對感染的危害。術(shù)中輸入過量晶體液，可降低切口處含氧量，從而增加感染率和感染的嚴重程度。圍手術(shù)期輸血要慎重，盡可能減少或避免輸血。建議術(shù)中限制性補液。三、機體防御機能的改善5.吸煙:吸煙可以使傷口愈合速度減慢，可能會增加SSI的發(fā)生危險。盡管戒煙似乎可以降低切口感染率，但戒煙的最佳時間尚不明確，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，戒煙至少4周才有效。三、機體防御機能的改善嚴格遵守上述原則和指南，可以將清潔級手術(shù)切口感染率降至0.5%以下清潔-污染級手術(shù)切口感染率降至1%以下污染級手術(shù)切口感染率降至2%以下(包括危重患者)。針對國內(nèi)的外科實踐，當前需要迅速改變和落實的預(yù)防SSI’s的措施包括以下幾個方面：當天手術(shù)前使用電動發(fā)剪剪除毛發(fā)。清潔切口僅于切皮前0.5～2小時內(nèi)使用一次抗感染藥物，亦可不用。術(shù)中使用接近體溫(37

℃)的無菌生理鹽水沖洗腹腔盡可能使用可吸收縫線，污染或感染傷口應(yīng)盡可能使用抗菌可吸收縫線。減少引流物放置并盡早拔除。我們的建議外科圍手術(shù)期處理原則的改進項目傳統(tǒng)操作最新的證據(jù)建議證據(jù)級別病人教育簡單詳盡介紹，緩解焦慮不詳飲食限制禁食或術(shù)前流質(zhì)飲食1.