中醫(yī)護(hù)理入院評(píng)估單

中醫(yī)護(hù)理入院評(píng)估單演講人：日期：目錄患者基本信息入院原因及診斷身體狀況評(píng)估生活習(xí)慣與環(huán)境因素調(diào)查心理社會(huì)因素評(píng)估中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃制定CATALOGUE01患者基本信息CHAPTER姓名患者真實(shí)姓名，需與身份證或其他有效證件一致。性別患者性別，分為男性和女性。姓名與性別年齡患者實(shí)際年齡，以周歲為準(zhǔn)，可按照實(shí)足年齡或虛歲計(jì)算。出生日期患者出生具體日期，用于計(jì)算年齡。年齡與出生日期患者常用聯(lián)系電話，包括手機(jī)號(hào)碼和固定電話，方便聯(lián)系。聯(lián)系電話患者詳細(xì)住址，包括省、市、區(qū)（縣）、街道、門牌號(hào)等。家庭住址聯(lián)系方式及家庭住址職業(yè)及工作單位工作單位患者所在工作單位名稱，如無工作單位可填寫“無”。職業(yè)患者所從事的職業(yè)類型，如工人、農(nóng)民、教師、醫(yī)生等。02入院原因及診斷CHAPTER主訴患者自述主要癥狀、持續(xù)時(shí)間及病情變化?，F(xiàn)病史主訴與現(xiàn)病史包括疾病起病時(shí)間、病情演變過程、主要癥狀、伴隨癥狀、治療經(jīng)過及效果等。0102既往病史患者既往患病情況，包括慢性疾病、傳染病、手術(shù)史、過敏史等。家族史患者家族成員中是否有遺傳病、傳染病、精神疾病等病史。既往病史及家族史中醫(yī)診斷根據(jù)望、聞、問、切四診合參，確定患者的中醫(yī)診斷。辨證分型根據(jù)中醫(yī)理論，將患者分為不同的證型，如氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證等。中醫(yī)診斷與辨證分型根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，對(duì)患者進(jìn)行診斷，包括病因、病理、病生理等方面。西醫(yī)診斷包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，為西醫(yī)診斷提供客觀依據(jù)。輔助檢查結(jié)果西醫(yī)診斷及輔助檢查結(jié)果03身體狀況評(píng)估CHAPTER觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度等，有無異常表現(xiàn)。呼吸測(cè)量患者脈搏，了解心臟跳動(dòng)情況，判斷有無異常。脈搏01020304測(cè)量患者體溫，觀察有無異常升高或降低。體溫測(cè)量患者血壓，評(píng)估心血管系統(tǒng)狀況。血壓生命體征觀察觀察患者是否清醒，有無嗜睡、昏迷等異常表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)了解患者情緒狀態(tài)，有無焦慮、抑郁等心理問題。情緒表現(xiàn)評(píng)估患者記憶力、注意力、定向力等認(rèn)知功能。認(rèn)知功能精神狀態(tài)檢查010203觀察舌質(zhì)、舌苔等，了解患者體內(nèi)狀況。舌象觀察脈象分析辨證施護(hù)通過把脈，了解患者脈象特征，判斷身體狀況。根據(jù)舌象、脈象等，進(jìn)行辨證施護(hù)，制定相應(yīng)護(hù)理措施。舌象、脈象分析了解患者疼痛部位、性質(zhì)、程度等，評(píng)估疼痛對(duì)日常生活的影響。疼痛評(píng)估詢問患者有無其他不適癥狀，如頭暈、惡心、嘔吐等，并評(píng)估其嚴(yán)重程度。不適癥狀評(píng)估分析患者癥狀與疾病之間的關(guān)系，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。癥狀與疾病關(guān)聯(lián)疼痛、不適等癥狀評(píng)估04生活習(xí)慣與環(huán)境因素調(diào)查CHAPTER記錄患者日常飲食習(xí)慣，包括飲食偏好、食量、飲食頻率等。評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、身高、體脂率、肌肉量等指標(biāo)，以及有無營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩等問題。了解患者對(duì)哪些食物有過敏史，以避免在護(hù)理過程中誤食。記錄患者的特殊飲食需求，如糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況飲食習(xí)慣營養(yǎng)狀況食物過敏史特殊飲食需求睡眠質(zhì)量及時(shí)間長度睡眠習(xí)慣記錄患者的睡眠習(xí)慣，包括入睡時(shí)間、起床時(shí)間、午睡情況等。睡眠質(zhì)量評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠深度、是否易醒、有無多夢(mèng)等情況。睡眠時(shí)間統(tǒng)計(jì)患者的睡眠時(shí)間長度，以判斷其睡眠是否充足。睡眠障礙了解患者有無睡眠障礙，如失眠、打鼾、呼吸暫停等。01排便情況記錄患者的排便次數(shù)、形狀、顏色等，以判斷其消化系統(tǒng)功能是否正常。排泄情況觀察02排尿情況觀察患者的排尿次數(shù)、尿量、顏色等，以評(píng)估其泌尿系統(tǒng)功能。03排泄異常了解患者有無排泄異常情況，如便秘、腹瀉、尿失禁等。居住環(huán)境及工作條件居住環(huán)境了解患者的居住環(huán)境，包括房屋大小、通風(fēng)情況、采光情況等。工作條件詢問患者的工作性質(zhì)、工作強(qiáng)度、工作環(huán)境等，以評(píng)估其工作條件對(duì)身體健康的影響。居住及工作滿意度了解患者對(duì)居住及工作環(huán)境的滿意度，以及有無改善需求。居住及工作安全隱患評(píng)估患者的居住及工作環(huán)境是否存在安全隱患，如摔倒、觸電等。05心理社會(huì)因素評(píng)估CHAPTER性格特點(diǎn)評(píng)估患者的性格特點(diǎn)，如開朗、內(nèi)向、急躁、沉穩(wěn)等，以了解其對(duì)疾病和治療的反應(yīng)。情緒狀態(tài)觀察患者的情緒表現(xiàn)，如焦慮、抑郁、恐懼、平靜等，以及情緒變化的原因和影響因素。性格特點(diǎn)與情緒狀態(tài)評(píng)估患者與家庭成員之間的關(guān)系，如夫妻關(guān)系、親子關(guān)系等，以及家庭成員對(duì)患者治療的態(tài)度和支持程度。家庭成員關(guān)系了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，評(píng)估其承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用的能力，以及經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)患者心理的影響。家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭關(guān)系支持程度社會(huì)交往能力評(píng)估社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)了解患者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，包括朋友、同事、鄰居等，以及他們能否為患者提供必要的支持和幫助。社會(huì)交往能力評(píng)估患者的社會(huì)交往能力，包括與他人溝通、建立人際關(guān)系、處理矛盾等方面的能力。應(yīng)對(duì)壓力方式了解患者面對(duì)壓力時(shí)的應(yīng)對(duì)方式，如積極應(yīng)對(duì)、逃避、尋求幫助等。效果評(píng)估應(yīng)對(duì)壓力方式及效果評(píng)估患者應(yīng)對(duì)壓力的效果，如是否能夠減輕壓力、保持情緒穩(wěn)定、積極面對(duì)疾病等，以及需要哪些方面的改進(jìn)和支持。010206中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃制定CHAPTER根據(jù)患者體質(zhì)和病證，設(shè)定針對(duì)性的護(hù)理目標(biāo)，如緩解疼痛、改善睡眠等。改善癥狀針對(duì)患者可能出現(xiàn)的問題，制定預(yù)防措施，如防止跌倒、壓瘡等。預(yù)防并發(fā)癥結(jié)合患者身體狀況，制定康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)。促進(jìn)康復(fù)護(hù)理目標(biāo)設(shè)定010203護(hù)理措施選擇依據(jù)辨證施護(hù)根據(jù)患者體質(zhì)、病證和癥狀，選擇相應(yīng)的護(hù)理措施。遵循中醫(yī)整體觀念和辨證施護(hù)的原則，制定個(gè)性化的護(hù)理方案。護(hù)理原則參照國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)01中醫(yī)知識(shí)普及向患者介紹中醫(yī)基本知識(shí)、養(yǎng)生保健方法和常見疾病的預(yù)防。健康教育內(nèi)容安排02飲食調(diào)護(hù)根據(jù)患者體質(zhì)和病證，制定飲食調(diào)護(hù)方案，指導(dǎo)患者合理飲食。03情志調(diào)節(jié)根據(jù)患者情況，給予情志調(diào)節(jié)建議