常見(jiàn)心血管急重癥及處理-2

常見(jiàn)心血管急重癥及處理中老年患者容易出現(xiàn)的心血管急重癥高血壓超過(guò)180/120mg急性左心衰急性冠脈綜合征惡性心律失常肺栓塞

草木皆兵？粗心大意？哪些線索提示病人可能患有心血管疾病年齡、性別、體重有無(wú)不良嗜好：吸煙？生活習(xí)慣有無(wú)勞力性心悸、氣促等癥狀家族史基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病一、高血壓（1）最佳血壓：收縮壓<120；舒張壓<80（2）正常：收縮壓<130；舒張壓<85（3）高正常130－139；舒張壓85－89（4）高血壓1期：收縮壓140－159；舒張壓90－992期：收縮壓160－179；；舒張壓100－1093期：收縮壓≥180；；舒張壓≥110（5）嚴(yán)重高血壓：>220/120，立即治療。（6）惡性高血壓：視乳頭水腫+眼底出血、滲出；或合并急性心血管并發(fā)癥。0510152001002003005年危險(xiǎn)(%)腦中風(fēng)心梗收縮壓

(mmHg)為何115/75是最佳血壓高血壓對(duì)中風(fēng)與心肌梗死的影響B(tài)rown,M.J.Lancet2000;355:659-660 20406080120140160180220240260280正常血壓高血壓SystolicPressure(mmHg)舒張壓(mmHg)CHD死亡/1000患者Neatonetal.ArchInternMed.1992;152;56.CHD死亡與SBP/DBP（MRFIT）

高血壓治療

低鈉飲食、休息、避免情緒激動(dòng)口服藥物：1.鈣拮抗劑：氨氯地平2.ACEI或ARB：依那普利、坎地沙坦酯片3.利尿劑：吲達(dá)帕胺（注意有無(wú)磺胺過(guò)敏）靜脈藥物：1.硝酸甘油2.硝普鈉

二、急性左心衰（AHF）的臨床特點(diǎn)臨床急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理；病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會(huì)進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別。病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認(rèn)真分析。那些征象提示病人可能發(fā)生左心衰煩躁不安不能平臥多汗雙下肢水腫血壓升高AHF的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時(shí)）容量過(guò)度（飲水過(guò)多，飲食過(guò)咸、尿量過(guò)少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）感染（肺炎、發(fā)燒等）飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）臨床表現(xiàn)

（動(dòng)脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時(shí)呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、HR↑，BP↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）心音低、心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無(wú)尿，煩燥不安血?dú)夥治觯篜O2↓PCO2↓（過(guò)度通氣）or↑（呼衰）輔助檢查ECG：心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否CXR：心臟擴(kuò)大，C/T>0.50；肺瘀血、間質(zhì)水腫和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，PCWP↑>18mmHg急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng)內(nèi)分泌急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性肺水腫的急救措施持續(xù)心電監(jiān)測(cè)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)面罩加壓吸純O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血時(shí)用）NP5-50ug/minivgtt急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o(wú)缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）急救時(shí)注意問(wèn)題給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓↓（NP、NTG、ACEI都是降壓藥）必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施及時(shí)查血?dú)?。?yàn)證吸O2療效，估測(cè)心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸純O2時(shí)）應(yīng)機(jī)械通氣及時(shí)復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過(guò)程，為治療提供客觀依據(jù)。小結(jié)

急性心力衰竭的治療原則：“去水”是基礎(chǔ)，不“去水”不可能治好心衰“去負(fù)荷”是關(guān)鍵，不“去負(fù)荷”難以使病情穩(wěn)定“去神經(jīng)內(nèi)分泌因子”最重要，否則預(yù)后好不了“強(qiáng)心”為次要，特殊情況（Af、Ms）下應(yīng)用有特效“非藥物治療”不可少，難治性心衰時(shí)顯神效。三、急性冠脈綜合征包括：急性非ST段抬高型心梗、急性ST段抬高型心梗、不穩(wěn)定型心絞痛不一定都能通過(guò)心電圖診斷，但隨訪心電圖很重要，動(dòng)態(tài)變化有意義癥狀很關(guān)鍵糖尿病患者很可能沒(méi)有胸痛癥狀病人都會(huì)有兒茶酚胺升高的表現(xiàn)檢查措施：心電圖、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心臟彩超急性下壁心肌梗死心肌梗死的基本心電圖表現(xiàn)缺血性改變T波倒置或高直，“冠狀T”損傷性改變ST段弓背向上抬高壞死性改變的病理性Q波在原來(lái)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型四、心律失常需要認(rèn)識(shí)的幾種心律失常：1.房顫2.高度房室傳導(dǎo)阻滯3.室性心動(dòng)過(guò)速4.室顫心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整頻率350-600次/分RR間期絕對(duì)不整當(dāng)心室率緩慢而絕對(duì)規(guī)則，為房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯室性逸搏心律+三度AVB典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律交界區(qū)逸搏心律+三度AVB典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律Ш度房室傳導(dǎo)阻滯3rdDegreeAVBlock1、P波與QRS波群毫無(wú)關(guān)系2、房率快于室率逸搏心律出現(xiàn)在上述緩慢性心律失?；A(chǔ)上頻率緩慢，一般＜60次/分節(jié)律基本整齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無(wú)病理意義臨床上診斷與處治關(guān)鍵在于導(dǎo)致逸搏及逸搏心律出現(xiàn)的緩慢性心律失常陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)QRS－T波群消失代之以快速而不均勻的,波幅大小不一的顫動(dòng)波速率在200-500次/分心臟停跳前的短暫征象五、肺栓塞肺栓塞的發(fā)病率和死亡率非常高，在歐美國(guó)家，死亡率一度在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后，列第三位。肺栓塞或稱肺動(dòng)脈栓塞是血栓性或者其它性質(zhì)的栓子順血流堵塞肺動(dòng)脈的臨床綜合征。肺栓塞不等于肺梗塞靜脈血栓栓塞的發(fā)病率高，但診斷率非常低，在死亡前得到診斷的致死性PE不足50%，約80%的DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)。臨床危險(xiǎn)因素包括：靜脈血栓栓塞的家族史/過(guò)去史，高齡，肥胖，靜脈曲張，癱瘓，制動(dòng)，先前或者現(xiàn)正患惡性腫瘤，慢性心衰，慢性呼吸衰竭，炎癥性腸道疾病。六、心肺復(fù)蘇初級(jí)心肺復(fù)蘇

操作循序評(píng)估意識(shí)狀態(tài)啟動(dòng)急癥醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)心肺復(fù)蘇的ABC——A:Airway開(kāi)放氣道——B:Breathing救生呼吸——C:Circulation人工循環(huán)“D”除顫初級(jí)心肺復(fù)蘇

人工循環(huán)評(píng)估：檢查有無(wú)循環(huán)的征象（呼吸、咳嗽、身體移動(dòng)）。衛(wèi)生保健人員仍要求檢查脈搏。非專業(yè)搶救者不要求判斷有無(wú)脈搏胸外按壓：——頻率：100次/分（Ⅱb）——不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均為15：2（Ⅱb）（氣管插管成功者仍可用5：1）初級(jí)心肺復(fù)蘇

人工循環(huán)胸外按壓技術(shù)：——手的正確位置和姿勢(shì)——垂直下壓，深度4～5cm——下壓后完全放松，但手不要離開(kāi)胸壁——下壓與放松各占50%時(shí)間僅有按壓的心肺復(fù)蘇：?jiǎn)渭儼磯旱男姆螐?fù)蘇比不復(fù)蘇好（Ⅱa），用于搶救者不愿做或不能做口對(duì)口呼吸，或搶救者為未經(jīng)訓(xùn)練者在遠(yuǎn)程指