帶狀皰疹的診治-2

四川學華西醫(yī)院疼痛肖紅帶狀皰疹的診斷及治療實用文檔患者男性，62歲，因“右腰部疼痛5天”來門診就診。5天前因感冒后出現(xiàn)右腰部疼痛，為皮膚針刺樣痛，觸摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮膚無紅腫，無皮損，觸痛，痛覺范圍沿T12-L1節(jié)段性分布，VAS評分5-6分。典型病案實用文檔入院后第二日患者腰部出現(xiàn)成簇皰疹，顏色鮮紅，沿T12-L1節(jié)段單側呈帶狀分布診斷：急性帶狀皰疹實用文檔急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病,尤其老年人和免疫力降低者好發(fā)病。

實用文檔實用文檔帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡急劇增加 兒童或年輕人約1／1000 65歲以上則為4－12／1000

美國90％以上成年人VZV血清抗體陽性實用文檔HZ的發(fā)病機制和病理改變水痘-帶狀皰疹病毒脊髓背角感覺神經節(jié)病毒復制（感覺神經節(jié)內）疼痛、感覺異常、感覺遲鈍皰疹性皮損斑疹、丘疹、皰疹、膿皰水痘-帶狀皰疹病毒被激活皮膚感覺末梢病理改變潛伏手術、創(chuàng)傷、放療、化療、惡性腫瘤、結核、炎癥、免疫缺陷、老年、生活緊張神經炎癥、水腫、脫髓鞘、細胞浸潤、纖維變性、壞死實用文檔部位發(fā)病率（%）胸部50額面部（三叉神經）3~20頸部10~20腰、下肢5~15

急性帶狀皰疹常見部位及發(fā)病率宋文閣·傅志儉主譯：臨床疼痛學，2004實用文檔帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因老年人有些惡性疾病惡性疾病的化療和放療

HIV感染器官移植后某些疾病應用激素治療實用文檔前驅期皰疹期恢復期后遺癥狀期全身和局部感覺異常癥狀單側紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹皰疹消退、結痂并脫落,殘留色素沉著皰疹消退后仍長期遺留疼痛實用文檔1-2天皰疹叢、疼痛性囊狀小泡或大皰皮疹首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹皰疹的特點實用文檔3－5天后變?yōu)槟摪?，進一步成為膿皰疹和潰瘍1－2周皮損結痂皰疹的特點實用文檔2－4周愈合，多遺留疤痕和永久性色素沉著皰疹的特點實用文檔皮疹和疼痛 －帶狀皰疹的兩個臨床特點疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數天或數周，或同時出現(xiàn)極少數為非典型性皰疹，偶見只有疼痛，無皮疹出現(xiàn)疼痛的性質通常為“銳痛”或“刺痛”，常見“灼痛”

90％病人表現(xiàn)有痛覺異常 感覺過敏(hyperthesia） 感覺遲鈍(hypothesia)

觸誘發(fā)痛(dysthesia)

異常疼痛(allodynia)。實用文檔臨床診斷主要依據疼痛和皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹是特有的體征。對皮膚受損的部位和表現(xiàn)不典型的，免疫功能異常的病人，需要實驗室檢查確診。帶狀皰疹的診斷實用文檔促進皰疹愈合縮短病程緩解疼痛預防并發(fā)癥

帶狀皰疹的治療原則實用文檔抗病毒抗炎輔助治療局部治療鎮(zhèn)痛急性帶狀皰疹的治療措施阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋類固醇老年（＋）老年（－）NSAIDs阿片類±NSAIDs神經阻滯阿昔洛韋軟膏等抗抑郁藥±抗癲癇藥±保護皮膚實用文檔早期神經阻滯治療緩解HZ急性期的劇痛預防PHN發(fā)生：降低PHN發(fā)生率縮短持續(xù)時間減輕異常痛程度縮短疼痛周期改善全身癥狀實用文檔神經阻滯治療的作用機制◆減輕受累神經節(jié)及外周神經的炎癥和損傷◆阻斷傳入神經傳導、降低中樞神經的高度興奮?！糁苯幼钄嗤庵艿奶弁聪蛑袠械膫鲗??！艚档湍I上腺素能受體興奮性。實用文檔⒊常用神經阻滯方法⑴皮損區(qū)皮下浸潤⑵椎旁神經阻滯⑶硬膜外阻滯⑷星狀神經節(jié)阻滯

⑸神經干或分支阻滯

實用文檔神經阻滯常用藥物局部麻醉藥：布比卡因，利多卡因類固醇：得寶松，地塞米松，維生素：甲鈷銨、VitB12實用文檔帶狀皰疹后神經痛的診療實用文檔帶狀皰疹后神經痛(postherpeticneuralgia，PHN)皰疹消退后仍長期遺留自發(fā)性疼痛，痛覺異常，痛覺敏感或感覺改變實用文檔帶狀皰疹后神經痛的臨床診斷標準：有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛皰疹消失后仍遺留疼痛

持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛 間斷性銳痛 各種感覺異常，包括異樣感覺 痛覺異常 在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失 疼痛消失后,再出現(xiàn)疼痛

實用文檔HZ年發(fā)病率約為125/10萬80歲以上老年人HZ發(fā)病率為5‰-10‰HZ患者約有10%并發(fā)PHN，60歲以上患者有50-75%并發(fā)PHN實用文檔發(fā)生PHN的危險因素

高齡急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛嚴重皰疹和皮膚損傷皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅性劇烈疼痛

實用文檔

PHN的疼痛特征痛覺過敏Hyperalgesia自發(fā)性痛Spontaneouspain觸誘發(fā)痛Allodynia實用文檔

治療目標

1.緩解疼痛——異常痛和痛覺過敏等

2.減輕精神癥狀

3.改善睡眠

4.提高生活質量——自信、自理實用文檔PHN治療模式一線抗癲癇＋三環(huán)類藥增量增量阿片類藥神經阻滯，神經電刺激NSAIDs物理治療局部用藥TENS心理治療手術治療

神經毀損二線三線四線五線實用文檔局部或區(qū)域性神經阻滯，包括軀體和交感神經阻滯，尤其是持續(xù)硬膜外阻滯或交感神經阻滯對預防急性帶狀皰疹期間的中樞敏化和末梢敏化可能有一定作用，進而預防PHN的發(fā)生。實用文檔1.PHN治療的主要口服藥物⑴鎮(zhèn)痛藥：曲馬多、氧可酮控釋片、嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼⑵抗抑郁藥：阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪、帕羅西?、强拱d癇藥：加巴噴丁、卡馬西平、丙戊酸納、雙丙戊酸納實用文檔2.新的抗癲癇藥- 加巴噴?。╣abapentin,neurontin,1－氨甲基－環(huán)乙酮羧酸)開創(chuàng)PHN治療新紀元！◆化學結構與神經遞質γ-氨基丁酸（GABA）相似?！糇饔脵C制仍未清楚，可能存在多種途徑，包括抑制受損神經元的異位放電，逆轉NP的異常性疼痛和痛覺過敏?！艟徑釶HN的異常痛、燒灼痛療效顯著?！粲昧颗c用法：200mg-600mg，口服，tid，最大劑量范圍3600mg/d?！鬚HN的一線藥物◆副作用:嗜睡，眩暈，無力

實用文檔

加巴噴丁治療PHN多中心研究結果組別例數

VAS評分治療前治療后疼痛疼減輕率加巴噴丁

89

6.34.2

2.1（33.3％）

0.5（7.6％）安慰組

95

6.56.0Arzneimitteltherapie,vol,18no:2(2000)實用文檔3.局部治療

5％利多卡因貼劑。緩解異常痛療效顯著。機制：可能是阻滯神經元鈉通道。鹽酸可樂定油膏。前列腺素E1凡士林油膏。

阿司匹林＋乙醚（或氯仿）。辣椒素。實用文檔

神經阻滯療法⑴NB療法有一定效果。疼痛三個月以上者療效差。⑵皮損區(qū)浸潤療效肯定。⑶椎旁阻滯或椎間孔注射療效顯著。⑷硬膜外注射類固醇有效實用文檔PHN是一個復雜的疾病狀態(tài)，治療很困難，應以生物心理社會學模式個體化治療，即綜合治療，包括心理學和行為學治療

實用文檔臨床上證實 阿片類 三環(huán)抗抑郁藥物 抗驚厥藥物加巴噴叮 可減輕疼痛的程度和縮短病期實用文檔目前治療PHN的一線藥物加巴噴叮+5％利多卡因貼劑

+

神經阻滯療法

最佳治療方法實用文檔帶狀皰疹后神經痛的預防實用文檔PHN最理想的治療方法可能是預防其發(fā)生，但目前的臨床治療尚不能有效預防其發(fā)生。

實用文檔

積極治療急性帶狀皰疹積極預防帶狀皰疹后神經痛綜合治療帶狀皰疹后神經痛逐步開展帶狀皰疹的預防接種實用文檔●小結

1.早期大劑量抗病毒藥治