婦科腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓患者的護理-2

血栓形成在某些因素的作用下，活體血管內(nèi)或心腔中形成纖維蛋白或出現(xiàn)血凝塊的過程所產(chǎn)生的血凝塊稱血栓

第1頁/共36頁深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombo-sis,DVT)在臨床上并不少見，在發(fā)達國家的發(fā)病率約為0.l%。DVT可發(fā)生于下肢、肝臟、盆腔及陰道旁等部位的靜脈，發(fā)生于下肢及盆腔靜脈的約占90%，尤以下肢多見。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。由于左骼總靜脈回流到下腔靜脈的流人角大，同時受骼總動脈和乙狀結(jié)腸的壓迫，左側(cè)發(fā)病率是右側(cè)的2.5倍。下肢深靜脈血栓形成是婦科手術(shù)后可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。若不及時處理，可導致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞(PE)。因此，加強對DVT的預防、早期診斷和治療，對降低DVT和PE的發(fā)病率和病死率至關(guān)重要第2頁/共36頁血栓形成機制德國的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：(1)血流異常(2)血液成分異常(3)血管壁損傷。該理論至今仍被認可。第3頁/共36頁第4頁/共36頁第5頁/共36頁第6頁/共36頁第7頁/共36頁第8頁/共36頁第9頁/共36頁血流改變血流淤滯與渦流血管壁損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纖溶因素：

纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成機制血栓形成是機體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變第10頁/共36頁1為什么說婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群？2004年第七屆美國胸科醫(yī)師學會抗血栓形成會議推薦靜脈血栓栓塞風險評估的簡化標準主要包括：手術(shù)的類型(大、中、小型手術(shù))；患者的年齡(小于40歲、40～60歲、大于60歲)；其他的危險因素(惡性腫瘤或既往有靜脈血栓栓塞病史)等。很多研究表明婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群，高危因素表現(xiàn)在以下幾個方面。1.1女性盆腔解剖特點為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了條件：盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，血容量大；靜脈管壁薄，無靜脈瓣，無筋膜外鞘，缺乏有力的支持組織，血流緩慢；膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢彼此相通。麻醉時靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮細胞受牽拉而膠原暴露，術(shù)中及術(shù)后盆腔靜脈回流障礙，從而容易發(fā)生血栓栓塞。第11頁/共36頁第12頁/共36頁1為什么說婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群1.2腫瘤因素：腫瘤浸潤壓迫周圍組織和血管使血流緩慢；惡性腫瘤釋放凝血活酶樣物質(zhì)，增加了血液凝血因子的活性及血小板的粘附性和聚集力；腫瘤細胞本身還可以表達和分泌一些與纖溶抑制有關(guān)的物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)，血栓易于形成。1.3麻醉的類型和持續(xù)時間：婦科腫瘤病人手術(shù)常用硬膜外麻醉，該麻醉使麻醉平面以下靜脈血管擴張，血流速度減慢，增加了下肢靜脈血栓形成的風險。另有研究表明，全身麻醉的手術(shù)患者下肢血流量顯著減少，凝血因子顯著高于硬膜外麻醉者，因此發(fā)生血栓的風險高于脊髓或硬膜外麻醉者。另外，麻醉時問超過3.5h，也是術(shù)后發(fā)生DVT和PE的一個危險因素。因此，對全身麻醉下行婦科惡性腫瘤廣泛性手術(shù)的患者更應注意血栓形成的風險第13頁/共36頁1為什么說婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群？

1.4輸血、止血：對貧血和術(shù)中出血較多的腫瘤患者常需輸入庫存血，庫存血所含的細胞碎片較多，粘稠度高，有血栓形成的風險。有學者報道，術(shù)后輸血尤其是輸新鮮冰凍血漿會增加DVT和PE的發(fā)病風險。手術(shù)創(chuàng)面出血激活了全身及局部凝血系統(tǒng)，術(shù)后止血劑的應用也是導致血栓形成的一種因素。1.5其他因素：婦科腫瘤尤其是惡性腫瘤患者多為中老年女性。老年人血液粘稠度高，高血壓、高血脂、高血糖發(fā)病率高，加上術(shù)前禁食，腸道準備等使血液進一步濃縮，增加了血栓形成的機會。術(shù)中或術(shù)后下肢靜脈穿刺損傷靜脈壁，血管內(nèi)皮損傷可激活外源性凝血系統(tǒng)，加上手術(shù)時間較長，極易導致下肢及盆腔深靜脈血栓形成。第14頁/共36頁1為什么說婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群？

1.6腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤手術(shù)中占越來越高的比例。腹腔鏡手術(shù)對下肢血流動力學的影響較大，同開腹手術(shù)相比，氣腹增加了腹內(nèi)壓，使腔靜脈受壓，從而使下肢靜脈擴張，血液回流速度減慢而淤滯；加之全麻對血液凝固性的影響，理論推測腹腔鏡手術(shù)的病人可能更加容易誘發(fā)靜脈血栓形成。但少數(shù)的臨床資料顯示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并未增加DVT的發(fā)生風險，可能與其創(chuàng)傷小、出血少、活動早、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢有關(guān)。第15頁/共36頁2DVT的臨床表現(xiàn)和分型

2.1周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。2.2中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。2.3混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。2.4股青腫：當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動脈搏動消失，全身中毒反應明顯，體溫多超過39℃，常出現(xiàn)肢體壞疽第16頁/共36頁3.

DVT的診斷3.1彩色多普勒超聲

顯示下肢靜脈管腔內(nèi)無血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷。

3.2下肢靜脈造影

是診斷DVT的金標準，但此檢查為有創(chuàng)性檢查，目前已經(jīng)由其他檢查取代。3.3磁共振成像

能檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓。3.4測D-二聚體值第17頁/共36頁4下肢DVT的治療

4.1抗凝治療：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法令（Warfrin）

4.2溶栓治療：溶栓制劑經(jīng)過幾十年的發(fā)展，由第一代的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），在臨床上應用最多最廣泛的是尿激酶。4.3手術(shù)治療4.4介入放射治療

通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內(nèi)溶栓治療，方法或途徑：（1）經(jīng)對側(cè)股靜脈（2）經(jīng)同側(cè)股靜脈（3）經(jīng)同側(cè)腘靜脈第18頁/共36頁5DVT護理5.1一般護理

DVT早期患者絕對臥床2周，并抬高患肢20~30o，關(guān)節(jié)處置于稍屈曲位，避免膝下墊枕，降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫和疼痛。禁止盆腔檢查、按摩和擠壓患肢，防止靜脈血栓脫落。觀察局部患肢皮膚的色澤、腫脹程度、足趾循環(huán)情況及皮膚溫度、感覺及動脈搏動情況，每日測量肢體周徑，與健側(cè)肢體做對比，并做好記錄，測量時動作要輕，避免患肢擠壓，防止血栓脫落造成肺栓塞。疼痛時遵醫(yī)囑給止痛劑。5.2

飲食指導

囑患者多食低脂、含豐富纖維素的新鮮蔬菜﹑瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，多飲水以保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高、影響下肢靜脈回流及造成血栓脫落。第19頁/共36頁5DVT護理5.3抗凝及溶栓治療的護理：用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥期間監(jiān)測肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時間(APTT)是對照值的1．5倍較為理想。用藥后觀察有無出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，定時做尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗。

5.4置管溶栓的護理：將溶栓導管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標經(jīng)溶栓導管泵入溶栓、抗凝藥物，導管引出皮膚處每２～３日用碘伏消毒，更換無菌敷料，更換藥液時嚴格無菌操作，每日更換延長管，全身性應用抗生素，防止局部傷口感染和導管菌血癥發(fā)生。溶栓導管需保留10d左右。拔管前經(jīng)溶栓導管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔導管和導管鞘，拔管后穿刺點局部消毒后加壓包扎24h，繼續(xù)抗凝治療。24h后穿彈力襪下床活動。第20頁/共36頁5DVT護理5.5肺栓塞的觀察：肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成1～2周內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開始活動時。因此在血栓形成后的1～2周內(nèi)及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落致PE。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。第21頁/共36頁

6DVT預防性護理

6.1促進靜脈血液回流正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用，手術(shù)后患者臥床，活動明顯減少，血流緩慢，易使靜脈血液瘀滯在髂股靜脈瓣及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導致局部血栓形成。對此應采取以下措施：(1)手術(shù)后應根據(jù)麻醉方式選擇臥位及翻身時機，避免局部長期受壓，助協(xié)患者做膝、踝關(guān)節(jié)屈伸運動，1次/15-20分鐘，1-2分鐘/次。切忌按摩或熱敷下肢，以免已經(jīng)形成但未被發(fā)現(xiàn)的栓子脫落。術(shù)后第一天可教會患者如何利用床檔獨立坐起，術(shù)后第二天協(xié)助離床活動。不耐受者立即臥床休息，以不累為宜。(2)利用肢體被動裝置改善術(shù)后肢體血流淤滯，如循序減壓彈力襪(GEC)、患肢間斷氣囊壓迫(IPC)，以促進下肢靜脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復；(3)保持大便通暢，因80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)；(4)保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。

第22頁/共36頁6DVT預防性護理

6.2防止血液高凝狀態(tài)

(1)術(shù)后進行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回血差或采血后出現(xiàn)血液過快凝集現(xiàn)象時，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進行必要的化驗檢查；(2)靜脈補液：由于術(shù)前及術(shù)后禁飲食、嘔吐、大量出汗、補液量不足而處于脫水狀態(tài)致血液粘稠，需遵醫(yī)囑保證給病人補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮；(3)平衡膳食：選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血粘稠度；每日飲水量>1500ml，保證足夠的液體量，防止血液濃縮；(4)藥物預防：

通?？捎谛g(shù)后第二天開始口服小劑量阿司匹林或者于術(shù)后24小時開始皮下注射低分子肝素鈣。用藥期間密切觀察有無出血傾向，包括各種引流管的引流量，以及有無手術(shù)切口的血腫、出血及皮膚青紫淤斑，齒齦出血、鼻出血和注射部位出血，注意陰道出血的量及性質(zhì)。同時各種注射完畢后，要延長按壓時間，確定止血后才松開。第23頁/共36頁

6DVT預防性護理

6.3防止靜脈內(nèi)膜損傷正常血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，當血管內(nèi)膜損傷后，內(nèi)膜下膠原纖維顯露，使血小板附著釋放出組織活酶，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，而發(fā)生靜脈血栓形成。靜脈內(nèi)膜損傷因素有化學性、機械性及感染性，臨床常見原因：靜脈注射刺激性藥物，如高滲液體、某些抗生素及抗癌藥物。臨床操作中注意：(1)提高靜脈穿刺技能，穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，減輕對局部和遠段血管的損害；(2減少和避免下肢靜脈的穿刺，因為下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍。一般情況下，沒有上肢損傷，不在下肢穿刺；(3)長期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，減少靜脈穿刺；(4)盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，必須注射時，避免在同一靜脈進行反復輸注；(5)持續(xù)靜脈滴注不宜超過48h，如局部出現(xiàn)炎癥反應立即重建靜脈通道。

第24頁/共36頁

6DVT預防性護理

6.4病情觀察

定時巡視病房，詢問有無下肢發(fā)熱、疼痛、酸脹等癥狀，察看有無下肢水腫、發(fā)熱、紅斑等，掌握D-二聚體值以及患者出凝血時間，提醒醫(yī)生及時用藥。

6.5有效溝通

及時了解患者心理變化，解答疑問，解除顧慮，建立良好的護患關(guān)系，調(diào)動患者及家屬的積極性。國外研究報道表明醫(yī)護人員尊重體諒理解患者，患者信任醫(yī)護人員，也有利提高患者的依從性。

第25頁/共36頁

7健康教育

7.1

發(fā)放宣傳卡：講授血栓形成因素及防治知識，告知血栓危險性，以提高重視度。

7.2

教會患者如何自檢：

平臥屈膝，腓腸肌是否有酸、脹、痛，可為單側(cè)也可為雙側(cè)，若發(fā)現(xiàn)以上任何癥狀后應先抬高患肢并臥床，再行進一步檢查治療。

7.3

飲食指導：指導患者高纖維素、高蛋白、高維生素和低膽固醇飲食，可降低血液黏滯性。第26頁/共36頁謝謝！??！晚安?。?！第27頁/共36頁謝謝晚安第28頁/共36頁第29頁/共36頁4下肢DVT的治療

4.1抗凝治療：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法令（Warfrin）

4.2溶栓治療：溶栓制劑經(jīng)過幾十年的發(fā)展，由第一代的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），在臨床上應用最多最廣泛的是尿激酶。4.3手術(shù)治療4.4介入放射治療

通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內(nèi)溶栓治療，方法或途徑：（1）經(jīng)對側(cè)股靜脈（2）經(jīng)同側(cè)股靜脈（3）經(jīng)同側(cè)腘靜脈第30頁/共36頁5DVT護理5.1一般護理

DVT早期患者絕對臥床2周，并抬高患肢20~30o，關(guān)節(jié)處置于稍屈曲位，避免膝下墊枕，降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫和疼痛。禁止盆腔檢查、按摩和擠壓患肢，防止靜脈血栓脫落。觀察局部患肢皮膚的色澤、腫脹程度、足趾循環(huán)情況及皮膚溫度、感覺及動脈搏動情況，每日測量肢體周徑，與健側(cè)肢體做對比，并做好記錄，測量時動作要輕，避免患肢擠壓，防止血栓脫落造成肺栓塞。疼痛時遵醫(yī)囑給止痛劑。5.2

飲食指導

囑患者多食低脂、含豐富纖維素的新鮮蔬菜﹑瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，多飲水以保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高、影響下肢靜脈回流及造成血栓脫落。第31頁/共36頁5DVT護理5.3抗凝及溶栓治療的護理：用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥期間監(jiān)測肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時間(APTT)是對照值的1．5倍較為理想。用藥后觀察有無出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，定時做尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗。

5.4置管溶栓的護理：將溶栓導管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標經(jīng)溶栓導管泵入溶栓、抗凝藥物，導管引出皮膚處每２～３日用碘伏消毒，更換無菌敷料，更換藥液時嚴格無菌操作，每日更換延長管，全身性應用抗生素，防止局部傷口感染和導管菌血癥發(fā)生。溶栓導管需保留10d左右。拔管前經(jīng)溶栓導管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔導管和導管鞘，拔管后穿刺點局部消毒后加壓包扎24h，繼續(xù)抗凝治療。