化膿性腦膜炎-7

化膿性腦膜炎purulentmeningitis

概述

由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病。發(fā)病高峰年齡是6~12月，好發(fā)季節(jié)是冬春季。主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、腦膜刺激征陽性及腦脊液化膿性改變等。死亡率和致殘率較高。病因（一）病原菌：我國小兒化膿性腦膜炎主要細菌是腦膜炎雙球菌（多見于冬春季）肺炎鏈球菌（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為主，隨呼吸道感染流行而流行）流感嗜血桿菌（多見于冬季）3種細菌共占2/3＜2個月者以G-菌（大腸桿菌和綠膿桿菌）、B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，偶見b型流感桿菌2個月至兒童期以流感噬血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主。已如前述＞12歲者以腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主。（二）細菌的致病力主要取決于其數(shù)量及是否具有夾膜；嬰幼兒抵抗力弱，往往缺乏抗夾膜抗體IgA和IgM。小兒易患腦膜炎的因素還有中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱腦外傷、顱腦手術、皮膚竇道、腦脊膜膨出等。流行病學任何年齡都可發(fā)病，多在1個月~5歲間經呼吸道分泌物或飛沫傳染；腦膜炎雙球菌腦膜炎冬春季發(fā)病多；集體兒童中易流行，常因A、C兩組細菌感染所致散發(fā)或局部地區(qū)的病例多數(shù)由B、C、Y組感染。

b型流感噬血桿菌腦膜炎多發(fā)生在2M~2Y的小兒，多見于冬季。肺炎鏈球菌腦膜炎年齡范圍較大

病理炎性滲出物可覆蓋腦及脊髓表面；蛛網膜下腔增寬，蛛網膜和軟腦膜普遍受累；血管炎癥可引起血管痙攣、栓塞、壞死出血或腦梗塞；臨床表現(xiàn)一、發(fā)?。憾鄶?shù)起病急，常先有上感癥狀早期有易激惹、目光呆滯腦膜炎雙球菌所致者可呈暴發(fā)型起病，24小時內危及生命。二、全身感染中毒癥狀：如發(fā)熱、頭痛、精神萎靡、瘀點瘀斑等。重者DIC、休克。三、顱壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、前囟飽滿、血壓升高、嗜睡、昏迷、驚厥、疝四、腦膜刺激征：頸強直Kernig征Brudzinski征陽性。五、視神經、動眼神經、面神經和聽神經

受累時有相應功能障礙。六、腦動脈受累:肢體癱瘓(血管閉塞、壞死出血或腦梗塞)腦膜腦炎(腦實質有細胞浸潤、出血壞死變性)七、視乳頭水腫:

腦膿腫、硬腦膜下積膿或靜脈竇栓塞。并發(fā)癥一、硬膜下積液：見于30％患兒。

特點:

積極治療后體溫不降或第二次發(fā)熱，前囟飽滿、頭圍增大、顱縫增寬、顱壓增高。顱骨透照或B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)硬膜下積液，穿刺液超過2ml，蛋白定量超過0.4g可診斷。臨床診斷以1歲以下者為多。

二、腦室膜炎：多見于治療不及時的嬰兒G-桿菌腦膜炎，病情重，發(fā)熱不退、頻繁驚厥、前囟飽滿、呼吸衰竭常造成嚴重后遺癥。CT見腦室擴大。腦室穿刺取CSF檢查：WBC＞50×106/L、糖＜1.6mmol/L、或蛋白＞400mg/L三、腦性低鈉血癥：ADH異常分泌所致表現(xiàn):低鈉血癥、腦水腫加重、低鈉性驚厥和意識障礙加重（可昏迷）。四、腦積水：

膿液、粘連及纖維化阻塞腦脊液通道表現(xiàn):顱內壓增高、頭圍增大、腦功能障礙等。五、顱神經受累:耳聾、失明等。六、腦實質受累:繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下等。實驗室檢查（一）外周血象：

白細胞總數(shù)增高：可達20×109/L~40×109/L中性粒細胞為主感染嚴重時，白細胞總數(shù)有時反而減少。（二）腦脊液常規(guī)檢查：關鍵

（顱內壓過高者先脫水）：壓力增高，外觀混濁；WBC增高：＞1000×106/L一般以中性粒細胞為主；蛋白增高（常＞1000mg/L）；糖顯著降低（常＜1.1mmol/L）；氯化物降低。（三）細菌學檢查：

CSF涂片鏡檢找菌、皮膚瘀點涂片鏡檢、腦脊液和血培養(yǎng)。

CSF涂片找菌陽性率取決于細菌量革蘭染色找不到者可用丫啶橙將細菌染色，用熒光顯微鏡觀察。（四）CSF細菌抗原檢查：對流免疫電泳(CIE)可快速確定CSF中流感噬血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135。（五）CSF的CRP和TNF增高有助于診斷。（六）腦CT：不作常規(guī)，當顱壓明顯增高、治療不順利、頭圍增大疑有并發(fā)癥者可作CT。

診斷一、早期診斷。二、上述臨床表現(xiàn)。三、外周血白胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高腰穿禁忌證：

1、顱內壓增高征明顯；2、嚴重心肺功能受累和休克；3、腰穿部位皮膚感染鑒別診斷一、病毒性腦膜炎；二、結核性腦膜炎；三、腦膜炎雙球菌腦膜炎；四、Mollaret腦膜炎。化腦病腦結腦病史、起病急急緩、TB中毒癥狀TB感染證據腦脊液常規(guī)外觀混濁無色透明毛玻璃狀放12-24h沉淀無色透明其上蜘蛛膜WBC總數(shù)幾百~幾千幾十~幾百＜500分類N↑L↑L↑1/3N↑生化糖↓正常同時↓氯化物正常/↓正常蛋白↑正常/輕↑↑↑病原菌涂片、培養(yǎng)病毒分離涂片、培養(yǎng)、TB抗體（一）病毒性腦膜炎(viralmeningitis)

一般全身中毒癥狀輕

CSF:外觀清亮細胞數(shù)0~數(shù)百個,以淋巴細胞為主蛋白輕度升高或正常糖含量正常細菌陰性。（二）結核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)多數(shù)起病緩慢，嬰幼兒可急常有TB接觸史和肺部結核病灶

CSF:毛玻璃樣細胞數(shù)多＜500×106/L，淋巴為主蛋白較高糖和氯化物降低抗酸染色可能找到結核菌PPD結核菌培養(yǎng)或動物接種陽性者有助診斷。（三）腦膜炎雙球菌腦膜炎：

meningococcalmeningitis

(epidemiccerebrospinalmeningitis)冬春流行起病急較多出血點或大塊瘀斑休克型（常有DIC）、腦膜腦炎型：常呈暴發(fā)，若無及時搶救可迅速致死（四）Mollaretmeningitis:少見病因不明，多次復發(fā)的無菌性腦膜炎臨床與CSF與化腦相似CSF細菌陰性，可找到Mollaret細胞腎上腺皮質激素治療有效。治療一、抗生素治療：

原則：及早使用，殺菌藥、易過BBB、足劑量、足療程、靜脈給藥。

1、細菌不明：氨芐青霉素+氯霉素，or氨芐青霉素+青霉素，or頭孢曲松鈉，or頭孢噻肟鈉。細菌始終不明者療程10~14天。氨芐青霉素300mg/kg/d、氯霉素60~100mg/kg/d、大劑量青霉素40萬U/kg/d~80萬U/kg/d、頭孢曲松100mg/kg/d、頭孢噻肟鈉200mg/kg/d。2、病原菌明確者：

流感嗜血桿菌：氨芐青霉素or頭孢三代or氯霉素or頭孢呋辛鈉,不少于2~3周。肺炎鏈球菌:大量青霉素30~60萬U/kg/d,2~3周or頭孢三代or氯霉素

腦膜炎雙球菌：青霉素7天or氯霉素、頭孢曲松革蘭陰性菌：頭孢噻肟鈉、丁胺卡那霉素；

金黃色葡萄球菌：乙氧萘青霉素、氨基糖苷類、頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛鈉、萬古霉素、利福平；

新生兒腦膜炎：氨芐青霉素、氨基糖苷類、頭孢呋辛鈉、丁胺卡那霉素、頭孢曲松鈉。二、腎上腺皮質激素：在抗生素前1~2小時開始應用地塞米松:0.15mg/kg/次Q6h×2d以減輕快速殺菌產生的內毒素引起的損害，也有利于腦水腫的治療和退熱。三、支持治療：脫水、抗休克、止驚、營養(yǎng)維持

四、并發(fā)癥的治療：1、硬膜下積液：少量積液不必處理積液多者可反復穿刺放液，每次不超過20~30ml少數(shù)積膿者可注入抗生素必要時進行外科處理。2、腦室管膜炎：