加速康復(fù)外科-4

慢性硬膜下血腫的診治與護(hù)理匯報(bào)人：武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科黃實(shí)4慢性硬膜下血腫加速康復(fù)小組管理32慢性硬膜下血腫的評估及觀察要點(diǎn)1認(rèn)識慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫圍手術(shù)期的護(hù)理PART1認(rèn)識慢性硬膜下血腫定義是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10％，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)100-300毫升。病因與病理慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。腦萎縮、供血不全所致精神障礙：癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。壓迫所致局灶性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。診斷慢性硬腦膜下血腫容易誤診、漏診，應(yīng)引起注意。凡老年人出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、智力和精神異常，或病灶癥狀，特別是曾經(jīng)有過輕度頭部外傷史者，應(yīng)想到慢性硬腦膜下血腫的可能，及時(shí)行CT或MRI檢查，當(dāng)可確診。治療手術(shù)指征：(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，?伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征;?(2)CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫>?10?mm、?單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10?mm;??(3)無臨床癥狀和?體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10?mm患者可采取動態(tài)臨床觀察。

中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南--專家共識-2015版。PART1慢性硬膜下血腫的評估及觀察要點(diǎn)PART2術(shù)前評估及觀察相關(guān)文件：《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版142563病情及生命體征，頭痛程度，是否缺氧。意識瞳孔，生活自理能力，語言溝通能力和肌力是否存在壓瘡、墜床、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)。觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其躁動時(shí)無脈搏增快，應(yīng)評估有無腦疝的形成。術(shù)前準(zhǔn)備完成情況（備皮、皮試、病員服、腕帶、體表標(biāo)識、靜脈通路、胃管、尿管等）。機(jī)體營養(yǎng)狀況及患者及家屬的心理情況。術(shù)后評估及觀察相關(guān)文件：《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版142563病情及生命體征，是否缺氧。意識瞳孔，生活自理能力，語言溝通能力和肌力。各種管路及敷料的固定是否完善。觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其躁動時(shí)無脈搏增快，應(yīng)評估有無再次出血。是否存在壓瘡、墜床、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)體營養(yǎng)狀況及患者及家屬的心理情況。PART1慢性硬膜下血腫圍手術(shù)期的護(hù)理PART3主要護(hù)理問題相關(guān)文件：《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版01LOREM焦慮恐懼02LOREM有腦疝加重的危險(xiǎn)03LOREM疼痛04LOREM有感染的可能05LOREM再出血的可能06LOREM潛在并發(fā)癥：癲癇術(shù)前護(hù)理措施相關(guān)文件：《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、皮試、病員服、腕帶、體表標(biāo)識、靜脈通路、胃管、尿管等）。觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其是躁動時(shí)無脈搏增快，應(yīng)警惕腦疝的形成。心理護(hù)理，給予術(shù)前宣教。嚴(yán)密觀察患者意識瞳孔、生命體征、尿量和肢體活動情況。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧。保持病房安靜，減少刺激及不必要的搬動。術(shù)后護(hù)理措施相關(guān)文件：《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其是躁動時(shí)無脈搏增快，應(yīng)警惕腦疝的形成。根據(jù)麻醉方式給予相應(yīng)的臥位，保持病房安靜，減少相應(yīng)刺激。嚴(yán)密觀察患者意識瞳孔、生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧。觀察傷口有無滲血滲液，保持清潔干燥。各管道的觀察及護(hù)理，見引流管護(hù)理常規(guī)。做好基礎(chǔ)護(hù)理，觀察患者疼痛情況，為患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理評價(jià)相關(guān)文件：《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版患者能否對疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識?；颊呤欠竦玫接行У木戎?。患者疼痛情況是否改善?；颊呤欠裼胁l(fā)癥發(fā)生。硬膜下引流管的維護(hù)保持引流管的通暢：引流管妥善固定，防止扭曲受壓，定時(shí)擠壓引流管，對煩躁病人予約束雙上肢，防止拔管。引流速度：低負(fù)壓引流。體位：與患者平臥位，患側(cè)臥位。引流液的觀察：顏色、總量，防止再出血。傷口敷料的觀察：有無滲血，囑患者無抓碰。健康教育相關(guān)文件：《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版半個(gè)月內(nèi)不要洗頭，避免撓抓傷口，以免傷口感染。心理護(hù)理：保持平靜的心情，避免情緒的激動及過度緊張、焦慮。飲食以高蛋白、高維生素、易消化、低鹽、低脂的食物為主。多吃蔬菜、水果、戒煙、酒，保持大小便通暢?；颊咭鶕?jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，切忌突然停藥，如有不良反應(yīng)，及時(shí)復(fù)診，常規(guī)半個(gè)月后復(fù)診。圍術(shù)期護(hù)理病案分享病例

患者楊某、男性、65歲、初中文化、農(nóng)保病人

主訴：顱腦外傷后半年，頭痛、頭昏一周。

病程：患者半年來有多次不明原因外傷，無不適，未曾就醫(yī)，一周前患者出現(xiàn)頭痛、頭昏，近日出現(xiàn)意識模糊，站立不穩(wěn)。于3月14號送入某院就診。既往史：高血壓2年其余病史不詳（因患者意識模糊病史無法提供）生命體征：T36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136/106mmHg、BS16.3mmoI/L。神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，GCS評分13分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射遲鈍，對答部分切題，指令性動作大部分能配合完成，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。泌尿系統(tǒng)：尿失禁呼吸系統(tǒng)：呼吸20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環(huán)系統(tǒng)：竇性心動過速，律齊高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：BS16.3mmol/L入院診斷

1、左側(cè)慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級3、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞

入院時(shí)特殊檢查頭顱CT:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫并新鮮出血考慮2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞尿常規(guī)：糖3+酮體微量蛋白質(zhì)2+隱血3+血常規(guī)：CRP103.0mg/L血乙肝三系：抗-HBS弱陽性抗-HBC陽性抗HBE陽性心電圖：竇性心律，異常Q波，提示：陳舊性下壁心梗，部分T波改變胸片：心影增大，兩肺紋理增重。入科時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查入院時(shí)的處理脫水降顱內(nèi)壓：20%甘露醇125ml靜滴每日2次特級護(hù)理心電血壓監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管吸氧：2L/分注意意識瞳孔變化絕對臥床休息留置導(dǎo)尿流質(zhì)飲食雙上肢保護(hù)性約束完善術(shù)前準(zhǔn)備，配合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1、腦疝的危險(xiǎn)（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）2、有受傷的危險(xiǎn)（與患者意識不清有關(guān)）3、排尿異常（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）4、知識缺乏（家屬）5、高血壓、高血糖術(shù)前護(hù)理問題腦疝的危險(xiǎn)（3-14日）

患者絕對臥床休息。每小時(shí)觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，并及時(shí)記錄。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通暢。指導(dǎo)家屬予清淡易消化飲食，勿用力解大小便。遵醫(yī)囑及時(shí)、按量使用脫水藥。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，配合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查

評價(jià)3-15日手術(shù)，停該護(hù)理問題。有受傷的危險(xiǎn)

（3-14日）患者意識模糊，17：30出現(xiàn)躁動明顯床欄防護(hù)。雙上肢約束帶固定。家屬24小時(shí)陪護(hù)。防跌倒宣教，床頭掛防跌到標(biāo)志。

評價(jià)3-15手術(shù)后患者意識轉(zhuǎn)清，停該護(hù)理問題排尿異常

（患者入科后出現(xiàn)尿失禁）密切觀察患者尿量及尿色的變化醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿告之家屬導(dǎo)尿后的注意事項(xiàng)給予保護(hù)性約束，防止意外拔管，導(dǎo)致尿道損傷

評價(jià)3-17停留置導(dǎo)尿，小便自解，停該護(hù)理問題知識缺乏（家屬）向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識告知患者家屬手術(shù)時(shí)間及方式向患者家屬介紹同類病友，及預(yù)后情況增加家屬對治療疾病的信心向患者家屬介紹給患者保護(hù)性約束的必要性

評價(jià)：患者家屬已對疾病有所了解，也能配合治療及護(hù)理。高血壓、高血糖◆按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的給予脫水藥物◆每一小時(shí)測量血壓及脈搏，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生◆飲食給予流質(zhì)，忌含糖食物◆必要時(shí)按醫(yī)囑給予降血壓、降血糖藥物評價(jià)：3月16日血壓正常，但血糖仍較高22.1mmol/L手術(shù)及術(shù)后情況介紹3月15日14：00術(shù)前準(zhǔn)備完畢（備血、備皮、完成各項(xiàng)術(shù)前檢查），測生命體征：T38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165/119mmHg,胸片提示：兩肺紋理增重，報(bào)告醫(yī)生后，予護(hù)送手術(shù)室在全麻下行左側(cè)鉆顱血腫引流術(shù)，于16：20返回病房，患者意識轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射遲鈍。P93次/分、R23次/分、BP150/88mmHg,帶入一根左側(cè)硬膜下引流管，引出3ml血性液體，頭部敷料少許滲血。自訴切口疼痛不明顯，四肢肌力，肌張力較正常稍弱。術(shù)后給予抗炎、止血、降血壓、補(bǔ)液等治療。3月16日：T36.4℃、P95次/分、血壓120/68mmhg、血糖22.1mmol/l3月16日下午給予復(fù)查頭顱CT頭顱CT（術(shù)后第一天3月16號）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術(shù)后2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞術(shù)后特殊檢查報(bào)告術(shù)后護(hù)理各系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射靈敏，3月17偶有胡言亂語，3月18號開始出現(xiàn)口角抽搐一次，3月19號又出現(xiàn)一次，四肢肌力正常泌尿系統(tǒng)：3月17號停留置導(dǎo)尿管，小便自解，尿色清。呼吸系統(tǒng)：呼吸17-20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖范圍：11.0-22.1mmol/L

1、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血可能2、有意外拔管可能（與患者麻醉有關(guān)）3、有感染的危險(xiǎn)（與留置硬膜下引流管及導(dǎo)尿管有關(guān)）4、高血壓、高血糖5、知識缺乏（患者本人）6、癲癇7、肢體功能運(yùn)動障礙術(shù)后護(hù)理問題

有顱內(nèi)出血可能保持病室內(nèi)安靜，減少人員探視絕對臥床休息，床上翻身活動時(shí)動作緩慢，避免情緒激動觀察患者意識瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓變化。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等保持大小便通暢心電血壓監(jiān)護(hù)

評價(jià)：頭顱CT（3月16日）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術(shù)后2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，停該護(hù)理問題。

有意外拔管的可能妥善固定各引流管，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作規(guī)范絕對臥床休息，協(xié)助床上翻身，動作輕柔告知患者各引流管的重要性加強(qiáng)巡視病房家屬24小時(shí)陪護(hù)

評價(jià)：3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導(dǎo)尿管，停該護(hù)理問題。有感染的危險(xiǎn)定時(shí)測量體溫指導(dǎo)多飲水觀察頭部敷料，如滲血較多，通知醫(yī)生及時(shí)更換會陰護(hù)理每日兩次評價(jià):3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導(dǎo)尿管，體溫正常，停該護(hù)理問題。高血壓、高血糖定時(shí)測量血壓，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用降血壓及降血糖藥指導(dǎo)低鹽低脂糖尿病飲食告知低血糖的處理

評價(jià)：3月24日血壓基本平穩(wěn)，但血糖仍較高11.0-22.0mmol/L知識缺乏（患者自身）向患者講解疾病知識低血糖的表現(xiàn)及簡單處理。教會病人及家屬注射胰島素的部位及方法。出現(xiàn)癲癇時(shí)的處理。治療癲癇的藥物知識宣教。評價(jià)：責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)督導(dǎo)，患者相關(guān)知識掌握良好。癲癇

遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)使用抗癲癇藥物家屬24小時(shí)陪護(hù)告知患者及家屬癲癇發(fā)作時(shí)的注意事項(xiàng)告知患者服用抗癲癇藥物的注意事項(xiàng)

評價(jià)：到3月24日出院無再發(fā)。

肢體功能運(yùn)動障礙及時(shí)評估患者肌力變化與康復(fù)治療師共同擬定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施鼓勵(lì)患者及家屬共同參與日常生活能力訓(xùn)練

評價(jià)：患者3月24日出院時(shí)肢體功能恢復(fù)良好。出院健康教育半個(gè)月內(nèi)不要洗頭，避免撓抓傷口，以免傷口感染。心理護(hù)理：保持平靜的心情，避免情緒的激動及過度緊張、焦慮。飲食以高蛋白、高維生素、易消化、低鹽、低脂的食物為主。多吃蔬菜、水果、戒煙、酒，保持大小便通暢?；颊咭鶕?jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，切忌突然停藥，如有不良反應(yīng)，及時(shí)復(fù)診，常規(guī)半個(gè)月后復(fù)診。PART1慢性硬膜下血腫加速康復(fù)小組管理PART4ERAS概述

ERAS

(Enhanced

Recovery

After

Surgery)，即加速康復(fù)外科，又稱FTS(fast-tracksurgery),是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。1護(hù)士在ERAS實(shí)施的重要作用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)預(yù)防性鎮(zhèn)痛抗深靜脈血栓術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估術(shù)前術(shù)中術(shù)后

護(hù)士的工作涉及到ERAS方案的全程

護(hù)理人員如何有效執(zhí)行ERAS方案，

為慢性硬膜下血腫患者帶來獲益？ERAS2慢性硬膜下血腫加速康復(fù)小組管理

“用心護(hù)理，用愛關(guān)懷”

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科二零一九年段玲俐劉娟孟瓊釵肖婷黃娟黃實(shí)謝紅艷鄒祺朱秢畇

護(hù)士陳淑榮康復(fù)師周赤忠潘德銳喬木羅寬高文進(jìn)醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)架構(gòu)及目標(biāo)管理目標(biāo)

（1）慢性硬膜下血腫患者術(shù)前宣教，患者對病情了解程度提高配合醫(yī)療程度提高。（2）診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化確定病的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為14天。（3）盡早拔管，盡早停用抗生術(shù)，及時(shí)做好術(shù)后康復(fù)。具體實(shí)施方案手術(shù)前……1確定入院5是否手術(shù)2術(shù)前檢查4結(jié)果反饋與醫(yī)生交接當(dāng)日收治入院待手術(shù)的患者跟蹤檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行處理根據(jù)檢查結(jié)果，判斷是否安排手術(shù)門診收集患者基本信息，安排各項(xiàng)術(shù)前檢查與醫(yī)生進(jìn)行交接，并反饋處理結(jié)果

3處理異常配合醫(yī)生完成患者術(shù)前檢查

如果檢查結(jié)果正常，但近日無法安排手術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整建議患者適當(dāng)增加運(yùn)動訓(xùn)練，如散步、登樓梯等告誡患者戒煙、禁酒以優(yōu)化患者身體狀況，為手術(shù)做準(zhǔn)備若果患者近日無法安排手術(shù)，可以先指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式上的調(diào)整如果檢查結(jié)果正常，并在近1-2日內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，幫助并引導(dǎo)患者做術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)支持術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈血栓的防治ABCD術(shù)前宣教術(shù)前禁食對患者進(jìn)行術(shù)前宣教術(shù)前宣教的內(nèi)容包括

告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。

告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識，增加方案施行的依從性。術(shù)前需告知患者戒煙、戒酒，同時(shí)建議術(shù)前進(jìn)行物理治療，并行肺功能康復(fù)鍛煉。宣教展板公休會不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備不徹夜禁食22:006:00術(shù)前2h可進(jìn)水術(shù)前6小時(shí)，禁食固體食物，術(shù)前2小時(shí)，禁食透明食物，不徹夜禁食，術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)前禁食術(shù)前營養(yǎng)支持我科患者入院后常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)功能評估若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)使用口服碳水化合物（給予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同時(shí)給予降糖藥物術(shù)前抗深靜脈血栓干預(yù)所有手術(shù)患者均應(yīng)在入院后進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估所有手術(shù)患者在術(shù)前均由責(zé)護(hù)進(jìn)行防治深靜脈血栓形成的健康宣教，示范如何正確實(shí)施踝泵運(yùn)動Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009具體實(shí)施方案手術(shù)中……ERAS在手術(shù)中的各注意事項(xiàng)盡量選擇小切口使用3d打印技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)定位切口保溫手術(shù)室溫度控制在25攝氏度術(shù)中使用保溫毯，防止體溫散失控量限制性輸液調(diào)節(jié)輸液速度，控制液體輸注量預(yù)防性使用抗生素℃具體實(shí)施方案手術(shù)后……指導(dǎo)患者術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉有效控制患者的疼痛是鼓勵(lì)患者盡早下床活動鍛煉的前提拔除頭部引流管后采用半坐臥位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分鐘，共離床活動2小時(shí)；之后每天下床活動6小時(shí)ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后“充分鎮(zhèn)痛”及“疼痛評估”是ERAS中的重要環(huán)節(jié)

護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確的評估疼痛0：無痛≤3：輕度疼痛4～6：中度疼痛≥7：重度疼痛無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛024