冠心病的康復(fù)-5

冠心病的康復(fù)余瑾提綱心臟康復(fù)發(fā)展史概述冠心病心臟康復(fù)概述20世紀(jì)30年代后期誕生于西方國家此時(shí)西方國家剛從經(jīng)濟(jì)危機(jī)中掙扎出來，經(jīng)濟(jì)開始復(fù)蘇，冠心病及其他一些心血管疾病像傳染病-瘟疫一樣吞噬西方人的健康和生命。由于實(shí)施心臟康復(fù)，60年代后期美國冠心病發(fā)病率下降50%，功績在于開展對心血管疾病尤其是冠心病的一級預(yù)防和二級預(yù)防，降低心血管病發(fā)病率、降低已患病人血管的再狹窄、再梗死亡率。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)相當(dāng)普遍，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中國家僅處于萌芽狀態(tài)。據(jù)報(bào)道1990年死于心血管疾病的病人全球約1440萬，中國有260萬（占全球的18%）。冠心病我國年發(fā)病率為120/10萬,年平均死亡率男性90.1/10萬,女性53.9/10萬。心臟康復(fù)發(fā)展史200多年來對冠心病人是靜養(yǎng)還是運(yùn)動，一直爭論不休。例舉：提倡：250年前Heberden提倡心絞痛病人進(jìn)行體育活動是有意的。不主張：1912年Herrick描寫急性心肌梗死的臨床特征。要求心梗病人臥床2個月。擔(dān)心病人體力活動造成室壁瘤、心衰、心臟破裂和心源性猝死。1900`s前50年對急性心梗治療一直保留，延長臥床時(shí)間、延長住院時(shí)間。30年代：提倡:Redwood、Rosing、Epstein意見,體力活動可使心率下降、收縮壓下降、增加氧利用、增加身體耐力。延長臥床后果可使體能降低、步行時(shí)心動過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量降低、氮負(fù)平衡、推遲治愈時(shí)間。不主張：Mallory描述心梗病理學(xué)演變，需6周時(shí)間梗死組織才穩(wěn)固。更加強(qiáng)心梗后嚴(yán)格臥床6-8周的要求。1933年Lewis提倡對急性心梗病人日夜看護(hù)，任何動作都由護(hù)士幫助，避免自發(fā)用力和活動。40年代大量文獻(xiàn)對延長臥床效果提出疑問.1940年Levin和Lown建議對急性心肌梗死病人采用“椅子療法.”，替代延長臥床時(shí)間的限制.生理理論基礎(chǔ)是，坐1-2小時(shí),下肢下垂靜脈回流減少，心臟每搏量減少，減輕心臟作功。在臨床實(shí)踐中的變革是一個新的臨床實(shí)踐的開始.1944年Dock報(bào)告，延長臥床結(jié)果至血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂、泌尿道并發(fā)癥、血管舒縮功能不穩(wěn)定。提出床邊便桶，可減少用力、坐位心肌做功減少、避免Valsalva動作。早期步行益處:預(yù)防去適應(yīng)、預(yù)防憂慮和壓抑、增加體能、改善自我形象、縮短住院時(shí)間、早日回到工作崗位。1952年Nowman早期活動定義急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2-5分鐘散步活動。1956年Brummer的早期活動是指急性心肌梗死后第14天行散步活動。1957年在美國開始行心臟康復(fù)計(jì)劃。制定心梗后較完整的運(yùn)動療法方案。早期活動條件：病情穩(wěn)定2.無并發(fā)癥的心梗3.無心衰4.無心律失常5.無休克6.無心絞痛7.非心臟的并發(fā)癥8.年齡超過65歲.1960‘s早期醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù)實(shí)施1960‘s晚期門診心臟康復(fù)計(jì)劃開始增加Cain1961年報(bào)告實(shí)施早期活動計(jì)劃是有效安全的。Boyle、Hutter、Bloch、Abraham做對照實(shí)驗(yàn)證明，發(fā)生心絞痛、再梗死、心衰或死亡事件無明顯差異。1960-1970制定心肌梗死早期活動計(jì)劃效果：合理的早期活動和鍛煉證明是安全的2.縮短住院時(shí)間3.減少并發(fā)癥4.心理上獲益5.改善心功能6.較早的高頻率的恢復(fù)工作.Wenger做了大量工作,把心肌梗死后早期活動的這一技術(shù)系統(tǒng)化,并推廣到臨床應(yīng)用.1973年公布急性心肌梗死康復(fù)14步程序，1982年改進(jìn)為7步程序.實(shí)施心臟康復(fù)治療程序后,在70年代中期至80年代中期，病人住院天數(shù)由14天縮短約10天.1970-1980建立了門診病人心臟康復(fù)計(jì)劃，80年代，心梗后出院前進(jìn)行心電圖分級運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分級。在實(shí)踐中已證實(shí)低、中、高危險(xiǎn)分級已成為治療中不可缺少的部分和康復(fù)的參考指標(biāo)。接受心臟康復(fù)病人，比接受常規(guī)療法者病死率低20%~25%。研究證實(shí)：冠心病危險(xiǎn)因子得到很好控制的病人，冠脈粥樣硬化性損害可以消退心臟康復(fù)對象擴(kuò)大：急性心肌梗死有合并癥的患者及其他心血管疾病者和老年、兒童、妊婦。80年代1.診斷技術(shù)的進(jìn)步,能較早診斷急性心肌梗死；2.較早和較多的采用溶栓和積極的冠脈分流術(shù)（GABG）及冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，有利維持冠脈再通，改善冠脈循環(huán)，延緩冠脈病變進(jìn)程，提高心梗的生存率,改善心功能，提高生活質(zhì)量，更好回歸社會。當(dāng)今的心臟康復(fù)1.心臟康復(fù)的全程監(jiān)護(hù)(監(jiān)測)2.識別心梗后再發(fā)心血管事件的指標(biāo)3.重視冠心病一級和二級預(yù)防4.擴(kuò)大康復(fù)的適應(yīng)證:老年人的心臟康復(fù)；高危病人的心臟康復(fù)，包括心衰心功能Ⅲ-Ⅳ、嚴(yán)重的心律失常；按人工起搏器者及心臟移植術(shù)后者5.生活質(zhì)量；6.心臟康復(fù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)評估：價(jià)格-效果比小結(jié)250年前，就認(rèn)為身體活動給心絞痛病人帶來益處，而一些醫(yī)學(xué)工作者直至20世紀(jì)初仍不同意。戲劇性的改變——LevineandLown提出無并發(fā)癥的心肌梗死病人每天的“坐椅療法”。心臟事件后的病人，早期、全面的康復(fù)。現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的心臟康復(fù)正在起步。冠心病由于血脂增高致使冠狀動脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，逐步發(fā)展為血管狹窄乃至閉塞。粥樣斑塊脫落可以造成突然血管閉塞和心肌梗死。心肌耗氧和供氧失去平衡。心絞痛以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征。穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛：靜息性心絞痛、新近發(fā)作性心絞痛、惡化性心絞痛分級法（加拿大心血管學(xué)會，CCSC）Ⅰ日?；顒涌梢裕榫w緊張、工作勞動加劇時(shí)出現(xiàn)Ⅱ日?；顒虞p度受限，快步行走或走過兩個街區(qū)距離，或普通速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時(shí)；Ⅲ日常體力活動明顯受限，走過1～2個街區(qū)距離，或普通速度和狀態(tài)登越一層樓梯時(shí)；Ⅳ任何體力活動均可引起，包括休息時(shí)。心肌梗塞定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。急性心肌梗塞診斷，必具備下列3條中的2條。缺血性胸痛的臨床病史。心電圖動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)志酶濃度的動態(tài)改變。

心臟康復(fù)程序初期病人評估病史心血管危險(xiǎn)因數(shù)分級運(yùn)動測試和運(yùn)動處方血脂控制營養(yǎng)評估社會心理評估職業(yè)評估結(jié)論附注：運(yùn)動、血脂治療、飲食再次評估時(shí)間心臟康復(fù)計(jì)劃分期PhaseIV住院活動期

監(jiān)測下日間康復(fù)計(jì)劃社區(qū)為基礎(chǔ)的計(jì)劃維持期

PhaseIPhaseIIPhaseIII5~6weeks2~3monthsForever3–7days康復(fù)治療分期第一期（phase1）住院期康復(fù)3～7天發(fā)生急性心臟事件后（MI、心絞痛的發(fā)生、由于冠心病急診住院、冠脈搭橋或冠脈介入手術(shù)，或第一次診斷為心衰）。原理：適當(dāng)活動，減少或消除絕對臥床休息帶來的不利影響。方法：醫(yī)學(xué)評估、教育、危險(xiǎn)因素的評估、說服動員和給與出院的計(jì)劃。從早期開始，家人和陪同人員應(yīng)參與康復(fù)計(jì)劃中。第二期(phase2)出院早期康復(fù)5～6周，出院到病情穩(wěn)定性完全建立為止。原理：基于瘢痕形成需要6周左右時(shí)間，在瘢痕形成前有惡化的可能性，進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動的危險(xiǎn)較大。方法：此期主要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭活動，等待病情完全穩(wěn)定。通過家訪和電話幫助病人消除孤獨(dú)和無安全感。通過有關(guān)心臟病的小冊子指導(dǎo)病人自我?guī)椭绦?，如怎樣減少焦慮、抑郁和再住院率。第三期(phase3)病情處于較長期的穩(wěn)定狀態(tài)，或2期過程結(jié)束的冠心病患者，2～3個月。外周效應(yīng)：心臟組織之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的冠心病和各類心血管疾病康復(fù)治療機(jī)制。需要數(shù)周時(shí)間形成，停止則喪失，持之以恒。中心效應(yīng)－對心臟的直接作用。程序化的運(yùn)動訓(xùn)練和教育、心理支持；危險(xiǎn)因素的控制（脂質(zhì)代謝、血糖、高血壓、血流、煙酒等）。第四期(phase4)終生維持的鍛煉包括運(yùn)動訓(xùn)練和生活方式改變的長期維持。為了維持心臟康復(fù)的益處，必需長期堅(jiān)持良好的運(yùn)動訓(xùn)練和生活方式。社區(qū)運(yùn)動場所的心臟病社區(qū)組織有助于維持運(yùn)動和行為改變。心肌梗塞康復(fù)分期住院期（Ⅰ期）指住院期間的康復(fù)活動中間期（Ⅱ期）指出院至出院后三個月維持期（Ⅲ期）指出院后三個月后直至終生康復(fù)評定一、心電運(yùn)動試驗(yàn)分級癥狀限制型心電運(yùn)動試驗(yàn)出院前評估6分鐘步行，或低水平運(yùn)動試驗(yàn)二、超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)三、行為類型評定A類型；B類型運(yùn)動試驗(yàn)的病人選擇心臟事件后不久,只要病人條件允許,應(yīng)進(jìn)行癥狀或體征限制的運(yùn)動試驗(yàn)AMI后無并發(fā)癥時(shí)，7-10天進(jìn)行PTCA后3-10天CABG后14-18天，這樣可以減少運(yùn)動對傷口和肺功能異常的不利效應(yīng)出院后6-8周再作亞極量運(yùn)動試驗(yàn)低危AMI后運(yùn)動試驗(yàn)的預(yù)后，病人保存有運(yùn)動能力又無運(yùn)動引起的缺血性異常改變。高危心肌梗塞合并充血性心力衰竭、心臟休克，和／或復(fù)雜室性心律失常有些病人的體力活動能力減低，需采用修改的平板運(yùn)動試驗(yàn)方案很低運(yùn)動水平時(shí)出現(xiàn)心絞痛或氣促，如不能完成步行試驗(yàn)的開始的4分鐘步行。休息心電圖ST段壓低≥1mm運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)明顯ST段壓低≥2mm或運(yùn)動當(dāng)量＜5METS時(shí)出現(xiàn)心絞痛（Bruce方案3分鐘時(shí)）6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)是一簡單的運(yùn)動功能檢查，是測定在特定的時(shí)間內(nèi)受試者可步行的距離。主要用來評價(jià)機(jī)體的功能狀態(tài)和治療效果，幫助明確外科治療如肺減容術(shù)和肺移植手術(shù)對臨床的影響；作為一種生理儲備指標(biāo)，6分鐘步行試驗(yàn)可以預(yù)測死亡的危險(xiǎn)性或者手術(shù)治療的預(yù)后。6分鐘步行試驗(yàn)實(shí)施

受試者聽到開始口令即立即開始步行。工作人員應(yīng)在受試者身后輕輕步行，但應(yīng)避免為其定步速，應(yīng)該定時(shí)告知剩余時(shí)間，并給予一些標(biāo)準(zhǔn)的鼓勵性話語。建議使用以下標(biāo)準(zhǔn)語言：“1分鐘后——努力，還剩下5分鐘?！薄?分鐘后——盡力，剩下4分鐘了?！薄?分鐘后——干得好，繼續(xù)走。就剩3分鐘了?！薄?分鐘后——走快點(diǎn)，只剩2分鐘了。”“5分鐘后——最后剩下1分鐘了，盡全力?！薄っ孔咄暌蝗蛞粋€固定長度做一個記號。如果受試者停下來，應(yīng)為其準(zhǔn)備椅子休息。每隔15秒重復(fù)這樣一句話：“當(dāng)你感覺可以時(shí)，盡快繼續(xù)步行?！薄び涗浶菹⒌臅r(shí)間?？祻?fù)治療－Ⅰ期康復(fù)治療目標(biāo)：低水平運(yùn)動試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200M，或上下1～2樓而無癥狀和體征。治療方案：根據(jù)患者自我感覺，盡量進(jìn)行可以耐受的日常活動。床上活動、呼吸訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、大便、上樓、心理康復(fù)和常識宣教。調(diào)整和監(jiān)護(hù)。出院前評估及治療策略、發(fā)展趨勢康復(fù)治療－Ⅱ期康復(fù)康復(fù)目標(biāo)：逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力。在家庭完成治療方案：散步、醫(yī)療體操、太極拳、內(nèi)養(yǎng)功、導(dǎo)引、家庭衛(wèi)生、園藝活動或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療。康復(fù)治療－Ⅲ期康復(fù)康復(fù)目標(biāo)：鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作?？稍诳祻?fù)中心或社區(qū)進(jìn)行?；驹瓌t個體化；循序漸進(jìn)；持之以恒；興趣性；全面性。治療方案：有氧運(yùn)動是核心。住院期間康復(fù)活動的禁忌癥必需臥床的ＭＩ患者，例如不穩(wěn)定心絞痛，心衰癥狀和體征血壓不穩(wěn)定，DBP＞120mmHgSBP200mmHg，體位性低血壓；運(yùn)動誘發(fā)低血壓反應(yīng)，嚴(yán)重房性或室性心律失常，Ⅱ-Ⅲ度AVB。新發(fā)生的栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)合并其他心血管疾病，例如夾層動脈瘤、心功能不全、急性新心包炎、心肌炎、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄。中醫(yī)康復(fù)－真陽《景岳全書·大寶論》中說：“天一大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！编嵤稀稓庋獌勺肿饕回越狻分姓f：“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而主命。”《坎卦解》中認(rèn)為：“一陽(指腎中真火)本先天乾金所化，故有龍之名，一陽落于二陰之中(此即為坎卦)，化而生水，立水之極，水性下流。此際之龍，乃初生之龍(龍坎中一陽也)，不能飛騰而興布云雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位，而俯首于下也。”古人以陽氣喻龍，陰血喻水，水之汜濫，與水之歸壑，其權(quán)操之龍也。龍升則水升，龍降則水降，此二氣互根之妙：亦盈虛消長之機(jī)關(guān)也。扶陽陰平陽秘，精神乃治陰損及陽－生活方式陽氣者，若天與日人四十，陽氣不足。損與日至。勿要妄用滋陰；陽精若壯千年壽，陰氣加強(qiáng)必?cái)纻Ｃǎ鹤瓢谝?，丹藥第二，附子第三；《扁鵲心書》南宋竇材傳統(tǒng)體育康復(fù)法松靜放松導(dǎo)引養(yǎng)生功法，放松功效良好，改善冠脈血液供應(yīng)的作用。太極拳－云手訓(xùn)練—開通胸陽，行氣活血功效。圓融調(diào)心之妙。循序漸進(jìn)，不可過勞?！浜仙⒉舰訇幪搾娥鲇裰裰嗪仙介啖陉柼搾娥鲛字嗪咸胰手啖蹥怅巸商撊藚⒅嗪习俸现啖芰硗猓喝藚?克、丹參10克、麥冬6克，塞入豬心（剖開），蒸或煮，食之。⑤心肌梗塞恢復(fù)期患者氣陰不足，血壓偏低，頭暈心悸者，可食用藥膳，促進(jìn)心功能恢復(fù)，雞腿肉150g，黨參30g，麥冬15g，五味子10g；小火鈍至肉熟爛，加入少量食鹽即可。

飲食療法

院外病人的康復(fù)治療計(jì)劃TEAM支持:醫(yī)生、物理治療師、營養(yǎng)師、心理學(xué)家高?；颊咭碾姳O(jiān)測，心肺復(fù)蘇設(shè)備和培訓(xùn)模具運(yùn)動計(jì)劃，比如步行，每次20-30分鐘，每天2次，教育和咨詢－二級預(yù)防和行為改變清晨醒來時(shí)，不要急于起床，先仰臥5-10分鐘，同時(shí)用手按摩心前區(qū)，然后慢慢下床?！叭齻€半分鐘”－平臥、床上坐、床邊坐數(shù)脈搏；尋求急救幫助；藥物的應(yīng)用知識；出院前對易患因素的介紹；戒煙、飲食咨詢和性生活等;運(yùn)動處方根據(jù)癥狀限制運(yùn)動試驗(yàn)的結(jié)果開運(yùn)動處方F（frequency）頻率3-5次/周I（intensity）強(qiáng)度——靶強(qiáng)度T（time）運(yùn)動時(shí)間10～