兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識淺析

兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識淺析是一大類具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病常共患孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動癥障礙等多種精神行為障礙是全球兒童主要致殘原因之一病因復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境等多種因素臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，異質(zhì)性強智力障礙或全面發(fā)育遲緩概述定義

發(fā)育階段出現(xiàn)的障礙，包括智力和適應(yīng)能力缺陷，表現(xiàn)在概念、社交和實用的領(lǐng)域中（DSM-5：2013年APA修訂的第5版診斷和統(tǒng)計學(xué)手冊）定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺陷在發(fā)育階段發(fā)生總體智能缺陷包括推理、解決問題、計劃、抽象思維、判斷、學(xué)業(yè)、和經(jīng)驗學(xué)習(xí)等，由臨床評估及個體化、標(biāo)準(zhǔn)化的智力測試確認智能缺陷通常對應(yīng)智商（IQ）低于平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差適應(yīng)功能缺陷指適應(yīng)功能未達到保持個人的獨立性和完成社會責(zé)任所需的發(fā)育水平和社會文化標(biāo)準(zhǔn)，并需要持續(xù)的支持（交流、社會參與、獨立生活等日常生活受限）標(biāo)準(zhǔn)化測試得分低于2個標(biāo)準(zhǔn)差是，則定義存在適應(yīng)功能損害

定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)非特定智力障礙

當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化測試因為伴隨感覺或軀體障礙（如失明或?qū)W語前聽力喪失）特定運動障礙或存在嚴(yán)重行為問題，或同時出現(xiàn)精神障礙障礙，其智力缺陷程度的評估存在困難或不能進行時，可診斷為非特定智力障礙定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)全面發(fā)育遲緩專用于＜5歲，在≥2個能區(qū)（大運動或精細運動、語言、認知、社交和社會適應(yīng)能力等）未達到預(yù)期的發(fā)育標(biāo)志，且無法接受系統(tǒng)性智力能力評估，包括年齡太小無法家屬系統(tǒng)性智力功能評估智力障礙

通常應(yīng)用于≥5歲兒童早期評估對盡早發(fā)現(xiàn)兒童是否存在需要早期干預(yù)的缺陷有價值，但不能準(zhǔn)確預(yù)測未來智力。

適用對象非遺傳因素：對輕度智力障礙或全面發(fā)育遲緩影響很大產(chǎn)前因素：先天性感染，接觸致畸物或環(huán)境毒物（藥物、酒精、鉛、汞、輻射等）產(chǎn)時因素：早產(chǎn)、產(chǎn)傷、缺氧、窒息、顱內(nèi)出血、低出生體重產(chǎn)后因素：低血糖、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、核黃疸、驚厥后腦損傷、碘缺乏、營養(yǎng)不良、腦血管疾病遺傳因素：占不明原因智力障礙的50%，中重度智力障礙尤為突出染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常、單基因病、線粒體病、多基因或表觀遺傳異常病因遺傳因素導(dǎo)致的智力障礙進一步分為：綜合征型智力障礙除智力障礙外存在特定臨床表現(xiàn)或已知共患病的兒童（如唐氏）非綜合征型智力障礙

病因確認診斷

根據(jù)DSM-5定義，利用適合年齡的量表結(jié)合臨床評估，確定智力障礙或發(fā)育遲緩的診斷診斷流程2.排查各種非遺傳性病因進行實驗室檢查之前，首先進行詳細的病史采集和全民的體格檢查，17.2%-34.2%可明確病因，62%-79%可找到診斷線索詳細病史包括：患兒生長發(fā)育環(huán)境因素（產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后）、所處社會環(huán)境、營養(yǎng)狀態(tài)起病年齡和病程：確認是靜止性還是進展性對判斷先天性或獲得性病因有重要提示作用新生兒篩查病史、既往診治過程、接受過的各種檢查聽力篩查：聽覺誘發(fā)電位、聲阻抗診斷流程3.確定是否有腦結(jié)構(gòu)異?；蛩枨拾l(fā)育異常

進行MRI檢查的指征：嚴(yán)重學(xué)習(xí)困難、抽搐、進展性或退行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、巨顱或小頭畸形、局灶性或不對稱神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、中重度運動發(fā)育落后、痙攣性步態(tài)、共濟失調(diào)、運動障礙等普通智力障礙或全面發(fā)育遲緩患兒建議行頭顱MRI平掃和FLAIR考慮遺傳代謝病者酌情加做MRS診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因

如果常規(guī)詢問病史和體格檢查無法明確病因，頭顱影像學(xué)未見結(jié)構(gòu)異?；蛩姰惓２荒芙忉尠Y狀，建議再次采集完整病史、繪制三代或以上家系圖，進行遺傳學(xué)檢查和評估分析診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟一：確定患兒是否存在特定的病因和綜合征根據(jù)病史、臨床特點提示是否有唐氏綜合征、18-三體綜合征等若母親有不明原因死胎、反復(fù)流產(chǎn)，建議行染色體核型分析若臨床表現(xiàn)提示其它綜合征，根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)檢查手段診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟二：是否存在遺傳代謝性疾?。ㄈ绫奖虬Y、線粒體?。┰儐柣純菏欠窠邮苄律鷥汉Y查推薦篩查：血尿常規(guī)（尿酮體）、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血脂、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、血氣分析、銅藍蛋白、甲狀腺功能、血串聯(lián)質(zhì)譜分析、尿有機酸分析若母親有不明原因死胎、反復(fù)流產(chǎn)，建議行染色體核型分析若臨床表現(xiàn)提示其它綜合征，根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)檢查手段診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟三：對仍不能明確的智力障礙或全面發(fā)育遲緩患兒，推薦CMA或脆性X綜合征作為一線檢查步驟四：經(jīng)過以上遺傳學(xué)評估仍然沒有明確診斷，再次對臨床及實驗室結(jié)果進行評估。在這一階段應(yīng)考慮單基因缺陷導(dǎo)致的智力障礙或全面發(fā)育遲緩，推薦使用基于二代測序的相關(guān)方法進行監(jiān)測，如基因包、全外顯子測序、全基因組測序等診斷流程5.重新分析數(shù)據(jù)、再評估及隨訪

由于技術(shù)限制、患兒選擇偏倚、對疾病認識不全等因素，仍有部分患兒經(jīng)現(xiàn)有手段無法明確病因，應(yīng)盡可能保留組織和血液樣本，待有條件是重新分析數(shù)據(jù)及進一步病因分析診斷流程6.評估共患病

各步驟中均需要評估患兒是否存在癲癇、偏頭痛、運動障礙、孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、抑郁、焦慮、強迫癥、以及自殘行為等共患病診斷流程6.評估共患病

各步驟中均需要評估患兒是否存在癲癇、偏頭痛、運動障礙、孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、抑郁、焦慮