心理治療基礎(chǔ)

\h心理治療基礎(chǔ)心理治療是如何起作用的以及其他問題目錄\h1概述\h2心理治療理論：文化背景\h3理論的作用\h4關(guān)于心理治療效果的研究R\h5心理治療是如何起作用的1概述你的一位新來訪者到了，遲了10分鐘，坐在你的對面，一言不發(fā)。從來訪者登記表可知，這位來訪者32歲，非裔美國人，男性，最近剛從金融業(yè)的一個白領(lǐng)職位上被解雇。他還表明了他來尋求心理治療是因為他的妻子已經(jīng)向他宣布，如果他不能戒酒、戒粗口的話，她和孩子們將會離開他。他穿戴整齊，精心打扮，雖然情緒穩(wěn)定，但神情疲乏，他的白眼珠上布滿了紅血絲。你的腦海中冒出了很多想法，甚至有很多疑問。他抑郁嗎？他的酒精使用與他最近的失業(yè)有關(guān)聯(lián)嗎，還是他本來就有物質(zhì)濫用的歷史？他布滿紅血絲的眼睛是因為喝酒、哭泣，還是某種藥物作用？失業(yè)可以引發(fā)自我懷疑和關(guān)于自我的消極歸因，但是他的這些問題僅僅與他的工作身份變化相關(guān)嗎？或者他的精神問題而導(dǎo)致的表現(xiàn)不佳，他才被解雇的？哪些背景資料是相關(guān)的，種族、文化、社區(qū)、職業(yè)，以及其他？婚姻問題是失業(yè)的結(jié)果還是這個來訪者生活中其他問題的誘因？或者他本來就有抑郁的病史，只是因為雇傭身份的變化而惡化了。他想從治療中得到什么，是他已經(jīng)準(zhǔn)備好了要做些改變，還是因為接到妻子的最后通牒才來到這兒？還有其他問題需要被挖掘嗎？然而，最關(guān)鍵的問題是，你此刻要對他說什么，怎樣說？你如何反饋他對你建議的反應(yīng)？這個簡短的心理治療片段形象地說明了治療任務(wù)是多么復(fù)雜。這里需要很多重要的背景知識——要精通生物學(xué)、社會學(xué)、生態(tài)學(xué)、文化，并要對行為學(xué)有基本了解。不過在心理治療中最重要的是一幅好的關(guān)于治療如何展開的路線圖——對行為的指導(dǎo)。一幅地圖是現(xiàn)實的真實展現(xiàn)，一個人是不會在沒有地圖的情況下去穿越這個國家的。在心理治療中，用來指導(dǎo)治療的現(xiàn)實表征是理論。理論為治療行為提供了一個框架——問哪些問題，注意些什么，對來訪者的言語和非言語行為怎樣去回應(yīng)，什么時候及如何干預(yù)，以及如何評價療效。治療師的治療理念滲透在治療過程的方方面面。最終的趨勢是，治療不存在一個最好的路線圖，而是，有足夠多的理論可供選擇。本套叢書旨在向你引介心理治療理論。從一個很重要的方面看，這是個動態(tài)的過程。你接觸到這些理論，但并不意味著它們只是一些需要學(xué)習(xí)的信息。我們的目標(biāo)并不是培養(yǎng)精通和熟悉各種理論的治療師，而是培養(yǎng)善于利用理論做出療效的治療師。在成為一名治療師的過程中，你需要掌握這里的一些理論去構(gòu)建你的路線圖。你會發(fā)現(xiàn)某些理論比其他理論更讓人感覺舒服一點，更有邏輯一些。同樣，某些理論相比其他理論更適合某些來訪者。所以，情況并不是哪個理論最適合你這么簡單，最重要的是，最終選擇的理論大概就是你所使用的理論中對來訪者而言最有效的?？梢?，這個過程是動態(tài)而復(fù)雜的。這一章將會對作為治療實踐的心理治療做一個簡短的介紹。接下來的章節(jié)分別追溯心理治療的歷史，考查理論在心理治療中的作用，并在最后介紹一些關(guān)于心理治療是如何起作用的研究。作為治療實踐的心理治療在許多歐美國家，心理治療已經(jīng)作為一種合法而又有療效的治療實踐被廣泛認(rèn)可。每年估計有超過一千萬人接受心理治療（Olfsonetal.,2002;Wangetal.,2005）。在美國，那些因心理痛苦尋求幫助的人中，約40%是從心理學(xué)學(xué)者、社會工作者，或者心理咨詢師那里接受心理治療；13%是從精神病醫(yī)生那里接受心理治療；9%是從一般的內(nèi)科醫(yī)師那里接受心理治療；9%是從人道主義專業(yè)人士（非精神健康領(lǐng)域的修道士、精神指導(dǎo)者或咨詢者）以及作為補充或者輔助藥物治療提供者和團體（例如，按摩師、自助團體，32%,Drussetal.,2007）那里接受心理治療。美國每年在心理治療上的花費估計在57億～96億美元（Langreth,2007;Minami&Wampold,2008;Olfsonetal.,2002）。可見，心理治療是一項已經(jīng)建立起來的實踐和一項重要的產(chǎn)業(yè)。然而，心理治療作為治療實踐卻是復(fù)雜的。首先就是心理治療是否有效。答案顯然是肯定的，這個問題將在第4章進行詳細(xì)闡述。心理治療的療效是清晰可見的——那些正在接受心理治療的人所達到的成就顯然要好于那些不接受心理治療的人所達到的成就（Lambert&Ogles,2004;Wampold,2001b,2007）。事實上，心理治療要比許多已被廣泛認(rèn)可的，但很昂貴的藥物治療更有效，而且沒有副作用。在臨床實驗中，心理治療已經(jīng)被證明在對抑郁癥、焦慮癥、婚姻問題、物質(zhì)濫用、健康問題（例如吸煙、疼痛、飲食障礙者），以及性功能障礙的治療上有效，并涉及各個年齡階段，包括幼兒、青春期兒童、中青年人和老年人（Chamblessetal.,1998）。對于各種精神障礙患者，特別是對抑郁癥和焦慮癥患者而言，心理治療的優(yōu)勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物治療，它的療效更持久（即較少復(fù)發(fā)），在治療過程中患者較少有抵抗情緒（Hollon,Stewart,&Strunk,2006;Imel,Malterer,&Wampold,2008;Leykinetal.,2007）。研究發(fā)現(xiàn)，心理治療在現(xiàn)實世界中的實踐效果和心理治療在隨機的臨床實驗嚴(yán)格控制的條件下一樣有效（Minami&Wampold,2008；見第4章）。盡管心理治療獲得了認(rèn)可，并且被認(rèn)為是有效的，但是這里需要注意一些其他問題。首先也是最重要的是，那些需要精神衛(wèi)生服務(wù)的絕大多數(shù)人并沒有獲得任何形式的關(guān)注。近期，一項全美調(diào)查發(fā)現(xiàn)，那些已經(jīng)被確診為患精神障礙（例如，在DSM中所列舉的障礙種類；美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會，2000）的人中，接受精神健康治療的還不到40%（Drussetal.,2007）。從這個全國性的調(diào)查中得出一個結(jié)論，“在美國，有精神障礙的絕大多數(shù)人或者沒有得到治療或者得到很少的治療”（Wangetal.,2005,p.629）。這個問題對于那些最需要幫助的來訪者而言就更嚴(yán)重了：“治療的需要沒有被滿足的通常是一些沒有得到周到服務(wù)的團體，包括老年人、少數(shù)族裔、低收入者、沒有保險的人，以及邊遠(yuǎn)農(nóng)村的居民?！保╓angetal.,2005,p.629）可以看出，現(xiàn)在的問題并不是心理治療沒有效，而是有需要的人得不到治療（見第4章）。我們對患者接受或不接受心理治療的原因不是完全清楚。但其中一個重要的原因是藥物療法越來越多地被用來治療精神障礙。美國每年在心理治療上的花費是57億～96億美元，而另一方面，單單抗抑郁藥物每年的銷售額就超過了130億美元（Langreth,2007）！橫跨幾個國家進行的縱向調(diào)查研究顯示，隨著時間的推移，采用醫(yī)學(xué)服務(wù)（包括精神藥物）來治療精神障礙的人越來越多。從20世紀(jì)90年代早期到21世紀(jì)初，越來越多的人開始求助于精神科醫(yī)生，以及兼具心理健康專業(yè)（即心理治療）與普通醫(yī)學(xué)背景的普通醫(yī)生來治療心理問題（Wangetal.,2006）。另一方面，心理治療的使用在這一時期內(nèi)卻呈下滑趨勢（Minami&Wampold,2008），有很多因素可以解釋這一現(xiàn)象：制藥公司的廣告宣傳，納入政府以及醫(yī)療保險的報銷范疇，醫(yī)療系統(tǒng)的狂妄自大，等等。2004年，《今日心理學(xué)》和“美國太平洋行為健康系統(tǒng)”聯(lián)合實施了一項哈里斯民意測驗，以確定人們?yōu)槭裁唇邮芑虿唤邮苄睦碇委煛＝Y(jié)果表明在眾多原因中最突出的是花費問題：很多人指出心理治療太昂貴（39%），或者說他們用于心理治療的保險總額并不充足（26%）。令人不安的是，考慮到心理治療的療效的證據(jù)，“感覺心理治療沒有多大幫助”也是許多人給出的理由之一（32%）。當(dāng)然，很多人也只是認(rèn)為他們的問題還沒有嚴(yán)重到要去尋求治療（35%）。令很多人驚訝的是，與治療相聯(lián)系的“病恥感”比起花費、對療效的保守態(tài)度、病情嚴(yán)重性等理由而言卻更少被提及，盡管超過1/5（22%）的人明確指出病恥感是一個問題。超過一半的居民指出心理健康醫(yī)療服務(wù)難以獲得。所以，盡管心理治療效果明顯并廣泛使用，但仍然有很多人，特別是那些來自傳統(tǒng)的、服務(wù)水平低下地區(qū)的人，本可以從心理治療中受益卻并不使用它。有一個觀點是，正在接受心理治療的來訪者并不是真正痛苦的人，也就是說，接受心理治療服務(wù)的都是一些患“健康焦慮癥”的人。有趣的是，那些接受心理健康服務(wù)的人中，約37%的人在過去12個月里有過《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）里所描述的癥狀；18%的人曾經(jīng)有過這些癥狀；13%的人有過或曾經(jīng)有過合乎標(biāo)準(zhǔn)的其他癥狀，比如亞臨床癥狀或者某種生活壓力事件應(yīng)激反應(yīng)；少于4%的人沒有任何符合標(biāo)準(zhǔn)的明顯癥狀。在這4%里，只有16%的人正接受心理治療服務(wù)。所以，根據(jù)調(diào)查的結(jié)果來看，只有0.5%～1.0%的沒有任何相關(guān)癥狀的普通大眾正接受心理治療（Dressetal.,2007）。不要忘了，心理治療始終是一項相對比較新的治療實踐。它開始于大約一個半世紀(jì)前弗洛伊德創(chuàng)立的“談話治療”，所以相對于在古時候就存在的藥物治療實踐而言，在美國以及全世界范圍內(nèi)，心理治療都是剛剛興起的一項合法的治療實踐（Pritz,2002）。如同在第2章將討論的一樣，心理治療是一項發(fā)展的、根植于文化當(dāng)中的治療實踐（Fancher,1995;Pritz,2002）。無論怎樣，這個行業(yè)已經(jīng)從長期的密集治療（一周兩三次，并持續(xù)幾年）發(fā)展到，更多的時候，是關(guān)注性的、短暫的干預(yù)（Engel,2008）。而且，這個領(lǐng)域依然正在演變?？茖W(xué)的新發(fā)現(xiàn)、政策的改變、付費機制的引入，以及心理咨詢師自身的成長都影響著這個行業(yè)。唯一可以肯定的是，心理治療將會更加適應(yīng)時代的需要。心理治療的界定至此，我們對心理治療還沒有一個合適的概念界定。因此，在繼續(xù)之前，我們先界定心理治療，并討論一下到底什么是心理治療。很明顯，現(xiàn)有的心理治療界限是模糊不清的。心理治療是指用包括“談話”這種工具來緩解來訪者心理壓力的治療實踐。在很多方面，心理治療是一項無固定形式的實踐，比如，它被各種心理專業(yè)人士及輔導(dǎo)人士所使用，包括心理學(xué)家、精神科醫(yī)生、咨詢師、婚姻和家庭治療醫(yī)生、社會工作者；使用基于各種理論的各種技術(shù)；并且與許多相關(guān)的行業(yè)或領(lǐng)域有緊密合作，例如個體訓(xùn)練、支持小組、職業(yè)咨詢、指導(dǎo)項目、自助項目（Engel,2008）。本叢書關(guān)注的是被界定為“主流”的心理治療理論，不過在某些重要的交叉點上，邊緣學(xué)科中的相關(guān)議題也會有所討論。一定要記住沒有哪個心理治療的定義是絕對全面的，下面是我們對這個名詞給出的定義：心理治療主要是一種基于心理學(xué)原理的，由心理治療師對有精神障礙、問題或抱怨的來訪者實施的特殊的人際干預(yù)，目標(biāo)是心理治療師矯正來訪者的障礙、問題或抱怨，以及針對特殊來訪者和他的障礙、問題或者抱怨進行矯正及個別處理（Wampold,2001b,p.3）。有效界定心理治療將有助于區(qū)分心理治療與其他相近行業(yè)，不過要記住，有許多專業(yè)的定義、界限和術(shù)語含糊其詞。然而，和討論過的許多其他理論一樣，重要的就是界定心理治療這個術(shù)語的范圍。首先，心理治療主要是一項人際干預(yù)，在其發(fā)展過程中經(jīng)常被冠以談話治療的名稱。也就是說，心理治療包含治療師與來訪者之間的互動，并且，在許多方面，治療師與來訪者之間的交談就是心理治療。當(dāng)然，在治療階段中或治療階段以外，來訪者也可能需要做某些練習(xí)，這些練習(xí)通常都是治療師布置的，例如一種讓來訪者接觸某些令他恐懼的場景之類的練習(xí)（例如，一個有社交恐懼癥的人被指導(dǎo)著與一位有可能發(fā)展為浪漫關(guān)系的異性交談）。不過，這也透露出心理治療的一個重要方面是語言干預(yù)（Wampold,2007）。然而，一些現(xiàn)代化實踐，諸如借助科技手段進行的干預(yù)，是否應(yīng)該歸為心理治療。電話咨詢和在線咨詢顯然也包含了一種人際關(guān)系，雖然不是面對面的。許多人會把閑聊模式中的網(wǎng)絡(luò)互動歸為人際互動和語言干預(yù)，因此將其歸為心理治療，尤其針對那些許多重要的個人關(guān)系都發(fā)生在網(wǎng)絡(luò)上的一群人而言。其次這里的人際干預(yù)，很重要的一點是除去各種環(huán)境干預(yù)，像那些基于經(jīng)典條件反射的干預(yù)（例如，在學(xué)校中的代幣強化程序），雖然可以很有效地改變行為，但卻不是這本書所講的心理治療。實際上，任何不主要依賴語言作為信息傳遞模式的人際干預(yù)都不是我們這里所界定的心理治療。因此，在這種意義上，缺乏語言溝通能力的來訪者（例如，嬰兒，有嚴(yán)重交流障礙的個體）不能接受心理治療。當(dāng)然，這不妨礙他們參與其他形式的心理干預(yù)。治療實踐通常被嵌入一個信念系統(tǒng)（Wampold,2007），心理治療的這個信念系統(tǒng)一般是心理學(xué)的。也就是說，任何用于心理治療的深層原理必須是心理學(xué)的。如同在本叢書中展現(xiàn)的一樣，很多心理理論可以被有效地用于開展心理治療。還有一些是邊緣化的干預(yù)，例如“軀體治療”。按摩治療的原理更多的是物理的，而不是心理的，盡管其他一些軀體治療途徑，比如萊克式治療，有意圖明確的心理學(xué)基礎(chǔ)，但是這些基礎(chǔ)有的是有爭議的。在本書中，我們將主要討論那些具有令人信服的心理理論基礎(chǔ)的心理治療。治療實踐的另一個共性是，治療師具有專業(yè)特征，能將其與其他非專業(yè)人士以及基于身份和學(xué)科背景的權(quán)威機構(gòu)區(qū)分開來（Boyer,2001;Frank&Frank,1991;Wampold,2007）。相應(yīng)地，本叢書中我們將心理治療限定為那些受過訓(xùn)練的治療師的實踐，不過我們承認(rèn)，實施心理治療的多數(shù)人都是有相關(guān)學(xué)歷以及取得相關(guān)職業(yè)資格證書的治療師，但是偶爾也會由專業(yè)人員的助手或者其他沒有學(xué)歷與證書但接受過專門訓(xùn)練的人（例如，研究生治療師、某些物質(zhì)濫用方面的咨詢顧問）實施心理治療。然而，心理治療并不同于其他非正式實施的實踐（例如，朋友的安慰），或者作為工作職責(zé)的非正式部分（例如，美發(fā)師、酒吧侍者），或者一般不被認(rèn)為專業(yè)服務(wù)的部分（例如，那些由有宗教信仰的人員提供的服務(wù)）。由此可見，這個定義將土著的治療實踐排除在外，盡管這些實踐與心理治療之間存在著密切聯(lián)系（Wampold,2007）。注意，這里使用的定義提及了來訪者的障礙、問題或者抱怨。這個定義并沒有特意地將痛苦描述為一種精神障礙，就像許多心理治療有意避開進行這樣無益的甚至有點誣蔑人的分類一樣。然而，心理治療是一項表達某種痛苦感受的實踐，在這方面并不包括以預(yù)防為主的干預(yù)，例如毒品預(yù)防教育。這個討論產(chǎn)生了一個關(guān)鍵性的問題，就是那些對非自愿求助個體的干預(yù)是否能歸為心理治療。在一些情況下，來訪者是強制接受治療的（例如，被犯罪司法系統(tǒng)強制送來），是被家庭其他成員強迫送來，或者被學(xué)校委托送來，這些來訪者是勉強的參與者，并且經(jīng)常不以具有心理治療特色的態(tài)度參與治療（Wampold,2007）。然而，來訪者在動機和意愿上會發(fā)生變化，讓來訪者加入并增強其尋求改變的意愿是治療師不可推卸的責(zé)任（Moyers,Miller,&Hendrickson,2005;Prochaska&Norcross,2002）。盡管這樣，有一點還是很明顯，即心理治療依賴于一個重要概念，治療師與來訪者是一種合作的關(guān)系，他們在治療任務(wù)和目標(biāo)上達成了一致意見。心理治療的定義界定了一個重要的點，即治療是治療師有計劃實施的。任何醫(yī)療實踐中的患者都期望治療師對自己的治療實踐有信心，心理治療中的來訪者也不例外。實際上，研究發(fā)現(xiàn)，治療師對治療理念的認(rèn)可與治療效果緊密相關(guān)（Wampold,2001b）。臨床治療師往往都擁護自己的治療理念，但是，由于各種原因，治療條款偶爾也會被強制執(zhí)行，這就導(dǎo)致了治療師會實施他們并不相信但卻是最佳的治療方案。盡管一個被治療師持懷疑態(tài)度的治療方案的實施仍可以歸為心理治療，但是我們這里只討論那些被堅信不疑地實施的治療方案。而且，在臨床實驗中所實施的被治療師意識到并不適合用來治療的療法（例如，支持性咨詢），一般被認(rèn)為只具有安慰劑效應(yīng)——辨認(rèn)出這點，對理解那種來自臨床實驗的關(guān)于心理治療效用的證據(jù)至關(guān)重要（Wampold,2001b）。這一點將在第4章做進一步的討論。心理治療定義中最后值得被提及的一點是，來訪者以及他們的關(guān)注點都是個人化的。也就是說，治療師認(rèn)真地傾聽來訪者，并依據(jù)他的個性和關(guān)注點形成具體的治療方案來回應(yīng)來訪者。除了一些個別方案以外，例如，特定的放松訓(xùn)練、適應(yīng)，以及運動治療方案（例如舞動治療），被設(shè)計用來有針對性地解決特定問題并完善來訪者生活的方案還有很多。雖然這些方案可能很有療效，但這并不是我們這里所講的心理治療。通常，心理治療會一次面對一個以上來訪者，例如，團體治療、夫妻治療、家庭治療，這些變種被稱作模式。很多時候，標(biāo)準(zhǔn)的個體化的治療條款，比如認(rèn)知行為治療，在團體模式中實施時會做些修改，而其他時候療法和模式則都是一一對應(yīng)的（例如，系統(tǒng)式家庭治療必然是一種家庭模式）。心理治療的界定應(yīng)該和理論觀念一樣，要足夠?qū)挿阂园鞣N模式。如上所述，心理治療的從業(yè)者可以來自各個行業(yè)，包括咨詢業(yè)、社會工作者、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，以及心理學(xué)業(yè)。其中，每個行業(yè)中還包含了在心理治療培訓(xùn)和實踐上持不同觀點的專家。從這個意義上看，心理治療是一個一般化的術(shù)語。例如，在心理學(xué)中，分別有學(xué)校、咨詢和臨床心理學(xué)方面的專家。實施心理治療的場所各種各樣，包括私人診所、社區(qū)代辦處、醫(yī)院和診所，以及咨詢中心（Minami&Wampold,2008;VandenBos,Cummings,&DeLeon,1992）。而且，治療師得到報酬的來源也各種各樣，包括直接的來訪者、管理式醫(yī)療以及保險公司、公共機構(gòu)（例如，大學(xué)的學(xué)院咨詢中心）、各種政府機構(gòu)（例如，美國醫(yī)療保險，許多國家的國民保健服務(wù)），以及非營利機構(gòu)。本書的目的本書的寫作意圖是向心理治療引介蜂擁出現(xiàn)的專業(yè)化觀點。喬治·桑塔亞那（GeorgeSantayana,1905）有一句名言：“凡是忘記過去的人注定要重蹈覆轍（p.284）。”這句話同樣適合心理治療——臨床醫(yī)生和研究者將帶領(lǐng)這個專業(yè)邁向21世紀(jì)，那么，對這個專業(yè)是如何發(fā)展的、發(fā)展過程中的影響因素、它在治療實踐中的地位，以及支持其實踐的科學(xué)證據(jù)等有徹底的了解是必要的。本書是“心理治療叢書”的第一本。心理治療的脊柱是理論。只有技術(shù)沒有理論是不夠的——每個專業(yè)領(lǐng)域絕大多數(shù)的實踐者都知道許多他們領(lǐng)域背后的原理。理論是支撐實踐的腳手架。沒有這個腳手架，研究證據(jù)、治療技術(shù)、臨床知識、技能的獲得，以及其他所有東西都將變成無固定形狀的混沌體。心理治療理論已經(jīng)有所發(fā)展，這一點會在第2章做更深一步的討論（Cushman,1992;Fancher,1995;Wampold,2001b）。弗洛伊德提出精神分析，它在心理治療領(lǐng)域獨領(lǐng)風(fēng)騷數(shù)十年——但在20世紀(jì)中期，行為主義和人本主義分別作為第二、第三思潮進入這個領(lǐng)域。第四思潮——多元文化主義，在近期出現(xiàn)。不過，到目前為止據(jù)說數(shù)以百計的理論，有些緊密結(jié)合成一個中心主題，有些則相互間區(qū)別很大。讓這一現(xiàn)象更復(fù)雜的是許多臨床治療師認(rèn)為他們自己是折中的、綜合的（Norcross,Hedges,&Castle,2002）。無法想象一個有心致力于這個領(lǐng)域的研究生要如何在如此多的理論中理出一個頭緒來。本叢書的寫作目的就是幫助你厘清眾多理論之間的關(guān)系。本書從三個方面來呈現(xiàn)這種關(guān)系。第1章，描述歷史背景。第2章提出下面幾個問題：心理治療是如何起源和發(fā)展起來的？發(fā)展的轉(zhuǎn)折點是什么，影響因素是什么？心理治療最終發(fā)展成為一門治療實踐，文化背景在這個過程中曾經(jīng)或一直扮演什么樣的角色？第3章討論一個重要的問題，即理論在心理治療實踐中起著怎樣的作用。理論對于實踐而言絕對是必要的，它指導(dǎo)著治療師在臨床實踐中怎樣去思考，以及做什么。沒有理論，就沒有心理治療。正如第3章中提到的，選擇哪種理論涉及一個包含了治療師和來訪者的錯綜復(fù)雜的系統(tǒng)。而且，對各種理論進行討論后表明，很難確定各種理論的價值。第4章、第5章回顧研究證據(jù)。心理治療是一種以心理學(xué)為基礎(chǔ)的努力，同樣地，也盡可能地以經(jīng)驗為根基。治療師應(yīng)該對相關(guān)研究了如指掌，并能靈活運用以確保來訪者有最大獲益。盡管在第4章、第5章里的回顧相對簡短，但提出了下面幾個問題：心理治療起作用嗎？哪些心理治療更有用？關(guān)于心理治療在實踐中的應(yīng)用，我們都知道些什么？心理治療是如何起作用的？最后，在第6章里，對理論在實踐中的重要性做總結(jié)和重申。2心理治療理論：文化背景了解心理治療的歷史和文化背景對于理解現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)如何實施心理治療，并在各種職業(yè)和社會機構(gòu)中推廣心理治療實踐是至關(guān)重要的。本章研究了心理治療的起源和發(fā)展，以及目前的狀況。對現(xiàn)有的行業(yè)規(guī)范進行追根溯源，可以為從事特定職業(yè)的人提供重要的信息。然而，更重要的一點應(yīng)該是對忽略的歷史進行考察。作為一種職業(yè)或者研究對象，心理治療的發(fā)展歷程是非常復(fù)雜的。了解歷史可以加深人們的理解，并提供一些被人忽視的視角。梅塞爾（Messer,2004）提醒人們注意“心理學(xué)的雙重傳承”（p.586），它們分別主張心理治療是科學(xué)的和人本主義的。主張科學(xué)的傳統(tǒng)可以證明心理治療是顯著有效的，并且為心理治療在治療實踐中樹立了正統(tǒng)地位。人本主義傳統(tǒng)則為心理治療實踐的無條件接納、共情、意義構(gòu)建方面奠定了基礎(chǔ)。不幸的是，這種雙重傳承經(jīng)常將這門學(xué)科割裂開來，學(xué)術(shù)研究者和實踐者總是在強調(diào)不同的方面。一方面，學(xué)術(shù)研究者總是發(fā)現(xiàn)心理學(xué)實踐者并不是特別科學(xué)；另一方面，人本主義治療師們卻認(rèn)識到，心理治療學(xué)術(shù)研究所關(guān)注的方面與他們努力的方向之間沒有多大關(guān)系（Wampold,2007）。然而，無論是學(xué)術(shù)研究者還是實踐者，他們都致力于同一個目標(biāo)，即幫助來訪者克服他們的困難，并引導(dǎo)他們過上更充實、更有意義的生活。回顧歷史有助于洞悉兩大傳統(tǒng)，并且對理解心理治療理論在心理治療學(xué)術(shù)研究和治療實踐中的作用至關(guān)重要。心理治療起源的社會背景人類的特性之一是行為受社會的影響并會發(fā)生改變（deWaal,2006）。也就是說，社會群體對個體的行為和思想有較大的影響力。從人類文明出現(xiàn)以來，社會上就有各種各樣的治療實踐，一直到這些實踐有了被指定的治療師以及被廣泛接受的治療程序（A.K.Shapiro&Shapiro,1997）。對大多數(shù)人類文明而言，人們很難區(qū)分精神障礙和軀體障礙，被用來解釋這些異?，F(xiàn)象的各種治療機制，在今天看來沒有一個是“科學(xué)的”。19世紀(jì)晚期，歐洲的一股思潮促使了談話療法的產(chǎn)生，它成為治療各種障礙的手段。科學(xué)方法成為認(rèn)識物理現(xiàn)象和生物世界的手段，從而為物理現(xiàn)象的機械論解釋（牛頓物理學(xué)）以及生物起源的自然選擇機制（達爾文進化論）的出現(xiàn)創(chuàng)設(shè)了背景條件。這種對知識的好奇心同樣激勵人們?nèi)ヌ剿鲀?nèi)心世界（即心理）的發(fā)展規(guī)律，從而治療那些沒有器質(zhì)性病變的障礙（即精神障礙）。在這股思潮中，西蒙·弗洛伊德脫穎而出，創(chuàng)造了一套用來區(qū)分正常及異常情緒狀況和治療心理障礙的方法（Makari,2008）。弗洛伊德成功地創(chuàng)建集理論與科學(xué)于一體的理論，即首創(chuàng)了我們今天所講的精神分析。精神分析發(fā)展成一套龐大的理論體系，這套理論體系包含意識和潛意識的所有方面以及治療所有心理障礙的方法，從溫和的神經(jīng)癥到最嚴(yán)重的精神病，以及所出現(xiàn)的所有癥狀。在美國，許多人將心理治療的淵源追溯至弗洛伊德。1909年，弗洛伊德在克拉克大學(xué)發(fā)表了一場具有深遠(yuǎn)影響的演講，聽眾很受震撼。據(jù)說，20世紀(jì)初最卓越的心理學(xué)家——威廉·詹姆斯在遇見弗洛伊德時就宣布“心理學(xué)的未來是你的”（Cushman,1992）。很快，精神分析成為心理治療界最受關(guān)注的療法，并俘獲美國公眾的想象力（Cushman,1992;Makari,2008）。有趣的是，在弗洛伊德演講之前，談話療法在美國已經(jīng)存在了數(shù)十年。到19世紀(jì)末，越來越多的美國人開始介入心理治療領(lǐng)域，最著名的莫過于基督科學(xué)派運動和新思想運動，這兩項實踐試圖用心理學(xué)治療精神疾病并提高患者的生活質(zhì)量?；剡^頭看，這些運動都是無政府主義或邊緣化的宗教實踐，但它們在那個時期卻極受歡迎（Caplan,1998;Harrington,2008;Taylor,1999）。那些宣稱通過心理、信念、靈魂治療生理疾病的實踐在醫(yī)學(xué)界引起強烈爭議。這個時期，醫(yī)學(xué)自身也剛剛才成為一門科學(xué)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基石之一是唯物主義，這是個哲學(xué)術(shù)語，它認(rèn)為世界的本質(zhì)是物質(zhì)。因此，到了20世紀(jì)早期，醫(yī)學(xué)越來越堅信，任何身體狀況，包括最嚴(yán)重的疾病，都有生理上的原因，并且任何一種療法都是通過改變生理系統(tǒng)起作用的（Caplan,1998;Harrington,2008）。醫(yī)學(xué)渴望科學(xué)地證明那些用非科學(xué)方法做治療的人是江湖騙子。實際上，讓弗朗茲·安東·梅斯梅爾所倡導(dǎo)的基于動物磁性理論的治療方法變得聲名狼藉，已經(jīng)預(yù)示著科學(xué)方法的光明未來（Gould,1989;Wampold,2001a;Wampold&Bhati,2004）。在歐洲，弗洛伊德的精神分析因為其可論證性而得到醫(yī)學(xué)界（那個時期，大多數(shù)從業(yè)者是臨床醫(yī)生）的認(rèn)可。與此相反，在美國，醫(yī)學(xué)界對這種心理療法非常抵觸，讓問題加劇的是做精神分析的人會被催眠或一種超自然現(xiàn)象迷惑（Caplan,1998;Cushman,1992）。然而，隨著宗教意味變得越來越少，心理學(xué)家，甚至一些內(nèi)科醫(yī)生的參與，心理治療的正統(tǒng)性逐漸增強。波士頓精神病理學(xué)派，創(chuàng)立于1859年，成員有心理學(xué)家威廉·詹姆斯和斯坦利·霍爾，還有一些神經(jīng)病學(xué)家和精神病學(xué)家，這個學(xué)派在心理學(xué)界顯示了它的影響力。1906年，內(nèi)科醫(yī)生和基督教的牧師一起發(fā)起了以馬內(nèi)利運動，這是那些對心理品質(zhì)感興趣的人與那些對品行道德感興趣的人之間進行的一次引人注目的合作。在這個組織中，對病人實施“治療”之后還會提供一些演講以及其他服務(wù)（Caplan,1998;Taylor,1999）。對于醫(yī)學(xué)而言，以馬內(nèi)利運動存在兩個隱患。首先，治療采用心理學(xué)方法，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的唯物主義立場相沖突；病痛沒有生理基礎(chǔ)；所實施的干預(yù)不以治愈生理疾病為目標(biāo)。其次，從專業(yè)角度來看，治療由非內(nèi)科醫(yī)生實施是非常危險的（Caplan,1998）。隨著對精神障礙進行心理治療的趨勢越來越流行，醫(yī)學(xué)開始面臨一個困境。它或者繼續(xù)公開表示對心理治療的蔑視，或者將這種實踐作為一種醫(yī)學(xué)治療方法進行收編（Caplan,1998;Mosher&Richards,2005）。談話治療的流行是具有威脅性的，醫(yī)學(xué)唯有通過收編心理治療才可以獲得最大利益。于是，很快心理治療變成內(nèi)科醫(yī)生的工作內(nèi)容，這讓弗洛伊德很惱火（Mosher&Richards,2005）。像各行各業(yè)中常見的那樣，一切以公共安全的名義采取行動。著名醫(yī)生約翰·米切爾宣稱，“我們最誠摯地強調(diào)，任何一種療法，無論是外科的、內(nèi)科的，還是心理的，為著公眾安全著想，都應(yīng)由醫(yī)生實施”（Caplan,1998,p.142）。然而，在心理療法被整合到內(nèi)科醫(yī)生治療領(lǐng)域之前，有必要將宗教的和精神的基礎(chǔ)當(dāng)作精神病的一個科學(xué)代名詞及補充（Caplan,1998;Harrington,2008;Makari,2008）。弗洛伊德精神分析為醫(yī)學(xué)界提供了一個說得過去的、可以將心理療法整合到基于唯物主義的醫(yī)學(xué)行業(yè)中的解釋。弗洛伊德天才般地綜合了各種線索并將其發(fā)展成一個較全面的理論，它被專業(yè)領(lǐng)域所接受，并受到大眾的歡迎（Makari,2008）。弗洛伊德理論的功績可以去爭論，也已經(jīng)被充分論證過。不過，毫無爭議的是，這個理論的魅力和影響力，在歷史中已顯而易見。弗洛伊德精神分析理論的發(fā)展以及被引入美國，正說明了一個令人信服的學(xué)說在它的領(lǐng)域中所能產(chǎn)生的巨大影響力。弗洛伊德的精神分析理論與醫(yī)學(xué)模式適應(yīng)得很好。雖然弗洛伊德的理論觀點逐年進化發(fā)展（并且已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于在克拉克大學(xué)的演講水平），但基本框架還是相似的：（a）歇斯底里癥（以及后來的多數(shù)精神病痛，包含很多身體病痛）是由某些創(chuàng)傷性事件（現(xiàn)實和想象的）被壓抑到潛意識中引起的；（b）癥狀的性質(zhì)與事件相關(guān)；（c）通過洞察事件和癥狀之間的關(guān)系可以緩解癥狀。弗洛伊德一生發(fā)明了很多種技巧來實現(xiàn)這種洞察，包括催眠、直接問詢、夢的解析、移情分析、自由聯(lián)想。醫(yī)學(xué)療法的一個重要特性是某種障礙總對應(yīng)一種特定療法，也就是說一種療法的特殊成分通過某種機制修復(fù)了某種障礙；當(dāng)洞察是關(guān)鍵元素時，精神分析則是特異性的。心理治療的特異性依然還是個熱點話題，在后面我們會繼續(xù)討論。弗洛伊德是名內(nèi)科醫(yī)生，這一點極其重要。后來，精神分析在介紹其心理概念（例如，自我和本我）時又受到嚴(yán)重的批評，因為它們是不可觀察的，但這一點在1909年似乎并不重要。有一點可以確認(rèn)，當(dāng)精神分析理論被美國醫(yī)學(xué)界接受，當(dāng)精神分析變成內(nèi)科醫(yī)生的工作權(quán)限時，心理治療開始作為一種醫(yī)學(xué)實踐濫觴于美國。心理治療在美國的興起源于兩個重要方面（它們彼此相關(guān)）。第一，從弗洛伊德之前的基督科學(xué)派運動、以馬內(nèi)利運動、波士頓精神病理學(xué)派到精神分析的轉(zhuǎn)變過程中，道德的、宗教的、心靈的元素被拋棄，心理治療變成一個職業(yè)活動。第二，心理治療，作為一項實踐，在尚未成為一個行業(yè)之前就與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有著密不可分的關(guān)系。雖然精神病學(xué)在很多方面拋棄了心理治療以支持精神病學(xué)，但是心理治療與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之間在很多方面依然有直接或間接的關(guān)聯(lián)。相互沖突的理論的出現(xiàn)很明顯，弗洛伊德的精神分析理論與醫(yī)學(xué)模式非常契合，并提供了一個被醫(yī)學(xué)接受的強有力的理論基礎(chǔ)。實際上，它促進了心理治療作為醫(yī)學(xué)實踐的發(fā)展。然而，精神分析是一個不斷發(fā)展的理論，例如，無意識成分在不同時期有不同的起源，如早期的性虐待、幻想的禁忌的性需求、各種創(chuàng)傷（例如，軍事創(chuàng)傷）。相比于科技的發(fā)展，更多的是批評導(dǎo)致精神分析理論的這些或其他變化（Harrington,2008;Makari,2008）。不過，弗洛伊德固執(zhí)地認(rèn)為，如果不嚴(yán)格遵守他所制訂的治療程序，那么治愈將不可能發(fā)生。這導(dǎo)致了他與很多杰出心理學(xué)家之間的決裂，像約瑟夫·布洛伊爾、阿爾弗雷德·阿德勒，以及卡爾·榮格等，他們都提出了自己的分析理論以及不同的治療程序。這些爭論的基礎(chǔ)集中在病理學(xué)的本質(zhì)和療法的特異性上，其中很多爭論都是關(guān)于病理學(xué)本質(zhì)方面的，并且都認(rèn)為治愈關(guān)鍵在于是否揭露了潛意識的性沖突（Makari,2008）。當(dāng)然，在當(dāng)時，幾乎沒有研究可以印證或推翻弗洛伊德的主張。20世紀(jì)初，實證主義運動（見第3章）強調(diào)，觀察是“科學(xué)”的基礎(chǔ)，要避免那些不可被觀察的卻起調(diào)節(jié)作用的理論概念。依據(jù)于此，攻擊精神分析理論的一方來自那些主張心理學(xué)應(yīng)該建立在實驗室研究基礎(chǔ)和可觀察的外顯行為上的人以及那些避免使用像自我和本我這種心靈概念的人。巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射研究詳細(xì)地展現(xiàn)了動物如何習(xí)得一個條件反應(yīng)，一個條件反應(yīng)如何消退，以及如何誘發(fā)實驗性神經(jīng)癥。在著名的“小阿爾波特”實驗中，華生與羅莎莉·雷納證明，通過讓一個非條件刺激（即一個大的聲音）與一個條件刺激（即一只老鼠）配對出現(xiàn)，一個恐懼反應(yīng)就可以被條件化，以至于這個條件刺激也能引起恐懼反應(yīng)（J.B.Watson&Rayner,1920）。盡管華生與雷納并沒有治療阿爾波特的恐懼癥，但瑪麗·瓊斯使用經(jīng)典條件反射為另一個害怕兔子的小男孩實施了脫敏治療，通過逐漸靠近條件刺激（兔子）而實現(xiàn)的。學(xué)習(xí)理論的第一個臨床應(yīng)用包含一個程序，被命名為系統(tǒng)脫敏，是由約瑟夫·沃爾普發(fā)明的。他和弗洛伊德一樣，是名內(nèi)科醫(yī)生。他不認(rèn)為精神分析是治療心理疾病的唯一方法，所以他借用巴甫洛夫、華生、雷納、瓊斯的研究來探究如何用吃——一個與恐懼不相容的反應(yīng)，來消退對貓的恐懼反應(yīng)，這個反應(yīng)是條件化的。他通過使用由艾德蒙·雅各布森發(fā)展的漸進放松訓(xùn)練擴展系統(tǒng)脫敏的應(yīng)用范疇，將漸進放松作為治療焦慮病人的不相容反應(yīng)。經(jīng)典條件反射的這種臨床應(yīng)用在沃爾普的代表作《交互抑制的心理治療》中被描述得很清晰。這本書出版于1958年，饒有趣味的是，這時，內(nèi)科醫(yī)生對精神分析實踐的限制也開始放松。行為主義被稱為心理治療的第二思潮，從一開始，行為主義學(xué)家就對第一思潮——精神分析有明顯的蔑視，認(rèn)為其理論的本質(zhì)并不科學(xué)，缺乏與可觀察現(xiàn)象的聯(lián)系。早在1920年，華生和雷納就嘲笑過精神分析的基礎(chǔ)：弗洛伊德學(xué)派發(fā)展了20年，除非他們的基本假設(shè)發(fā)生改變，否則他們分析小阿爾波特為什么對一件豹皮外套感到恐懼時（假定他在那樣的年紀(jì)可以做精神分析），很可能會是：從他對一個夢的描述中梳理出他們的分析，結(jié)果是阿爾波特在三歲時曾試圖玩弄母親的陰毛，遭到了粗暴的責(zé)罵（p.14）。費舍曼和弗蘭克斯（1992）將華生所關(guān)注的行為主義描述為科學(xué)：華生認(rèn)為，如果將心理學(xué)變成一門科學(xué)，那它的“研究”對象就必須是唯物的（不是唯心的）、機械的（非人神論的）、確定的（非自由意志所認(rèn)可的）、客觀的（非主觀的）（p.162）。當(dāng)認(rèn)知在實驗心理學(xué)界獲得了更多支持票數(shù)的時候，某些行為主義心理學(xué)家通過整合來訪者的觀念實現(xiàn)了對行為主義模式的擴展。這在行為主義中是一個很大的改變，因為認(rèn)知是主觀的，是客觀的觀測者無法獲得的。認(rèn)知行為療法包含幾個假設(shè)（CBT:seeFishman&Franks,1992）：（a）人類對環(huán)境中的刺激并不是簡單地反應(yīng)，而是對刺激進行心理上的表征；（b）人類的許多學(xué)習(xí)都是受認(rèn)知調(diào)節(jié)的；（c）來訪者的認(rèn)知（態(tài)度、預(yù)期、歸因）對心理治療很重要，改變這些認(rèn)知可以減少痛苦；（d）治療師的作用包括評定不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，并像個教育者和顧問一樣服務(wù)來訪者，設(shè)計學(xué)習(xí)方案來改變認(rèn)知和不適應(yīng)的行為以及與之相關(guān)的情緒。早期的認(rèn)知心理學(xué)家和研究者有奧爾波特·埃莉斯、阿倫·貝克、邁克爾·馬奧尼、唐納德·梅肯鮑姆，他們有的是行為主義心理學(xué)家，有的則是從完全不同的學(xué)派轉(zhuǎn)移過來的（例如，奧爾波特·埃莉斯曾是個精神分析學(xué)者）。認(rèn)知理論是行為主義理論的分支（Frishman&Franks,1992）還是應(yīng)該被歸為一個不同的范式（Arnkoff&Glass,1992），至今尚無定論。一些人認(rèn)為，認(rèn)知過程被檢測和評估的方式與行為主義療法類似，可以經(jīng)由行為原理被改變，并可以與更多的傳統(tǒng)行為技術(shù)相結(jié)合。另一些人則提出某些認(rèn)知理論與行為理論是有區(qū)別的（Arnkoff&Glass,1992,Frishman&Franks,1992）。然而，認(rèn)知主義和行為主義在理論、概念、歷史背景、派系上，存在著很多的相似性?？梢哉f，認(rèn)知行為療法（CBT）在世界范圍已經(jīng)成為一種占優(yōu)勢的理論性手段；對于某些人而言，心理治療就是CBT。美國國家公共廣播電臺《全面考慮》（Spiegel,2004）節(jié)目中曾報道過對一個有社交恐懼癥的女人所進行的治療。節(jié)目一開始就有這樣的描述：“認(rèn)知行為療法是心理治療中發(fā)展最快也是被研究得最多的理論。它的發(fā)展之快以至于當(dāng)美國人說他們正在接受治療其實就是正在接受認(rèn)知行為治療?！北M管有人提出爭議，認(rèn)為CBT與它的這種優(yōu)越性有點名不副實，但是CBT的發(fā)展和科學(xué)檢測已經(jīng)讓心理治療在美國以及其他一些國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系中成為一項性價比高、受人尊重的干預(yù)措施。第二次世界大戰(zhàn)之后，心理治療的“第三思潮”，被稱為人本主義的或經(jīng)驗主義的理論取向，出現(xiàn)在現(xiàn)代理論界中，并嘗試為曾經(jīng)歷過大屠殺和戰(zhàn)爭的人重構(gòu)生命的意義（Engel,2008）。這一類療法的理論取向大致上以哲學(xué)家（例如，克爾凱郭爾、胡塞爾和海德格爾）的理論為根基，并且具有共同點：（a）現(xiàn)象學(xué)觀點（即，治療必須包括對來訪者世界的了解）；（b）假定人努力尋求成長和自我實現(xiàn)；（c）堅信人是自我決定的；（d）尊重每個個體，不管他是什么身份或者行為表現(xiàn)怎樣（Rice&Greenberg,1992）。人本主義理論中最廣為人知的是卡爾·羅杰斯的人本主義理論、弗雷德里克·皮爾斯的格式塔完形理論，還有以羅·洛梅和維克多·弗蘭克為代表的存在主義理論。雖然羅杰斯是第一個記錄了咨詢的場次、調(diào)查了心理治療過程的人，但依然改變不了人本主義理論的非醫(yī)學(xué)、非實證（例如學(xué)習(xí)理論）基礎(chǔ)。相比醫(yī)學(xué)和自然科學(xué)而言，人本主義理論在許多方面更像哲學(xué)。人本主義理論發(fā)展了多年，同樣，心理動力學(xué)和行為主義也在不斷演化。萊斯利·格林伯格、羅伯特·埃利奧特、柯克·施耐德，與其他人一起，繼續(xù)發(fā)展和研究著人本主義和經(jīng)驗主義理論的變化過程（Elliot&Greenberg,2007;Elliott,Greenberg,&Lietaer,2004;L.S.Greenberg,Elliott,&Lietaer,1994;Scheider,2008）。對過程和結(jié)果兩方面進行廣泛調(diào)查后，過程經(jīng)驗理論或者又叫情緒聚焦理論，被認(rèn)為是其中一個優(yōu)秀的變異理論，它有六大法則：第一，情緒體驗是重要的人類機體功能，并且是個動態(tài)的過程；第二，治療師的出現(xiàn)和真實性允許了人類依戀性的存在，從而發(fā)生新的依戀體驗；第三，依戀關(guān)系和自我決定都被看成一個不斷演化的、具有適應(yīng)性的人類動機；第四，完整性是具有適應(yīng)性的，并受情緒調(diào)節(jié)，過多的情緒控制是不健康的；第五，個體的差異性（多樣性）和多元性，以及平等性和被授權(quán)性是要追求的目標(biāo)；第六，成長源于先天固有的好奇心和具有適應(yīng)性的情緒過程，并導(dǎo)致了差異性和適應(yīng)上的彈性（Elliott&Greenberg,2007）。雖然精神分析自身也在不斷地演化和發(fā)展著，但像行為主義理論及與之密切相關(guān)的認(rèn)知理論一樣，人本主義理論的出現(xiàn)，對精神分析的絕對優(yōu)勢同樣是一個挑戰(zhàn)（Eagle&Wolitzky,1992;Kernberg,Yeomans,Clarkin,&Levy,2008;Makari,2008）。精神分析的當(dāng)代變體往往被稱為心理動力學(xué)理論。弗洛伊德理論的一個主要變體是客體關(guān)系學(xué)派，它強調(diào)人們對其他人依戀的需要以及對早期依戀關(guān)系的內(nèi)化。治療并不必然依賴于將潛意識意識化，而是依賴于用一個好客體（即心理治療師）取代內(nèi)化的壞客體，比如兒童早期經(jīng)驗中一個胡亂懲罰的父母。在這個過程中，治療聯(lián)盟成為一個很重要的治療工具。不僅對移情進行分析，治療師還要作為一個好客體回應(yīng)著。在治療中當(dāng)來訪者發(fā)生退行時，“應(yīng)該做到，促使所退行的點停留在那些得到了發(fā)展的結(jié)構(gòu)上，并沿著新的、更好的路徑發(fā)展”（Eagle&Wolitzky,1992,p.132）。另一個與心理動力學(xué)理論關(guān)系密切的是人際關(guān)系療法，由亨利·沙利文提出。在這個理論中，與重要他人的關(guān)系是個人內(nèi)部世界中至關(guān)重要的元素。焦慮產(chǎn)生于人際交往過程中，最初發(fā)生在嬰兒與母親之間，但成年后又與其他人建立起相同的交往模式。在人際關(guān)系療法中，作為觀察者的治療師變成了一個互動式的治療師，“治療師不再只是一個觀察者，僅僅關(guān)注病人人際交往的主要模式，而是治療的一部分，既是主體又是客體。”（Eagle&Wolitzky,1992,p.134）科勒曼和他的同事將這個方向發(fā)展為情緒焦點療法（Kerman,Weissman,Rounsaville,&Chevron,1984）。心理治療中理論模式的發(fā)展有許多重要方面一定要謹(jǐn)記。首先，心理治療中的釋義模式顯然是不同于那些醫(yī)學(xué)的。在醫(yī)學(xué)中，對于某個具體疾病而言，一般有這個疾病的標(biāo)準(zhǔn)病因解釋，以及基于這個解釋說明之上的一種或幾種療效不相上下的治療方法。在心理治療中，對疾病的界定和治療理念都在發(fā)展過程中。有人大致統(tǒng)計過，有500多種獨立的心理治療理論，并且，這個數(shù)字還在不斷增長（Kazdin,2000）。有趣的是，許多心理治療理論首先是在治療一個具體的障礙中發(fā)展起來的：精神分析起源于對歇斯底里癥的治療，認(rèn)知行為療法源于對抑郁癥的治療，行為主義療法則源于對回避型人格障礙的治療。所有這些療法都已得到擴展，從而形成了更綜合的框架以治療更大范圍內(nèi)的心理障礙。許多人將理論方法上的百花齊放看作心理治療發(fā)展的有利因素，并為治療師和來訪者提供多種選擇。另外，我們可以得到一個令人信服的結(jié)論：心理療法更多的是一種文化沉淀，而不是科學(xué)心理學(xué)理論的實踐結(jié)果（Engel,2008;Fancher,1995;Langman,1997;Makari,2008;Pilgram,1997;Tayor,1999;Wampold,2007）。實際上，一些人提出，各種心理療法的影響力其實就是它們作為一項治療實踐的社會認(rèn)可度（Anderson,Lunnen,&Ogles,2010）。精神分析并不是來訪者被動接受的心理療法，隨著精神分析的廣泛傳播，來訪者對它的認(rèn)可度提高，就有更多來訪者主動要求進行精神分析。理論的揚場與篩選如今各心理療法之間并沒有形成一個和諧共處的局面。如前面所討論的，由于在理論和實踐上的分歧，許多弟子都被驅(qū)逐出弗洛伊德的內(nèi)部圈子。行為主義者發(fā)現(xiàn)弗洛伊德理論是不科學(xué)的，并四處宣揚。從大多數(shù)心理治療發(fā)展史來看，每當(dāng)建議者提出一個理論并拋出一個看似不可思議的奇跡般治愈的戲劇性案例時，這種優(yōu)越性都有些夸張成分，而不全是客觀的。諾克斯和紐曼（1992）聲情并茂地描述了這一現(xiàn)象：理論取向之間的競爭在心理治療歷史上由來已久，并混雜不清，可以追溯至弗洛伊德時代。早期，心理治療理論之間像互相爭斗的兄弟姐妹，在一個“教條吃教條”的環(huán)境中爭奪注意力和影響力……互相競爭的各種理論取向的追隨者之間的反感和幼稚的辱罵構(gòu)成了那個時代的主旋律（p.3）。理論方法的增加為心理治療實踐帶來的幾個問題令人頭疼。第一，與醫(yī)學(xué)界建立了表面上看起來不錯的病因解釋并且每一種疾病只對應(yīng)一個或少數(shù)幾個療法不同的是，心理治療有很多相互競爭的理論和療法，這一點對于很多人而言既是顯而易見的，又是使人不安的。第二，許多理論、療法以及心理科學(xué)之間的相關(guān)度是低的。一些理論的倡導(dǎo)者因他們的理論與心理科學(xué)關(guān)系緊密而引以為傲（例如，行為主義和認(rèn)知療法取向的治療師），有些流派對此表示冷淡（例如，精神分析和人本主義取向的治療師），而其他一些人實屬另類（例如，思維場治療師、隱喻）。在1996年，辛格和拉里奇（1996）出版了一本名為《“瘋狂”治療》的書，向大眾介紹了他們認(rèn)為并不是完全不合理、處在邊緣地位的療法。然而，需要討論的是，區(qū)分心理治療中的合理與不合理療法有點棘手——在具體操作時，對某個人而言是個好的模式，而對另一個人而言則是一種邊緣治療模式（例如，眼動脫敏與再加工療法；見Davidson&Parker,2001;Herbertetal.,2000;F.Shapiro,1989）。第三，500多種療法讓大眾對心理治療的性質(zhì)產(chǎn)生困惑，并且可以想象的是，這也使教育和培訓(xùn)心理治療師時更加困難。第四，為了成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)認(rèn)可的療法，心理療法間競相爭斗；而療法不受約束的多樣性，且每一種都宣稱有效，對于第三方付款人（即心理服務(wù)來訪者）而言并不是一件好事，因為他們都想用最少的花費獲得最好的精神衛(wèi)生服務(wù)。在美國，為了應(yīng)對療法的增加而引發(fā)的一些問題，臨床心理學(xué)界（美國心理學(xué)會的第12分會）委派了一個特別小組（負(fù)責(zé)心理學(xué)程序的推廣和傳播的工作小組，1995）來評估哪些是科學(xué)有效的療法。這個項目的目的是“找出一種有效的心理治療方法來指導(dǎo)臨床心理學(xué)者、第三方付款人，以及大眾”（負(fù)責(zé)心理學(xué)程序的推廣和傳播的工作小組，1995,p.1）。如果一種療法符合特別小組制訂的一系列標(biāo)準(zhǔn)，那么它就被標(biāo)記為實證有效療法（EVT）。開始的時候，特別小組評估出有25種療法符合標(biāo)準(zhǔn)，而這些療法也因此被稱為實證有效療法（Garfield,1996;TaskForceonPromotionandDisseminationofPsychologicalProcedures,1995）；1996年，標(biāo)準(zhǔn)重新制訂，實證有效療法中的名單得到了擴展。特別小組曾小心謹(jǐn)慎地提出，那些不在列表中的療法可能也有效，這就產(chǎn)生了一種二分法：一些療法被指定為實證有效療法，而其他的則不是（Garfield,1996;Henry,1998;Wampold,1997;Western,Novotny,&Thompson-Brenner,2004）。一個很重要的方面就是，實證有效療法項目通過研究（主要是臨床實驗）從500多種心理治療療法中篩選出確實有效的一部分療法（少于50種）。世界上的其他國家也在努力把心理治療限制在“科學(xué)方法”上（例如，德國，見Schulte,2007）。對過多的心理治療理論進行篩選以辨認(rèn)出“有療效的療法”看上去似乎是一項值得繼續(xù)的既合理又明智的方法。然而，實證有效療法運動招致了很多批評和反對（Garfield,1996;Henry,1998;Wampold,1997;Westenetal.,2004），這些批評與反對足以說明心理治療領(lǐng)域中的各種張力。實質(zhì)上，所有的批評都包含了同一個觀點，就是對心理治療療法進行篩選將會給予那些被包含在實證有效療法序列中的療法或者其他一些被歸類為“科學(xué)的”心理療法以特權(quán)，而將那些沒有納入此類的心理療法置于非常不利的境地。加菲爾德（1996）早期提出關(guān)于科學(xué)上的不確定性以及結(jié)論不斷發(fā)展的特性的觀點，都涉及對某種療法是否可以永遠(yuǎn)被驗證的關(guān)注。與這種觀點相對，“被驗證”受到“被支持”的挑戰(zhàn)，即在1998年，心理療法要滿足被稱為“實證支持療法”（ESTs）的標(biāo)準(zhǔn)。有些批評則提醒大家要注意實證有效療法/實證支持療法項目與心理治療的醫(yī)學(xué)模式之間的緊密結(jié)盟（Garfield,1996;W.P.Henry,1998;Messer,2004;Wampold,1997,2001b;Wampold&Bhati,2004）。實際上，辨認(rèn)出那些被證明是有效療法的背后動機之一是能在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中更具競爭力：“如果臨床心理學(xué)要在精神病學(xué)全盛期生存下去，那么APA必須要強調(diào)一系列被證明有效的心理治療療法的優(yōu)勢”（負(fù)責(zé)心理學(xué)程序的推廣和傳播的工作小組，1995,p.3）。但是，醫(yī)藥協(xié)會的做法更具有前瞻性，將一種心理治療方法指定為一種實證支持療法的做法正是仿照美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）界定有效醫(yī)學(xué)治療模式的標(biāo)準(zhǔn)而制訂的（Wampold,2001b;Wampold,Lichtenberg,&Waehler,2002）。這些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了兩個隨機控制實驗要顯示出相比較某一類型的安慰劑而言該療法具有療效上的優(yōu)越性，這類似于FDA對藥物的相應(yīng)要求。實際上，工作小組以確定專業(yè)性而著稱，并遵循醫(yī)藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制訂心理療法的有效性標(biāo)準(zhǔn)：我們（工作小組）相信，相對于等待一個控制組清單而言，光確立有效性是不夠的。和那些提出許多隨機雙盲對照研究以支持他們干預(yù)的效應(yīng)性的精神病學(xué)家相比，對證據(jù)的依賴會將心理學(xué)家?guī)胍粋€嚴(yán)重不利的境地（負(fù)責(zé)心理學(xué)程序的推廣和傳播的工作小組，1995,p.5）。另一個需要注意的是，標(biāo)準(zhǔn)偏向于某些特定的心理療法，這造成了特權(quán)現(xiàn)象。因為這些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了要么有臨床實驗，要么有可重復(fù)的單一被試設(shè)計，并且所有的心理療法都要有心理治療指導(dǎo)手冊（Kiesler,1994），也就是說，這對行為主義療法和認(rèn)知行為療法更有利（Garfield,1996;Henry,1998;Messer,2004;Wampold,1997,2001b;Wampold&Bhati,2004），而對于那些有更多人本主義傳統(tǒng)的療法而言則更不利（Schneider,2008）。行為干預(yù)比其他方法更適用于單一被試設(shè)計；指導(dǎo)手冊對于那些結(jié)構(gòu)性療法更適宜，如行為主義療法和認(rèn)知療法；臨床實驗耗資巨大，而研究基金更傾向于資助行為主義療法和認(rèn)知療法。還有一個批評是這些標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)注焦點只集中在療法的識別上，這樣就不再強調(diào)治療方法之間、治療師之間，以及療法實施的背景之間的共同因素（Garfield,1996;Henry,1998;Messer,2004;Wampold&Bhati,2004）。在接下來的章節(jié)中，我們將會呈現(xiàn)共同因素與背景對于療效而言至關(guān)重要，而所實施的療法對療效的貢獻率非常小。也就是說，實證支持療法所關(guān)注的都是一些在實施時忽略了關(guān)鍵變量的療法（Wampold,2001b,2007）。雖然對實證支持療法提出了以上一些批評，但毫無疑問它在向公眾證明心理治療的有效性上扮演了至關(guān)重要的角色，并促使心理治療成為美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一種合法療法（Barlow,2004;Wampold,2007）。不過，關(guān)于實證支持療法所產(chǎn)生的爭論對于研究心理治療理論相當(dāng)重要。一個純正的實證支持療法所關(guān)注的焦點是那些療法有效性的科學(xué)證據(jù)（即實證支持療法）即指導(dǎo)和訓(xùn)練；在本叢書中，我們采納的是一個更自由寬泛的觀點——通往心理治療的很多路徑都是合法的，并且有科學(xué)證據(jù)支持這個立場。試圖努力更新實證支持療法清單的時代已經(jīng)過去，工作小組從1996年開始就不再發(fā)布新的報告。不過，試圖辨認(rèn)出那些已經(jīng)獲得實證支持療法并將它們與其他療法區(qū)分開來的做法還在繼續(xù)。醫(yī)學(xué)界近期發(fā)起了一場運動，試圖用實證研究來提高療效。在醫(yī)學(xué)中，循證實踐是“將系統(tǒng)研究結(jié)果與臨床經(jīng)驗及患者評價相整合”（Sackett,Straus,Richardson,Rosenberg,&Haynes,2000,p.147）。循著醫(yī)學(xué)的這條路徑，美國心理學(xué)會將循證實踐的概念引入心理學(xué)中，界定循證心理治療為“最有效的研究與在由患者個性、文化和偏好組成的背景中的臨床經(jīng)驗相整合”（APA管轄下的循證實踐的工作小組，2006,p.273）。關(guān)于證據(jù)的本質(zhì)，APA特意采取一個更加廣博的視角：最佳研究證據(jù)指的是與干預(yù)策略、評估、臨床問題，實驗室和場背景中的病人群體相關(guān)的科學(xué)數(shù)據(jù)以及心理學(xué)與相關(guān)領(lǐng)域中的基礎(chǔ)研究的臨床數(shù)據(jù)。APA認(rèn)可的研究證據(jù)類型很多（例如，功效、效能、成本效率、成本收益率、流行病學(xué)的、療法應(yīng)用），這些類型的證據(jù)有助于有療效的心理學(xué)實踐地位的確立（APA管轄下的循證實踐的工作小組，2006,p.274）。APA關(guān)于循證實踐的政策并不支持實證支持療法的觀點，也不支持任何系統(tǒng)通過展現(xiàn)療效上的證據(jù)而指定某種療法優(yōu)于其他療法的做法：工作小組對特定障礙的療法不做具體推薦，也不公開支持治療某種特定障礙的方法，即使這種特定的、被設(shè)計用來治療某個具體障礙的方法，已經(jīng)經(jīng)過驗證并在心理學(xué)實踐中公認(rèn)是最合適的（Wampold,Goodheart,&Levant,2007,p.617）。循證療法（evidence-basedtreatment,EBT）這個術(shù)語是指那些確實證明有效的療法，這一點很重要（DeLosReyes&Kazdin,2008）。然而，這個術(shù)語并不是實證支持療法的同義詞，因為循證療法并沒有建立可被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有心理學(xué)工作小組來承擔(dān)評價及與制訂標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的證據(jù)工作（Westen,Novotny,&Thompson-Brenner,2005），盡管已經(jīng)有了很多假定的評價體系（DeLosReyes&Kazdin,2008）。循證療法這個標(biāo)簽通常用來推廣某個特定療法，指出這種療法因為有證據(jù)支持所以應(yīng)該享受特別優(yōu)待。哪一種療法被指定為在療效上有科學(xué)證據(jù)支持，在一定程度上有著歷史、特權(quán)、文化背景的因素。例如，在德國，心理動力學(xué)療法和認(rèn)知行為療法獲得科學(xué)咨詢委員會的“科學(xué)地承認(rèn)”，而這個委員會則負(fù)責(zé)決定哪種心理療法將會獲得資助（Schulte,2007）。到目前為止，我們已經(jīng)考察了心理療法的起源以及心理治療的各種理論方法。我們有大量的心理治療理論和方法，這些方法的倡導(dǎo)者同時也是它們的重要性、使用度，以及效用性的熱情的支持者；正是這種熱情使心理治療理論百花齊放，并使之不斷完善。然而，在20世紀(jì)70年代，“許多人對這種擁護單一的理論派滋生不滿，并同時產(chǎn)生了一個需求：打破理論派系的界限，從其他視角來研究心理治療及其發(fā)展，我們到底能獲知些什么”（Arkowitz,1992,p.262）。在下一節(jié)中，我們將會對這些替代選擇進行簡要討論。擁護某個理論的替代選擇：理論的整合、技術(shù)上的折中主義、共同因素以及后現(xiàn)代方法有三種策略來打破單一理論派系的方法：整合、折中以及共同因素。此外，確保心理治療是有效的，并被各種文化群體接受的要求，產(chǎn)生了多元文化的咨詢和心理治療運動，這是多種理論的相互滲透，而非一種簡單意義的整合。理論的整合理論的整合是指將兩個或兩個以上理論整合為單個概念。這種整合可以追溯至多拉德（Dollard）和米勒（Miller,1950）的著作《個性與心理治療：從學(xué)習(xí)、思考、文化方面進行的分析》，這本書整合了精神分析和行為主義的觀點，為神經(jīng)癥提供了一種解釋（Arkowitz,1992）。所提供的療法是一個組合模型，包含自我控制策略和家庭作業(yè)，即將行為主義療法引入精神分析當(dāng)中。然而，多拉德和米勒的療法模型只有很少的追隨者，也許是因為精神分析和行為主義都保持著它們的正統(tǒng)性，抵制這種“組合勢力”的觀點（Arkowitz,1992;Stricker&Gold,1996）。20世紀(jì)60年代到70年代，可以看到療法間的嚴(yán)格界限開始松動。心理動力學(xué)取向的治療師的工作變得更加有結(jié)構(gòu)性，更注意搭配場策略，更傾向于讓來訪者承擔(dān)責(zé)任（Arkowitz,1992），而同時行為主義治療師開始允許將起調(diào)節(jié)作用的成分，如認(rèn)知，導(dǎo)入他們的模型中，并開始承認(rèn)偶然因素對于行為塑造的重要性，如治療關(guān)系（Fishman&Franks,1992）。這種界限的松動為瓦赫特爾（Wachtl,1997）的著名的精神分析和行為主義療法的整合——“精神分析和行為主義療法：趨向于整合”的形成創(chuàng)造了條件。瓦赫特爾提供了一個關(guān)于人格和病理學(xué)的整合理論，以及一個與之相應(yīng)的治療手段的變體。阿爾克沃茲（Arkowitz）總結(jié)瓦赫特爾的整合基礎(chǔ)如下（1992）：從心理動力學(xué)視角看，他（瓦赫特爾）強調(diào)無意識的過程、沖突以及意義和冥想的重要性會影響我們與世界的交互作用。從行為理論的視角看，包含的元素有主動干預(yù)技術(shù)的使用，對行為發(fā)生的環(huán)境背景的關(guān)注，治療中患者目標(biāo)的關(guān)注，以及對個體經(jīng)驗的尊重……主動的行為干預(yù)也可能是新洞察的來源，而洞察又可以促進行為的改變（pp.268-269）。瓦赫特爾的工作為理論的整合構(gòu)建了一個模板，在這個模板里存在著與理論的綜合體相應(yīng)的一系列治療行動（Stricker&Gold,1996）。瓦赫特爾的工作不僅提供了一個混合模型，而且影響了實施行為主義療法和心理動力學(xué)療法的方式——心理動力學(xué)治療變得更加關(guān)注治療的階段性目標(biāo)以及達到這些目標(biāo)的行為，而行為主義治療師則被允許使用心理動力學(xué)術(shù)語將案例概念化。自瓦赫特爾的工作以來，心理治療的整合在數(shù)量上以及理論派和實踐者所表現(xiàn)出來的興趣上有了發(fā)展（Wampold,2005），關(guān)于這個主題有兩本手冊可以證明這一點（Norcross&Goldfried,1992,2005）。理論的整合，作為一項運動，必須抓住幾個重要的問題（Arkowitz,1992;Wampold,2005）。不過，這種整合運動也存在一些風(fēng)險即某些整合方法憑借自身的影響力而變成另外一種理論取向，加劇了治療理論和方法的膨脹。當(dāng)前，絕大多數(shù)擁有復(fù)合名字的心理療法，就是各種理論觀點和技術(shù)手段的融合。例如，認(rèn)知行為療法就是將認(rèn)知心理學(xué)的原理整合進行為主義的框架中（Fishman&Frank,1992）。各種正念技術(shù)已經(jīng)被整合到CBT中（例如，辯證行為療法；Linehanetal.,2006）。整合模型引發(fā)了幾個令人感興趣的研究課題：如果整合模型是有效的，那么（a）它是否比形成它的單個理論更有效？（b）這種有效性到底是整合帶來的還是其中某一種或某幾種成分帶來的？盡管這樣，那些否認(rèn)只有“唯一正確的治療理念”以及那些對多種理論持開放態(tài)度的人對理論整合有很大的興趣；來訪者也歡迎這種更具靈活性的整合，并能從中獲益。技術(shù)上的折中主義1969年，保羅提出一個問題，“對于那些帶著自己特定問題的來訪者而言，什么療法、什么流派是最有效的，需要哪些背景條件，療效是如何產(chǎn)生的”（p.111）。折中主義心理療法通過依據(jù)特定障礙、來訪者的個性，以及障礙發(fā)生的特定背景而為每位來訪者找出最佳療法去試圖回答保羅的這個問題。在折中主義療法中，尋找最佳的干預(yù)手段需要經(jīng)驗驅(qū)動，理論則變得不那么重要。折中主義療法的最著名代表莫過于阿諾德·拉扎勒斯（ArnoldLazarus）的多功能療法（例如，Lazarus,1981）和拉里·博伊特勒（LanyBeutler）的系統(tǒng)折中主義療法（例如，Beutler&Clarkin,1990）。雖然這兩種方法都有社會學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)，但它們在具體治療時并不限于某種技術(shù)手段。折中主義技術(shù)理論中一個常見的例子就是那些特別反感咨詢師提出勸告和建議（即有高阻抗傾向）的來訪者可以從相對非結(jié)構(gòu)化的療法中獲得最大收益（Beutler,Harwood,Alimohamed,&Malik,2002）。共同因素近些年來，人們熱烈討論的是共同因素的概念，即在治療中起作用的方面應(yīng)該是那些各種療法都共同擁有的因素，而不是某個療法的特殊成分。共同因素是指那些在絕大多數(shù)或所有心理療法中都出現(xiàn)的治療變量，例如，有共情能力的咨詢師，努力想擺脫不幸的來訪者，治療方案，以及希望的創(chuàng)建。正如共同因素這個概念看上去的那樣現(xiàn)代化，它起源于20世紀(jì)早期。早在20世紀(jì)30年代，心理療法的數(shù)量就開始明顯增加。正統(tǒng)精神分析開始給由以卡倫·霍尼、阿德勒、榮格、哈里·沙利文為代表的新弗洛伊德學(xué)派提出的各種衍生療法（Cushman,1992）讓路。而同時，基督教科學(xué)派卻仍鐘情于以信念為根基的心理干預(yù)方法。隨著每種療法的擁護者不斷地看到這些療法的顯著效應(yīng)，心理治療有效果的論斷成為不爭的事實，這對于一門新興行業(yè)而言至關(guān)重要。當(dāng)然，這里需要強調(diào)的是，每種療法的療效主要歸因于嚴(yán)格遵循固定程序的治療師所實施的特定且強有力的干預(yù)。20世紀(jì)30年代，羅森茨威格（Rosenzweig,1936）有預(yù)見性地觀察到也許各種心理療法的療效是所有療法共同擁有的某些方面帶來的，這在當(dāng)時無疑是一種異端邪說。羅森茨威格提出，由一個持這種治療理念并受過專業(yè)訓(xùn)練的治療師提供的所有治療方法將會導(dǎo)致大致相同的結(jié)果，也就是說，方法的特異性并不是關(guān)鍵：驕傲的治療理論擁護者，通過展示成功案例宣稱，他們的理論體系是正確的，而其他的則是錯誤的，即使有時候并不是明著說的……（但是）我們很快就認(rèn)識到，除了有計劃地使用的方法以及治療師意識中所持的理論基礎(chǔ)以外，在任意治療條件下必定存在某些特定的未發(fā)現(xiàn)的因素，這些因素甚至可能比那些有目的地運用的因素更重要。羅森茨威格（1936）用《愛麗絲漫游奇境記》中的一個故事來比喻各療法實施的結(jié)果之間的大同小異性，“最后，渡渡鳥宣布，‘所有人都是贏家，都應(yīng)該獲得獎牌’”（p.412）。這個比喻能夠成立，要歸功于路博斯基（Luborsky）、辛格（Singer）和路博斯基（Luborsky,1975）的一篇首創(chuàng)性文章。這篇文章的副標(biāo)題使用的就是這個短語，并提供了研究證據(jù)表明也許羅森茨威格是對的。這樣的提法如今仍舊存在，人們將這種療法間的大同小異性簡稱為“渡渡鳥效應(yīng)”。關(guān)于這種反直覺性觀點的經(jīng)驗主義證據(jù)將在本書的后面一章討論（見第4章）。20世紀(jì)60年代，共同因素的概念受到一定程度的歡迎，使其名聲大噪的是杰羅姆·弗蘭克的研究。他在《勸說與治療》（FrankandFrank,1991）中對它進行了描述。弗蘭克模型實際上是一個關(guān)于治療實踐的跨文化研究模型，其中心理治療是一個特殊情況（Wampold,2007），它有四個構(gòu)件。第一個構(gòu)件，是治療師與來訪者在情感上的聯(lián)結(jié)及相互信任的關(guān)系。第二個構(gòu)件是治療實踐的背景。在這個背景中，治療師被賦予一種專業(yè)身份，即被認(rèn)為是有能力進行治療的。在心理治療中，治療師是專業(yè)的（即受過訓(xùn)練，有學(xué)歷和職業(yè)證書），來訪者認(rèn)為是有療效的，并且一切以來訪者的最大獲益為重。第三個構(gòu)件是能為治療師行為提供強有力的解釋的理論依據(jù)，且這個依據(jù)必須是令人信服的，并對來訪者而言是有影響力的。在弗蘭克及其他人看來（Wampold,2007），這些理論依據(jù)不必非常完美，他繼而用術(shù)語神話來替代理論依據(jù)——也就是說，重要的是對來訪者病癥的解釋被來訪者所接受，并能為現(xiàn)有問題提供一個解決方案（Wampold,2007;Wampold,Imel,Bhati,&JohnsonJennings,2006）。在心理治療中，所謂的理論依據(jù)或神話就是治療師所使用的理論模型。第四個構(gòu)件，也是最后一個構(gòu)件，是治療方法，被弗蘭克稱為程序或流程。每一種心理療法都有一套與本療法的理論依據(jù)相一致的固定程序。例如，心理動力學(xué)治療師總在做解釋；經(jīng)驗主義治療師幫助來訪者探索當(dāng)前的體驗和情緒；認(rèn)知主義治療師幫助來訪者改變不合理的、適應(yīng)不良的認(rèn)知觀念；行為主義治療師負(fù)責(zé)創(chuàng)造機會使來訪者暴露于令人恐懼的刺激。弗蘭克模型認(rèn)為，一種強有力的理論和依據(jù)的存在以及與依據(jù)相一致的治療程序就是所謂的共同因素，因此，任何缺少這些元素的治療程序就沒有包含心理療法的基本方面。在心理治療的各種臨床實驗中，控制變量由這樣一些治療變量組成，即來訪者向一個治療師進行咨詢，這個治療師對來訪者做出回應(yīng)，并回應(yīng)來訪者的情緒，但是不提治療依據(jù)，也不提治療程序之類，盡管治療師自己知道怎么去做。對照弗蘭克模型，這樣的條件并不包含所有的共同因素，缺少兩個最重要的共同因素：理論依據(jù)（神話）和療法（程序）。理論依據(jù)和療法對于理解心理治療是如何起作用的很重要。自羅森茨威格（1936）提出療法的共同因素是心理治療療效的主因后，人們就一直致力于辨認(rèn)并羅列出所有心理療法所共有的因素。戈德菲爾德（Goldfried,1980）從技術(shù)到理論層面討論了抽象的策略層面，并提出在這個層面上進行評估可以提煉產(chǎn)生療效的共同因素。他認(rèn)為所有的心理療法可能擁有兩個共同因素：為來訪者提供新的正確體驗，并為來訪者提供直接反饋。卡斯頓圭（Castonguay,1993）注意到對治療師行為的關(guān)注，例如治療策略，就會忽略心理治療的其他共同因素。他用三層含義來解釋心理治療中的共同因素：第一層含義，共同因素類似于戈德菲爾德的抽象策略層面，指那些并非某個具體療法所特有的，而是治療的總的方面（即所有方法都擁有的因素），如洞察、正確體驗、情緒表達以及獲得控制感；第二層含義，共同因素指的是一些附屬于治療程序的因素，主要是指社會人際因素，這第二層含義包括了治療背景和治療關(guān)系（例如，工作同盟）；第三層含義，共同因素包括那些對結(jié)果產(chǎn)生影響卻不屬于治療策略或與人際社會背景相關(guān)的因素。這后面一層含義包括治療過程中來訪者的預(yù)期和卷入程度。當(dāng)意識到共同因素可以被輕而易舉地羅列出來時，研究者便致力于為共同因素概念設(shè)置一個框架。格倫凱維基（Grencavage）和諾克斯（Norcross,1990）回顧了大眾對療法之間共性的討論并把這些共性分為五大方面：來訪者特征、治療師品質(zhì)、改變過程、治療結(jié)構(gòu)以及關(guān)系元素。蘭伯特（Lambert）將使心理治療產(chǎn)生療效的各種因素按其重要性劃分為四大類：（a）來訪者/外來因素；（b）關(guān)系因素；（c）安慰劑、希望以及期望因素；（d）模型/技術(shù)因素。在蘭伯特看來，來訪者/外來因素是最重要的因素，它包括來訪者特征和治療之外發(fā)生的事件。非常明顯，治療中所發(fā)生的很多狀況都跟來訪者的動機、資源（如社會支持）以及人格結(jié)構(gòu)有關(guān)，有時也與某些事件有關(guān)聯(lián)，這些事件有的是治療結(jié)果直接產(chǎn)生的（如一個抑郁的丈夫與妻子談?wù)撍耐纯啵?，有的則是意外產(chǎn)生的（如來訪者的父親或母親突然去世）。蘭伯特認(rèn)為第二重要的因素是關(guān)系因素。它包括與治療師的關(guān)系中的所有方面，即這個治療師必須是誠懇的、有移情能力的、有同情心的，并有助于推動問題的解決。第三重要的因素是安慰劑、希望和期望，這些因素具有驅(qū)使來訪者在治療背景中向一個專業(yè)人士尋求幫助的功效，即來訪者相信治療將會是有益的。蘭伯特認(rèn)為，導(dǎo)致治療成功的最后一個重要因素是模型/技術(shù)因素，即心理治療的某些效應(yīng)是由特定療法的特殊成分帶來的。一本暢銷書叫《變化的心與靈魂》（Hubble,Duncan&Miller,1999a）就是以蘭伯特的分類思想為基礎(chǔ)編排的（Hubble,Duncan&Miller,1999b），進一步擴大了共同因素的影響力。關(guān)于共同因素的各種討論存在一個問題：這些因素是單個地起作用，還是作為一個整體起作用？其實，弗蘭克（Flank&Flank,1991）的模型是一個整合模型，解釋了各種共同因素是如何相互契合在一起而形成一種治療實踐的。這種治療實踐與人類文明有史以來的傳統(tǒng)治療實踐相類似（Wampold,2007）。現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了整合模型的其他變體，其中以奧琳斯基（Orlinsky）和霍華德（Howard,1986）、溫伯格（Weinberger）及其同事（Weinberger,Rasco,&Hofmann,2007）、瓦姆波爾德（Wampold）及其同事（Imel&Wampold,2008;Wampold,2001b,2007）的研究為代表。后現(xiàn)代方法雖然后現(xiàn)代主義哲學(xué)很復(fù)雜又不好界定，但它所信奉的幾種觀點被當(dāng)代心理治療理論所吸納。后現(xiàn)代主義認(rèn)識到歷史、倫理、道德，以及社會科學(xué)是在