產(chǎn)科危重癥識別與處理及危重癥管理-培訓課件

產(chǎn)科危重癥早期識別與處理

---危重癥管理易慧幸2019年3月急危重癥的范疇通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭器官越多，說明疾病越危重，（兩個以上，稱多臟器功能衰竭），最危重莫過于心臟驟停專業(yè)特點：突發(fā)性，無法預測，病情難辨別，綜合因素太多；救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因；時限緊迫，病情緊迫，預后差，應爭分奪秒；注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療產(chǎn)科急危癥內(nèi)容

產(chǎn)后出血子癇羊水栓塞急性心衰產(chǎn)前出血胎盤早剝嚴重感染血栓性疾病（肺栓塞等）主要死亡原因產(chǎn)后出血嚴重高血壓疾病羊水栓塞妊娠合并心臟病產(chǎn)后出血仍然是導致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一產(chǎn)后出血的原因分析張力性——70%，宮縮乏力損傷性——20%，軟產(chǎn)道損傷組織性——10%，胎盤因素凝血性——1%，凝血功能障礙

注意有時多種因素常常伴隨存在！早期診斷產(chǎn)后出血應注意

——早期預防是關鍵早期識別并重視引起產(chǎn)后出血的高危因素重視產(chǎn)婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔細分析嚴格評估產(chǎn)婦的生命特征，警惕早期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦生命特征可能仍在正常范圍準確測量產(chǎn)后出血，尤其要注意少量持續(xù)出血，發(fā)現(xiàn)不及時后果更嚴重注意隱性出血的發(fā)生處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染和并發(fā)癥存在嚴重問題？

出血量嚴重估計不足

始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？產(chǎn)后出血救治路徑靜脈通道1~2條，給氧，監(jiān)測生命體征，留置導尿，記出入量，求助病史，體查，估計出血量，抗休克同時進行初步診斷按摩子宮，宮縮劑促進子宮收縮，檢查軟產(chǎn)道，胎盤，凝血功能宮縮乏力按摩子宮宮縮藥物宮腔填沙盆腔血管結(jié)扎或介入栓塞術(shù)胎盤因素排空膀胱處置胎盤宮縮藥物軟產(chǎn)道裂傷迅速查找出血部位，清除血腫縫合裂傷壓迫止血凝血功能障礙明確病因補凝血因子抗DIC輸液輸血嚴密監(jiān)測，及時會診或轉(zhuǎn)診子宮切除廣譜抗生素防治心腎衰竭溫馨提示：1、預防出血比最好的治療方法更重要。2、呼叫院內(nèi)搶救小組，血壓下降產(chǎn)后出血患者嚴重并發(fā)癥，可接3P原則處理預測（Predictive),預防（Prevention),個體化（Personnalized)。3、表示有條件時采用。搶救原則臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主恰當進行產(chǎn)科處理警惕千萬不要把羊水栓塞導致的產(chǎn)后出血誤診宮縮乏力性出血，延誤搶救治療

正確識別妊娠及分娩期子宮破裂

妊娠期子宮破裂多見于中期妊娠以后，如妊娠有下列癥狀及體征者應想到子宮破裂的可能，(1)有與異位妊娠相同的臨床表現(xiàn);(2)腹脹腹穿有血液;(3)胎心、胎動消失;(4)血壓下降，脈搏加快或捫不清;(5)子宮輪廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困難;(7)不明原因的昏迷。重度子癇前期【定義】（子癇前期伴有下面任何一種）：1、血壓≥160/110mmHg（臥床休息，兩次測量間隔至少4小時），2、血小板減少<100*10^9/L；3、肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常2倍以上，嚴重持續(xù)性有上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或者兩者均存在；4、腎功能損害，肌酐水平大于1.1mg/dl或者無腎臟疾病是肌酐濃度為正常的2倍以上。5、肺水腫；6、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙。出現(xiàn)頭疼、眼花、惡心、嘔吐等先兆抽搐癥狀?！居^察重點】1、每1－2小時1次或按照醫(yī)囑測量血壓，密切注意頭疼、眼花、惡心、胸悶等主訴的變化。2、觀察水腫及尿量變化。3、嚴密觀察產(chǎn)程進展，注意宮縮及宮口擴張情況，勤監(jiān)測胎心音。4、注意觀察硫酸鎂的輸入量及速度，有無毒副作用。5、有無并發(fā)癥的發(fā)生。重度子癇前期分娩期選擇病情嚴重的表現(xiàn)1血壓：收縮壓>160-180mmHg，舒張壓>110mmHg2腎臟:尿蛋白>5g/24hr(<300mg/24hr)

少尿<500ml/24hr,血肌酐升高3肝臟:肝功能障礙(轉(zhuǎn)氨酶升高)4凝血功能:血小板減少,微血管內(nèi)的溶血5腦:子癇發(fā)作6肺:肺水腫7胎兒發(fā)育遲緩或羊水過少8神經(jīng)系統(tǒng)，終末器官受累：頭痛、視力模糊、上腹疼痛出現(xiàn)以上情況，治療效果不佳時，不論胎兒是否成熟，均應考慮終止妊娠。

子癇

臨床表現(xiàn)

1.子癇發(fā)作時先是眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側(cè)，牙關緊咬，接著口角、面部肌肉微顫，四肢肌肉強直，并迅速發(fā)生強烈的抽動，呼吸暫停，面色青紫。約1min后抽搐暫停，全身肌肉松弛，呼吸恢復但深長而有鼾聲，青紫漸退，陷入昏迷。輕者抽搐1～2次，很快清醒，重者抽搐頻繁，昏迷不醒。一旦發(fā)生子癇，應立即進行搶救。

1.原則①控制抽搐：硫酸鎂②降顱壓③控制血壓④糾正缺氧和酸中毒⑤終止妊娠：子癇控制后2小時2.專人護理3.觀察病情變化：并發(fā)癥防治

子癇妊高心

妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全心衰竭者稱妊高心病。冠脈痙攣，心肌缺血，水鈉潴留，血液粘度↑，加重心臟負荷，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。夜間干咳易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要。病因消除后多能恢復，不遺留器質(zhì)性病變?nèi)迅咝脑缙谛乃サ脑\斷輕微活動后胸悶、心悸、氣急。休息時心率>110次/分，呼吸>20次/分。夜間端坐呼吸，陣發(fā)性呼吸困難肺底持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。妊高心的處理去除誘因：妊娠晚期心衰，心衰控制后終止妊娠；內(nèi)科治療無效的心衰，邊控制心衰，邊終止妊娠。降低心臟負荷：硝酸甘油，硝普鈉，酚妥拉明，心痛定，拉貝洛爾加強心肌收縮力：地高辛，西地蘭利尿：注意水電解質(zhì)平衡左心衰的搶救程序①立即通知醫(yī)生，準備搶救物品并安慰患者②立即給予高流量吸氧:雙腔鼻導管或面罩吸氧,最初氧濃度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精濕化,持續(xù)或間斷吸入;嚴重缺氧者可用面罩加壓給氧,吸入氧濃度40%-60%③協(xié)助患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時診斷，迅速搶救左心衰的搶救程序④建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、強心等藥物。皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。對老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。速尿20－40mg靜脈注射2分鐘內(nèi)推完，血管擴張劑多用硝普鈉或酚妥拉明靜脈滴注以降低肺循環(huán)壓力。但應注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。左心衰的搶救程序西地蘭0.4mg靜脈注射，也可加20ml糖水注射。（房顫者不用）氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和加強利尿。地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。嚴密觀察生命體征、呼吸困難程度、咳嗽咳痰等變化并及時記錄；限制液體的量和速度，嚴格記錄出入量；監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)變化；靜脈點滴硝普鈉時，注意避光并現(xiàn)配現(xiàn)用，防止低血壓發(fā)生。子癇搶救臨床路徑呼搶救小組，病情告知簽字等了解病情，監(jiān)測生命體征及胎兒情況，查血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，記出入量藥物治療吸氧、吸痰，防聲光刺激，防墜床上開口器鎮(zhèn)靜安定10mg+10%Gs20mL,靜脈慢推仍有抽搐兩者取其一安定10mg靜脈滴注（速度>5min或肌注冬眠1號1/3量+10%Gs500mL靜滴亦可全量肌注解痙未用藥已用藥●25%硫酸鎂20mL(5g)+5%Gs100ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)）；亦可25%硫酸鎂20ml(5g)+5%Gs20mL靜脈慢推●25%硫酸鎂30ml(7.5g)+5%Gs500mL靜脈滴注1~2g/h●監(jiān)測腱反射，呼吸，尿量，備好10%葡萄糖酸鈣拾抗鎂中毒25%硫酸鎂30ml(7.5g)+5%葡萄糖Gs500mL靜滴1~2g/h降壓降壓指征：舒脹壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg酚妥拉明或其他降壓藥物保護重要臟器功能20%甘露酎如心腎功能不好，則呋塞米20~40mg可6h后重復預防感染對腎毒性小的廣普抗生素胎兒宮內(nèi)缺氧難控制的抽搐可用大倫丁，還可用硫噴妥鈉抽搐停止后2h停止妊娠產(chǎn)科危重癥的管理如何提高產(chǎn)科服務質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率？這不僅是產(chǎn)科醫(yī)護人員需要思考的問題，同時也是衛(wèi)生行政主管部門和政府需要思考的問題。孕產(chǎn)婦的特點：1、年輕，多數(shù)沒有基礎病，代償能力強。2、病情急，發(fā)病快，好得快。3、正常向異常轉(zhuǎn)換在頃刻之間。4、診治處理關系到母子兩條命。5、出現(xiàn)問題病人不理解，糾紛多。6、既有妊娠并發(fā)癥，又有妊娠合并癥。護理人員在危重癥評搶救的作用危重癥病人病情復雜多變，護士是最早最直接獲得病人第一手資料的人，在觀察和護理過程中，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，給予快速、準確、有效的急救措施，對防止和減少并發(fā)癥，提高搶救成功率和降低孕產(chǎn)婦死亡率起到積極促進作用。護理人員如何執(zhí)行？一、護理人員基本素質(zhì)要求：“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、護理安全管理要求1、護理安全管理內(nèi)容：常用護理設施、器械、儀器的使用管理護理急救技術(shù)、搶救程序、搶救藥品使用常用藥、毒麻藥品管理護理人員如何執(zhí)行？2、急救的設施及管理要求急救器械：應備急救車、氧氣、吸引器、無影燈、心電監(jiān)護儀、有條件的醫(yī)院可備人工呼吸機、心電圖機、氣管插管用物、輸液泵、推注泵。急救治療包：導尿包、靜脈切開包、產(chǎn)包器械包、各種引流管及敷料、開口器、舌鉗、各類輸液器、輸血加壓器及注射器等。急救藥品：應備有抗休克、強心、解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、宮縮劑、止血、抗凝、激素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡、降顱內(nèi)壓的急救藥品。護理人員如何執(zhí)行？3、管理要求1）成立產(chǎn)科危急重癥搶救小組：總指揮：由產(chǎn)科主任擔任行動組：實施搶救的醫(yī)生和護士監(jiān)測組：醫(yī)生、護士同時記錄，定時監(jiān)測并向總指揮匯報病情。外勤組：由青年及熟悉各程序、環(huán)境、人員的護士擔任。注：各組人員分工合作、密切配合護理人員如何執(zhí)行？2）急救小組人員知識技能培訓基本理論：高危妊娠的基礎理論，重點掌握妊娠及分娩并發(fā)癥、合并癥及新生兒急救的基礎理論基本知識：識別高危的知識及搶救知識、搶救藥物的藥理及代謝動力學等基本知識?；炯寄埽鹤R別能力、處理異常分娩的能力、掌握靜脈穿刺技術(shù)、心肺復蘇技術(shù)、各種監(jiān)護儀技術(shù)和結(jié)果的識別，合理的輸液、輸血技術(shù)，搶救藥物的合理使用、新生兒復蘇技術(shù)，轉(zhuǎn)運途中的搶救和監(jiān)護技術(shù)。護理人員如何執(zhí)行？3）一切搶救物品實行四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。各類器械要處于完好、備用狀態(tài)4）在搶救過程中，護士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助留取標本，加強患者基礎護理、心理護理、做好記錄。護理人員如何執(zhí)行？5）口頭醫(yī)囑必須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，各種急救藥物的空安瓿、輸液瓶、輸血袋等用后集中放置，便于查對和統(tǒng)計。6）按照分級護理要求，嚴密觀察病情及生命體征。7）護士在搶救中要注意法律法規(guī)。呼救?。。⊥降男袆樱何踅㈧o脈通道靜脈采血、合血、備血安放尿管搶救小組人員：院內(nèi)立即到場（5分鐘）院外立即到場（30分鐘）特別提醒：在病人情況未平穩(wěn)前不能離開患者?。?！醫(yī)生和護士的配合1、“三勤”：勤溝通、勤提醒、勤動手。2、“三嚴格”：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴格時間觀念、嚴格交接班。3、“三及時”：呼救及時、搶救及時、記錄及時。護理存在的問題護士對危重癥認識和評估不足物質(zhì)、設備、人員準備不充分搶救技能有待提高危重癥觀察、監(jiān)測、記錄不全、措施不到位交接班不夠仔細，與醫(yī)生之間的銜接不夠心理護理