2019心衰合理用藥指南解讀-急性心力衰竭的藥物治療

急性心力衰竭的藥物治療2019心力衰竭合理用藥指南2019心力衰竭合理用藥指南更新要點新增急性心衰治療流程新增慢性心衰診斷流程增加推薦級別采用心衰新的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)心衰要早篩早診，加強預(yù)防12345CONTENTS目錄急性心力衰竭概念及流行病學(xué)趨勢急性心衰的診斷與鑒別診斷急性心力衰竭的治療策略急性心力衰竭藥物治療的合理應(yīng)用最新歐、美、中指南對心力衰竭的定義心衰是由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征。2018中國心力衰竭診斷和治療指南2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南心力衰竭是因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征正常心臟舒張性心衰收縮性心衰

2016ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南心力衰竭被定義為一種臨床綜合征，患者由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致靜息或應(yīng)激時心排血量降低或心腔內(nèi)壓升高，出現(xiàn)典型的癥狀(即呼吸困難、踝部水腫和乏力)和體征(即頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay20,2016Circulation.2013;128:e240-e327;originallypublishedonlineJune5,2013中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組,等.中華心血管病雜志.2018年10月,46(10):760-789.心衰新的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)HFrEFHFpEFHFmrEF癥狀和/或體征LVEF<40%癥狀和/或體征LVEF≥50%利鈉肽升高，并符合以下至少1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大，（2）心臟舒張功能異常癥狀和/或體征LVEF40%~49%利鈉肽升高，并符合以下至少1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大，（2）心臟舒張功能異常射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（LVEF在40-49%之間），此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，故單列此組有利于對其開展相關(guān)研究。急性心力衰竭的概念

急性心力衰竭:急性發(fā)生的心衰或原有心衰癥狀和體征的急性加重，是一種危及生命的嚴(yán)重狀態(tài)；表現(xiàn)為心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重、造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫、以及伴組織灌注不足的心源性休克。ClinJCardiol2014;42(2):98-122.2016ESCGUIDELINESofHF急性心力衰竭的分類急性左心衰竭：臨床上急性左心衰竭最為常見

急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、舒張受限或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，嚴(yán)重者表現(xiàn)為組織器官灌注不足的心源性休克。急性右心衰竭：

某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右室的前后負(fù)荷突然加重，從而

引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。兩者常常共存。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.急性心力衰竭流行病學(xué)趨勢AHF已成為>65歲患者住院的主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰；心力衰竭患者死亡率高,歐洲ESC-HF研究數(shù)據(jù)表明，住院的心衰患者和穩(wěn)定/不臥床的患者，1年全因死亡率分別為17%和7%；北京地區(qū)14家醫(yī)院前瞻性登記急診治療的3335例的急性心衰患者，結(jié)果提示，15%的患者在30天內(nèi)死亡，三成(32.27%)在一年死亡。一年內(nèi)死亡和再住院率高達(dá)60%。ClinJCardiol2014;42(2):98-122.

EurHeartJ2013;34:1404–1413European

Journal

of

Heart

Failure

Abstracts

Supplement,

2015;17(Supplement

1):39ChinMedJ(Engl).2017;130:1894-1901據(jù)調(diào)查，我國心衰死亡患者有59%為急性心力衰竭CONTENTS目錄急性心力衰竭概念及流行病學(xué)趨勢急性心衰的診斷與鑒別診斷急性心力衰竭的治療策略急性心力衰竭藥物治療的合理應(yīng)用急性心衰的診斷病史、癥狀及體征大多數(shù)患者既往有心血管疾病及危險因素臨床表現(xiàn)以肺淤血、體循環(huán)淤血及組織器官低灌注為特征常規(guī)檢查心電圖、利鈉肽、cTn、全血細(xì)胞計數(shù)、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、電解質(zhì)、肝功能、血糖、促甲狀腺激素等X線胸片（Ⅰ類，C級）懷疑并存感染者，可檢測降鈣素原（PCT）水平，指導(dǎo)抗生素治療超聲心動圖和肺部超聲應(yīng)當(dāng)早期（在48h內(nèi)）檢查（Ⅰ類，C級）有條件者，可行床旁胸部超聲檢查動脈血氣分析需明確酸堿狀態(tài)、CO2分壓時可檢查心源性休克患者應(yīng)行動脈血氣分析（Ⅱa,C級）急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級）急性心衰排除切點:BNP<100pg/ml

或NT-proBNP<300pg/ml注意測定值與年齡、性別和體質(zhì)量有關(guān)，老年、女性、腎功能不全時升高，肥胖者降低診斷急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450pg/ml；50歲以上的血漿濃度＞900pg/ml；75歲以上的血漿濃度＞1800pg/ml；腎功能不全（腎小球濾過率＜60ml/min）時應(yīng)＞1200pg/ml疑診急性心力衰竭評價癥狀和體征心臟疾病ECG/胸片/BNP等？考慮其他診斷評價心功能（超聲心動圖/其他影像學(xué)檢查）心力衰竭（超聲心動圖評價）選擇性的檢查（血管治療，血流動力學(xué)檢測，肺動脈導(dǎo)管檢查）特征類型及其危重度正常異常異常低灌注≠低血壓但低灌注往往伴隨著低血壓根據(jù)淤血（“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（“暖”和“冷”）分型急性心衰分型濕冷干暖（代償）濕暖最常見干冷分型不同，治療方案不同調(diào)整口服藥物適當(dāng)擴容+正性肌力藥物血管擴張劑+利尿劑正性肌力藥物CONTENTS目錄急性心力衰竭概念及流行病學(xué)趨勢急性心衰的診斷與鑒別診斷急性心力衰竭的治療策略急性心力衰竭藥物治療的合理應(yīng)用急性心衰的治療原則治療原則減輕心臟前后負(fù)荷改善心臟收縮與舒張功能積極去除誘因治療原發(fā)病因?qū)σ稍\AHF的病人，應(yīng)盡量縮短確診及開始治療的時間，在完善檢查的同時即應(yīng)開始藥物和非藥物治療急性心衰的治療目標(biāo)穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能；糾正急性心衰的病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞；改善急性心衰癥狀；避免急性心衰復(fù)發(fā)；改善生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后根據(jù)臨床分型確定治療方案急性心力衰竭調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜維持循環(huán)和呼吸功能評價淤血和外周灌注治療心力衰竭病因干暖干冷濕暖濕冷調(diào)整口服藥物擴容、正性肌力藥物血管型（血壓高為主）心臟型（淤血為主）低血壓血管擴張藥利尿劑血壓正常利尿劑血管擴張藥超濾（若利尿劑抵抗）正性肌力藥物血管收縮藥利尿劑（低灌注糾正后）機械循環(huán)支持血管擴張藥利尿劑正性肌力藥物CONTENTS目錄急性心力衰竭概念及流行病學(xué)趨勢急性心衰的診斷與鑒別診斷急性心力衰竭的治療策略急性心力衰竭藥物治療的合理應(yīng)用一般處理吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難特別明顯，尤其指端SaO2<90%的患者。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2≥90%）。出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，3至5天后過渡到出入量大體平衡。同時限制鈉攝入＜2g/d。急性心衰的藥物治療基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如：嗎啡（Ⅱb類，B級）（伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用）

洋地黃類（Ⅱa類，C級）利尿劑利尿劑（Ⅰ類，B級）袢利尿劑：適用于液體潴留證據(jù)的急性心衰患者常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)首選并及早應(yīng)用推薦靜脈給藥而非口服，因為靜脈給藥生物利用度更高，常用呋塞米靜脈20～40mg，或托拉塞米10-20mg如既往已使用袢利尿劑，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量通過監(jiān)測患者癥狀、尿量、腎功能及電解質(zhì)的變化來決定是否需要增加劑量如果初治用藥后沒有反應(yīng)或利尿作用很弱，可在初次靜脈使用袢利尿劑2h倍增劑量，如有需要，可增至最大推薦劑量托伐普坦：

推薦常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa類，B級）

對心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率建議起始劑量7.5～15mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d利尿劑應(yīng)用指征（收縮壓是評估患者是否適宜使用的重要指標(biāo)）：收縮壓>90mmHg

的患者可使用以緩解癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓<90mmHg

或癥狀性低血壓患者禁用；有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用；HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用?yīng)謹(jǐn)慎；應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量中華醫(yī)學(xué)會.中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2014.42(2).血管擴張藥物血管擴張劑病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。適用：急性心衰合并高血壓、冠心病、二尖瓣反流的患者。緊急時刻選擇舌下含服硝酸甘油，硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用可能會發(fā)生耐藥。硝酸酯類藥物（Ⅱa,B）硝普鈉（Ⅱb,B）適用：嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室間隔缺損合并急性心衰等需快速減輕的后負(fù)荷的疾病烏拉地爾（Ⅱb,B）適用：高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰患者。100-400μg/min，嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5-25mg，根據(jù)血壓調(diào)整劑量血管擴張劑重組人利鈉肽(Ⅱa,B)烏拉地爾rhBNP擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低心臟前、后負(fù)荷同時具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用用于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀給藥方式：負(fù)荷量1.5-2μg/kg靜脈緩?fù)苹虿挥秘?fù)荷量，繼以0.0075-0.01μg/kg/min維持，根據(jù)血壓調(diào)整劑量

幾個前瞻性、隨機、安慰劑對照研究顯示，AHF患者靜脈輸注奈西立肽可獲有益的臨床與血流動力學(xué)效果：左室充盈壓或PCWP降低、心排量增加呼吸困難和疲勞癥狀改善安全性良好ColucciWS,etal.Intravenousnesiritide,anatriureticpeptide,inthetreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure.NEnglJMed,2000,343:246-253SilverMA,etal.Effectofnesiritideversusdobutamineonshort-termoutcomesinthetreatmentofpatientswithacutelydecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol,2002,39(5):798-803重組人BNP

歷時3年7141病人30Countries&398Sites的大規(guī)模國際臨床研究

分組：治療組標(biāo)準(zhǔn)治療+奈西利肽

對照組標(biāo)準(zhǔn)治療（利尿劑和/或其他需要的治療）+安慰劑給藥方法：先負(fù)荷劑量(2μg/kg)，再以0.01μg/kg/min靜脈持續(xù)滴注奈西利肽或安慰劑，最多用藥7天ASCEND-HF重組人BNP腎功能安全性評估重組人BNP重組人BNP新活素治療急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作的安全性和療效的2160例IV期臨床試驗八個中心牽頭人北京中心（北京、山西、內(nèi)蒙、新疆）胡大一教授上海中心（上海、合肥）葛均波教授廣東中心（廣東、廣西、海南）林曙光教授東北中心（黑龍江、吉林、遼寧）李為民教授湖南中心趙水平教授浙江中心王建安教授湖北河南中心黃從新教授福建中心浦曉東教授胡大一,等.中華心血管病雜志,2011,39(4),305-308.組別給藥劑量給藥時間試驗組10.01μg/kg/min24h試驗組20.01μg/kg/min48h試驗組30.015μg/kg/min24h試驗組40.015μg/kg/min48h所有患者均接受常規(guī)治療（包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）在此基礎(chǔ)上隨機分配到各試驗組各組患者均先給予負(fù)荷劑量（靜脈推注3-5min）,再以不同維持劑量持續(xù)給藥（持續(xù)靜脈滴注24或48h）

IV期臨床試驗方法重組人BNP呼吸困難明顯改善與基線相比，用藥30分鐘、給藥結(jié)束后、用藥24小時后各組均有明顯的改善呼吸困難的作用（P＜0.01）.尿量顯著增加與基線相比，實驗組均具有明顯的利尿作用，給藥后尿量增加了76.59%

（P＜0.05）.NT-proBNP顯著降低與基線相比，各組均能顯著降低NT-proBNP水平，用藥5-7天后NT-proBNP下降達(dá)到40.29%（P＜0.01）血流動力學(xué)明顯改善用藥后，PCWP顯著降低（P＜0.05），用藥30天后，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增加了12.08%（P＜0.01）.IV期臨床試驗結(jié)果—2160例患者療效評價全身狀況評價：用藥24h后各組均有改善，87.37%患者全身癥狀得到緩解重組人BNP迅速降低患者PCWP，有效改善患者血流動力學(xué)用藥30min起顯著緩解呼吸困難，改善全身癥狀與利尿劑合用可顯著增加尿量顯著降低患者NT-proBNP水平，改善治療及預(yù)后低血壓發(fā)生率為1.44%，低于說明書中的1.9%不影響患者腎功能，研究觀察到降低患者肌酐水平的現(xiàn)象本研究的患者再住院率及死亡率均低于報道，值得進(jìn)一步深入探討重組人BNP迅速糾正血流動力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程

擴張血管降低前后負(fù)荷

利尿排鈉降低容量負(fù)荷拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活

無正性肌力和正性心率作用阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù)

促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解全面啟動心臟保護(hù)

抑制纖維母細(xì)胞膠原合成基因重組人腦利鈉肽的藥理作用rhBNP降低左室充盈壓，對心輸出量、尿量和尿鈉排泄也有一定療效。有初步研究表明，與單獨使用利尿劑相比，聯(lián)用重組人腦利鈉肽，患者的呼吸困難程度改善的更迅速2013/2016/2017ACC/AHA心衰管理指南rhBNP與心衰常規(guī)治療藥物（如：利尿劑）聯(lián)用，可顯著緩解心衰患者呼吸困難癥狀2016ESC急慢性心衰診斷治療指南rhBNP降低體循環(huán)及肺循環(huán)阻力，降低左心及右心后負(fù)荷，同時具有利鈉排尿作用，增加心排血量，無正性肌力作用不增加心肌耗氧2017低心排血量綜合征中國專家共識rhBNP通過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低前、后負(fù)荷；同時具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀2018中國心衰診斷和治療指南rhBNP權(quán)威指南推薦若SBP＞120mmHg（任何EF），癥狀嚴(yán)重，考慮給予硝酸甘油或rhBNP2018AHA《右心衰竭的評估和管理科學(xué)聲明》如何使用新活素

安全性：外源性補充BNP，安全性高；主要不良反應(yīng)：低血壓（發(fā)生率1.9%）；處理措施：減量、停用或加用多巴胺++++《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦負(fù)荷劑量：1.5-2μg/kg，靜脈緩?fù)苹虿挥秘?fù)荷劑量維持劑量速率：0.0075-0.01μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量

新活素配置方法1)取新活素1支，溶于50ml稀釋液中。（濃度為500ug/50ml)2)參照患者體重，查出對應(yīng)的負(fù)荷劑量體積和維持滴注速率3)取負(fù)荷體積9ml，3-5min緩慢推注4)剩余藥液按照5.4ml/h持續(xù)滴注5)每支藥物使用完畢，再單獨配置。患者須連續(xù)滴注24~72h負(fù)荷量=(負(fù)荷計量*體重）/濃度維持量=(維持計量*體重*60分鐘）/濃度以60kg患者，1.5μg/kg負(fù)荷劑量，0.015μg/kg/min維持劑量為例心力衰竭合理用藥指南國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會中國藥師協(xié)會組織編寫rhBNP權(quán)威指南推薦國家一類新藥國家乙類醫(yī)保正性肌力藥物（Ⅱb，C）中華醫(yī)學(xué)會心血管分會心衰學(xué)組.中國心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2018.46(10).適用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能。應(yīng)用指征血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化治療；常見不良反應(yīng)有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用注意事項＜3μg/kg/min：激動多巴胺受體，擴張腎動脈；3-5μg/kg/min：激動心臟β1受體，正性肌力作用>5μg/kg/min：激動心臟β1受體、外周血管α受體從小劑量起始，根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié)，最大劑量20μg/kg/min多巴胺作用于β1腎上腺素能受體，而對β2和α受體的作用極小。維持劑量2.5-10μg/kg/min一般持續(xù)用藥時間不超過3-7天不良反應(yīng)有心律失常、心動過速。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈引用會增加死亡風(fēng)險多巴酚丁胺正在應(yīng)用β-受體阻滯劑的病人不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺正性肌力藥物通過抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增加心肌收縮力；主要藥物米力農(nóng)，負(fù)荷劑量25-75μg/kg靜脈注射（>10min），繼以0.375-0