4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)課件

醫(yī)務(wù)人員診療行為

規(guī)范化培訓(xùn)主講人：陳紅娟4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)第一節(jié)：醫(yī)療行為的概念第二節(jié)：病歷書寫規(guī)范化第三節(jié)：三級查房規(guī)范化第四節(jié)：搶救過程規(guī)范化第五節(jié)：手術(shù)治療規(guī)范化第六節(jié)：臨床檢查規(guī)范化第七節(jié)：臨床治療規(guī)范化第八節(jié)：臨床用藥規(guī)范化4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)醫(yī)療行為的概念醫(yī)療行為是醫(yī)療服務(wù)行為的簡稱，是實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的具體行動。狹義概念上，醫(yī)療行為指的是在合法注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)療者為就醫(yī)者實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療者的職業(yè)被認(rèn)為是公共性的，醫(yī)療者從事的是一種公共服務(wù)性職業(yè)(publiccall)，這是其本質(zhì)的特性，并由此發(fā)生一系列行為特性。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)醫(yī)療行為的概念1、醫(yī)療行為的倫理性與道德性所謂醫(yī)療行為的道德性就是從醫(yī)學(xué)倫理上對醫(yī)療者提出的要求，“本著良心與尊嚴(yán)為病人的健康而行醫(yī)”

.醫(yī)學(xué)倫理不僅通過人類普遍道德的自我約束機(jī)制以及行業(yè)自律規(guī)范醫(yī)療者的醫(yī)療行為，而且為醫(yī)療者的法律義務(wù)創(chuàng)造了生生不息的源泉，許多醫(yī)療道德規(guī)范已經(jīng)被大量引入醫(yī)療專業(yè)法律法規(guī)之中?！搬t(yī)學(xué)倫理外造的特性益發(fā)明顯，由內(nèi)部行規(guī)變?yōu)榇蟊妼︶t(yī)事人員的期待”，進(jìn)而產(chǎn)生法律對他們的要求。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)醫(yī)療行為的概念2、醫(yī)療行為的風(fēng)險性與相對確定性醫(yī)療活動中多種因素的不確定性依然存在，這無數(shù)不能100%確定的因素都導(dǎo)致了醫(yī)療活動是具有很大風(fēng)險性的。但同時無法回避的一個事實(shí)是：不同醫(yī)療活動之間存在著相對的確定性。有許多疾病以及人類自身已經(jīng)被科學(xué)所認(rèn)識，并有經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的比較成熟的醫(yī)療技術(shù)，因此，在確定醫(yī)療者義務(wù)的過程中，在宏觀層面上，我們固然應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療活動的風(fēng)險性。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)醫(yī)療行為的概念3、醫(yī)療行為的高度專業(yè)性與技術(shù)性醫(yī)療行為是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和技術(shù)對疾病作出診斷和治療的高技術(shù)職業(yè)行為，要求從業(yè)者有嚴(yán)格的資格限制，經(jīng)過嚴(yán)格的教育培訓(xùn)，醫(yī)生被認(rèn)為是專家，其從事的醫(yī)療活動是一種高度專門性的職業(yè)活動，醫(yī)療行為的專業(yè)性和技術(shù)性既包括可編撰的知識，也包括“只能意會，不可編撰的知識”.這一方面決定了醫(yī)療行為的專業(yè)性和技術(shù)性只能達(dá)到一種公認(rèn)的相對狀態(tài)，或最基本的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)，難以設(shè)定最完善的標(biāo)準(zhǔn)，另一方面也決定了醫(yī)生由于專家工作的內(nèi)容高度專門化，醫(yī)療方應(yīng)具有基本的醫(yī)療水準(zhǔn)，具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作為免責(zé)事由。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)醫(yī)療行為的概念4、醫(yī)療行為的探索性、侵襲性與追求最大安全性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是最高深、最復(fù)雜、未知領(lǐng)域最多的一門實(shí)踐性學(xué)科，就人類生命活動的規(guī)律而言，人類只認(rèn)識了冰山的一角，但實(shí)踐中常常需要兩害相權(quán)取其輕的科學(xué)勇氣和實(shí)踐精神，尤其是在醫(yī)學(xué)方法不成熟的領(lǐng)域，醫(yī)療行為具有深刻的探索性。而醫(yī)療中采用的檢查方法和手段，治療方法及藥物對人的身體具有侵入性，又需要嚴(yán)格限制。同時，因?yàn)獒t(yī)療行為常常決定了一個人的生命與健康，又要求其追求最大的成功性和安全性。三者之間是對立統(tǒng)一的，三者達(dá)到協(xié)調(diào)的判斷基礎(chǔ)就是允許合理醫(yī)療風(fēng)險。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)醫(yī)療行為的概念綜上所述，我們可以認(rèn)為醫(yī)生是一種職業(yè)這種職業(yè)是一種高尚的職業(yè)這種職業(yè)和其他職業(yè)并沒有什么本質(zhì)的區(qū)別，都要受到法律和制度的約束由于職業(yè)的復(fù)雜性和風(fēng)險性，這項(xiàng)職業(yè)需要比其他職業(yè)長的多的培訓(xùn)時間這項(xiàng)職業(yè)要求醫(yī)務(wù)人員行為必須規(guī)范，即：規(guī)范檢查、規(guī)范治療、規(guī)范用藥等。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范化1、住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成入院病歷的書寫，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診首次病程記錄應(yīng)即刻完成。

2、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫。力求通順、簡潔、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線平行劃在錯字字體上，每篇幅出現(xiàn)2次包括2次雙線劃在錯字上的應(yīng)立即重新書寫。不得涂改、倒填、剪貼，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范化3、病程記錄，危重及病情變化患者的病程記錄應(yīng)隨時完成，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄；對慢性病及病情平穩(wěn)患者至少5天記錄一次病程記錄；每月記錄一次階段小結(jié)。病程記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師檢查提出修改意見并簽字。病程記錄包括：患者的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及簽字等。特殊處理要記錄實(shí)施目的、實(shí)施過程、實(shí)施時間、實(shí)施后患者病情變化情況。4、外科系統(tǒng)患者入院后3天及手術(shù)前、后3天，每日應(yīng)有病程記錄，各科重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)隨時記錄病情變化。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范化5、住院醫(yī)師與上級醫(yī)師一起或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下承擔(dān)對患者及家屬的告知義務(wù)。病房告知包括：(1)患者病情狀況及疾病診斷；(2)將實(shí)施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方法；(3)治療過程中可能對患者帶來的不利影響；(4)患者可能的預(yù)后結(jié)果：(5)病情變化及危重?fù)尵龋?6)患者可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用：(7)需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療；(8)自費(fèi)檢查和自費(fèi)治療項(xiàng)目的費(fèi)用和必要性；(9)血液及血液制品的使用及必要性；(10)住院治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況：(11)一切應(yīng)向患者說明的情況。上述各項(xiàng)中需填寫知情同意書的，應(yīng)如實(shí)填寫并簽字。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)三級查房規(guī)范化1、住院醫(yī)師對普通病人每日查房二次，及時準(zhǔn)確掌握患者病情變化，危重患者隨時注意病情變化并采取相應(yīng)措施，及時向上級醫(yī)師匯報(bào)，為上級醫(yī)師查房準(zhǔn)備好有關(guān)資料，上級醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師要準(zhǔn)確匯報(bào)病歷、提出診療方案、需要上級醫(yī)師解決的問題并匯報(bào)上級醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)三級查房規(guī)范化2、主治醫(yī)師每日查房一次，查房時，要認(rèn)真聽取下級醫(yī)師的匯報(bào)，檢查、指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，糾正下級醫(yī)師出現(xiàn)的問題，檢查病歷質(zhì)量，確定診斷及治療原則，決定會診、轉(zhuǎn)科、出院等事項(xiàng)，遇有重大及疑難病例時，及時向上級醫(yī)師匯報(bào)、請示。3、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房1-2次，查房時，認(rèn)真聽取各級醫(yī)師的匯報(bào)、檢查醫(yī)療工作中的重點(diǎn)問題、檢查病歷質(zhì)量、確定診斷及治療原則、決定重大手術(shù)，并向下級醫(yī)師講解國內(nèi)外本學(xué)科發(fā)展趨勢及新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，回答下級醫(yī)師的提問。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)搶救過程規(guī)范化搶救是指緊急危險情況下進(jìn)行的醫(yī)療行為。患者病情在較短時間內(nèi)重要生命器官或重要生命指標(biāo)急劇惡化直接威脅到病人的生命時，在此情況下醫(yī)師應(yīng)在可能的條件下，盡全力搶救患者的生命。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)搶救過程規(guī)范化1、對危重癥搶救患者及死亡患者應(yīng)有詳細(xì)搶救記錄，注明病情變化情況，搶救時間及參加搶救人員，死亡患者應(yīng)注明死亡時間及死亡原因。未能及時書寫病歷的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，死亡患者應(yīng)立即書寫搶救記錄。2、拒絕搶救的患者，應(yīng)有患者的直系親屬簽字證明。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)搶救過程規(guī)范化3、搶救時應(yīng)如實(shí)向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，完成告知義務(wù)。4、搶救過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整記錄，包括檢查和治療時間、病情變化經(jīng)過、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、參加搶救人員等。5、搶救過程中需其他科室參加的，應(yīng)立即邀請有關(guān)科室參加搶救，被請科室在接到邀請后，須立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師以上人員在場時，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，拒絕參加搶救的醫(yī)師將對其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)全部責(zé)任。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)手術(shù)治療規(guī)范化1、手術(shù)應(yīng)由相應(yīng)級別的醫(yī)師決定并做好術(shù)前準(zhǔn)備，重大手術(shù)及新開展的手術(shù)應(yīng)進(jìn)行病例討論并有病程記錄。2、手術(shù)科室應(yīng)于手術(shù)前一天上午11時前，將手術(shù)通知單送至手術(shù)室，并通知患者家屬來院等候麻醉簽字。3、手術(shù)前應(yīng)由術(shù)者親自向患者及直系親屬交代病情及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，同時填寫手術(shù)同意書。禁止在患者及家屬不理解或不知情的情況下強(qiáng)行手術(shù)。4、手術(shù)前應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，三級以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)手術(shù)治療規(guī)范化5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案或決定術(shù)前未確定的臟器切除時，應(yīng)再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。術(shù)中切除的病理標(biāo)本應(yīng)向患者或家屬展示并記錄在案。6、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由術(shù)者本人書寫。邀請?jiān)和鈱＜覍?shí)施的手術(shù)，應(yīng)由第一助手書寫，術(shù)后記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫。7、手術(shù)中發(fā)生意外情況時，手術(shù)醫(yī)師或麻醉師應(yīng)及時協(xié)商，立刻采取相應(yīng)措施，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。事后應(yīng)向家屬通報(bào)。8、手術(shù)記錄應(yīng)做到準(zhǔn)確、真實(shí)、全面。手術(shù)記錄除記錄一般項(xiàng)目外，還應(yīng)記錄出血及輸血、補(bǔ)液情況，器械及紗布使用情況，引流管放置情況及標(biāo)本去向，必要時應(yīng)有圖示。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)手術(shù)治療規(guī)范化9、患者在術(shù)前應(yīng)做的檢查項(xiàng)目包括：血尿便常規(guī)、出凝血時間、生化全項(xiàng)(查肝、腎功能)、心電圖、乙肝、HIV、梅毒，全麻患者應(yīng)拍胸片。如患者并存心肺等內(nèi)科疾病時，應(yīng)根據(jù)病情增加下列項(xiàng)目檢查：胸片、動脈血?dú)?、心功能、肺功能等。必要時需做?？茩z查和會診。10、參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天查閱病歷、檢查患者并做麻醉前病程記錄，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、麻醉方式、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。如有下列情況，麻醉醫(yī)師有權(quán)停止手術(shù)并向手術(shù)科室及麻醉科主任報(bào)告：病歷資料不完整、麻醉風(fēng)險過高、術(shù)前準(zhǔn)備不充分。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)手術(shù)治療規(guī)范化11、主管麻醉師在麻醉期間，要堅(jiān)守崗位、密切觀察、認(rèn)真記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況及時與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，共同研究，妥善處理，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師要有專人指導(dǎo)。12、麻醉終止后麻醉師要完成麻醉記錄單的填寫，向手術(shù)醫(yī)師交代麻醉經(jīng)過及注意事項(xiàng)，交接班簽字。13、全麻及危重患者、帶有術(shù)后麻醉用品的患者，主管麻醉醫(yī)師應(yīng)及時隨訪，對發(fā)生不良反應(yīng)的患者，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時處理并隨診。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床檢查規(guī)范化臨床檢查包括：1、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查（X線、CT、核磁共振、超聲等）2、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)3、功能檢查（心電圖、動態(tài)心電圖等）4、其他檢查（骨密度、經(jīng)顱多普勒等）4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床檢查規(guī)范化不合理檢查主要表現(xiàn)：1、過度檢查2、重復(fù)檢查3、缺失檢查4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床檢查規(guī)范化過度檢查1、不加選擇無指征地全方位檢查（包含項(xiàng)目、內(nèi)容、部位）；2、對診斷意義不大的不必要檢查；3、與主要疾病無關(guān)非常規(guī)要求的檢查或檢查項(xiàng)目與臨床癥狀、體征、病情、診斷依據(jù)不相符；4、已經(jīng)明確診斷，仍進(jìn)行不必要、重復(fù)地檢查；5、違反醫(yī)學(xué)常規(guī)，作輔助檢查未按照由低到高（包含項(xiàng)目、費(fèi)用）順序進(jìn)行。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床檢查規(guī)范化重復(fù)檢查1、統(tǒng)一檢查項(xiàng)目在較短時間內(nèi)反復(fù)進(jìn)行；2、統(tǒng)一檢查項(xiàng)目不必要的重復(fù)進(jìn)行。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床檢查規(guī)范化檢查缺失1、診斷治療必須的檢查項(xiàng)目缺失，影響診斷造成住院日延長費(fèi)用增加；2、必要的檢查不及時而延誤診治造成住院日延長費(fèi)用增加；3、“單病種”病人必要的檢查項(xiàng)目缺失。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床治療規(guī)范化不合理治療的主要表現(xiàn)形式：1、過度治療2、治療不足3、治療不當(dāng)4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床治療規(guī)范化治療過度1、提供疾病不必需的治療手段的；2、提供的治療方案成本較高，有成本較低的方案可替代；3、使用不必要的高值耗材或有較低成本耗材可替代而不使用；4、使用高值耗材未告知患者或患者（家屬）未簽字的。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床治療規(guī)范化治療不足5、應(yīng)該提供的治療或護(hù)理缺失；6、提供的護(hù)理等級低于病情需要或服務(wù)包規(guī)定。4.5.2.1規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓(xùn)臨床治療規(guī)范化治療不當(dāng)7、錯誤的提供治療服務(wù)，如能采取非手術(shù)治療的選擇了手術(shù)治療或需要手術(shù)治療的采用非手術(shù)治療；8、無故延長術(shù)前住院日或出院時間