動脈瘤的護(hù)理查房

顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)查房范周麗全組2016-09-30共二十八頁目標(biāo)(mùbiāo)1、明確顱內(nèi)動脈瘤的概念2、了解顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病機(jī)制及部位3、了解顱內(nèi)動脈瘤的主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)4、掌握顱內(nèi)動脈瘤的評估及相關(guān)護(hù)理診斷5、病例解析6、掌握顱內(nèi)動脈瘤的相關(guān)護(hù)理措施共二十八頁顱內(nèi)動脈瘤的概念(gàiniàn)概念(gàiniàn)：顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血

管瘤樣突起，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最

常見原因。其主要癥狀多由出血引起，部位因瘤

體壓迫、動脈痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病，百分之80發(fā)生于腦底動脈環(huán)的前半部，多見于頸內(nèi)動脈、前交通動脈、大腦前、中、后動脈、椎-基地動脈。共二十八頁發(fā)病機(jī)制(jīzhì)及部位1：先天性因素:占百分之80-90，大多數(shù)呈囊

狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動

脈分叉處，此處與動脈中層最

薄弱(bóruò)而又承受血流沖擊力最

大有關(guān)。2：后天因素：占百分之10-18，與動脈硬化

有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤。3：感染性動脈瘤：占百分之10-18，又稱霉

菌性或細(xì)菌性動脈瘤。4：外傷性動脈瘤：占百分之0.5左右，又稱假

性動脈瘤。按動脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm小型

0.6-1.5cm一般型

1.6-2.5cm大型﹥2.4cm巨大型直徑小的出血幾率較多共二十八頁臨床表現(xiàn)1：動脈瘤破裂出血癥狀

表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁(pínfán)嘔吐，頸強(qiáng)直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。2：局灶體癥狀大動脈瘤常產(chǎn)生壓迫癥狀，偏癱、動眼神經(jīng)麻痹及梗阻性腦及積水。3：腦缺血及腦動脈痙攣

動脈痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂后造成腦缺血的重要原因，此外，瘤血栓脫落

或蔓延到載瘤動脈會出現(xiàn)腦梗死和一過性腦缺，病人可出現(xiàn)

不同程度的神經(jīng)功能障礙。共二十八頁診斷(zhěnduàn)1、臨床表現(xiàn)2、影像學(xué)-CT3、血管(xuèguǎn)造影共二十八頁治療(zhìliáo)1、手術(shù)治療(zhìliáo)2、血管內(nèi)栓塞術(shù)3、非手術(shù)治療共二十八頁病史(bìnɡshǐ)簡介：

患者，女，馬驊，57歲，因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)一天”于2016-09-1009:00入住神經(jīng)內(nèi)科。因“CPR術(shù)后”于2016-09-1411:15由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU.患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直1mm，右側(cè)直徑3mm，對光反射均消失。經(jīng)口氣管插管帶入。查頭顱CT示：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段動脈瘤。入室后予生命體征監(jiān)測，氣管插管開放氣道、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)，解除腦血管痙攣(jìnɡluán)，維持水電酸堿平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等綜合治療。共二十八頁實(shí)驗(yàn)室及輔助(fǔzhù)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：無明顯異常心電圖示：竇性心律

CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)，右側(cè)頸內(nèi)動脈，C1段動脈瘤。09-22日：床邊片示肺部感染伴右上肺不張可能性大。共二十八頁診療(zhěnliáo)過程09-15日：在全麻(quánmá)下行“動脈瘤載瘤動脈及動脈栓塞術(shù)”，術(shù)程順利，嚴(yán)密觀察神志瞳孔的變化。09-16日：患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.5mm，對光反射遲鈍，右側(cè)直徑3mm，對光反射消失，

經(jīng)口氣管插管暢，鼻飼流質(zhì)。共二十八頁

09-17日：在局麻下行腰大池穿刺置管引流術(shù)，因考慮顱內(nèi)高壓，存在腰大池穿刺置管引流禁忌，放棄置管。17:36患者發(fā)熱38.4，冰毯冰帽持續(xù)降溫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2mm，右側(cè)直徑3mm，對光反射均消失，經(jīng)口氣管插管暢接呼吸機(jī)輔助呼吸。鼻飼(bísì)流質(zhì)。共二十八頁09-20日：在局麻(júmá)下行氣管切開術(shù)，術(shù)程順利，機(jī)械通氣。09-21日：局麻下行腰大池穿刺置管引流術(shù)，置管接袋，淡血性液體流出。共二十八頁09-23日：患者昏迷氣管切開，機(jī)械通氣(tōngqì)，鼻飼流質(zhì)，T：36.6左側(cè)瞳孔直徑2mm，右側(cè)直徑4mm，對光

反射均消失，血常規(guī)檢查低蛋白血癥，醫(yī)囑予

腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時(shí)輸血漿補(bǔ)充膠體。共二十八頁09-24日：停用呼吸機(jī)，氣管切開接導(dǎo)管給氧，呼吸平穩(wěn)。09-25日：24日脫機(jī)失敗，拔除腰大池引流。09-26日:于25日再次脫機(jī)失敗，血壓下降，加用去甲腎

泵入，胃內(nèi)抽出咖啡樣液體，醫(yī)囑停

鼻飼改為(ɡǎiwéi)禁食。

予以右股深靜脈置管術(shù)。共二十八頁現(xiàn)患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓φ2mm,對光反射均消失，氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，胃管一根在位，深度55厘米，據(jù)消化情況予以鼻飼流質(zhì)，右股深靜脈置管在位，保留導(dǎo)尿管在位，尿液清，四肢無自主運(yùn)動，受壓部位皮膚完好。生理鹽水50ml+去甲腎18mg靜推泵入。Braden評分10分.GCS評分3分.Autar評分14分.Uex風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評分3分.跌倒墜床評分2分.疼痛評分0分.共二十八頁護(hù)理(hùlǐ)診斷1：意識障礙：與患者昏迷有關(guān)(yǒuguān)2：清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多不易咳出有關(guān)3：腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4：有出血的危險(xiǎn)：與腦血管造影術(shù)后，動脈穿刺部位按壓時(shí)間短過早活動有關(guān)5：體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān)7：知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查與手術(shù)的相關(guān)知識8：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成共二十八頁診斷：意識障礙目標(biāo)(mùbiāo)：促使患者意識恢復(fù)。護(hù)理措施：1、床頭抬高30，頭偏向一側(cè)2、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持氣道通暢3、加強(qiáng)鼻飼喂養(yǎng)的護(hù)理4、肢體被動運(yùn)動評價(jià)：患者意識尚未恢復(fù)

共二十八頁診斷：清理呼吸道無效

目標(biāo)：病人能有效咳痰，能正確運(yùn)用咳嗽(késòu)，體位引流排出痰液

護(hù)理(hùlǐ)措施：

1、保持氣道通暢，促進(jìn)有效排痰2、吸入療法：氣道濕化3、胸部叩擊4、體位引流5、機(jī)械吸痰評價(jià)患者未能咳出痰液，機(jī)械吸痰評價(jià)共二十八頁診斷：腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)(yǒuguān)

目標(biāo)：患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦

組織的進(jìn)一步損壞護(hù)理措施：

1、絕對臥床休息，保持病房安靜

2、保持呼吸道通暢，氧氣吸入

3、遵醫(yī)囑用藥，觀察(guānchá)用藥的效果及不良反應(yīng)

4、避免劇烈咳嗽和便秘，預(yù)防感冒

5、適當(dāng)限制入液量評價(jià)患者手術(shù)順利，術(shù)前未出血加重共二十八頁診斷：有出血的危險(xiǎn)：與腦血管造影術(shù)后，動脈穿刺部位

按壓時(shí)間短，過早活動(huódòng)有關(guān)

目標(biāo)：

患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)腹股溝穿刺處未發(fā)生出血護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密觀察股動脈傷口敷料情況

2、拔管后按壓(ànyā)局部傷口60分鐘，沙袋壓迫

3、密切觀察雙側(cè)足背動脈搏動，皮膚溫度計(jì)末梢血運(yùn)情況

4、穿刺側(cè)肢體伸直6-8小時(shí)，平穩(wěn)6小時(shí)評價(jià)患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血共二十八頁護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化

2、選擇合適的降溫方法

3、降溫半小時(shí)后應(yīng)再測量體溫并做好記錄

4、及時(shí)更換潮濕的衣服，保持床單位清潔干燥

5、嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)頭部引流管及尿管的護(hù)理評價(jià)患者體溫未將至正常范圍，繼續(xù)(jìxù)予以物理降溫。診斷：體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流(yǐnliú)管放置有關(guān)

目標(biāo)：患者體溫在一星期內(nèi)降為正常共二十八頁診斷(zhěnduàn)：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，體溫高

汗液刺激有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間皮膚未破損護(hù)理措施：

1、保持床單位的清潔干燥，及時(shí)更換衣物

2、翻身時(shí)避免托、拉、拽，使用便盆時(shí)避免

擦傷

3、定時(shí)翻身

4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持評價(jià)患者(huànzhě)皮膚完好共二十八頁診斷(zhěnduàn)

知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查與手術(shù)的相關(guān)知識

目標(biāo)：

患者及家屬三天內(nèi)能夠簡單的說出疾病的相關(guān)知識及注意事

項(xiàng)及DSA,手術(shù)的配合方法護(hù)理措施：

1、向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預(yù)后

2、安慰患者，保持情緒穩(wěn)定

3、介紹(jièshào)DSA檢查和手術(shù)的意義及注意事項(xiàng)

4、講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性評價(jià)患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識并積極配合治療共二十八頁診斷(zhěnduàn)

:

潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂

目標(biāo)

:

患者體液恢復(fù)平衡，各項(xiàng)指標(biāo)正常，無電解質(zhì)紊亂。護(hù)理(hùlǐ)措施:

1、做好嘔吐的護(hù)理

2、使用脫水劑會引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)償鉀鈉

3、必要時(shí)記錄24小時(shí)出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。評價(jià)患者體液平衡，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。共二十八頁知識(zhīshi)拓展動脈瘤栓塞(shuānsè)術(shù)后護(hù)理？共二十八頁護(hù)理(hùlǐ)措施1、注意有無頭痛、惡心、嘔吐(ǒutù)及意識語言及瞳孔的變化等。2、嚴(yán)密觀察股動脈傷口敷料情況。3、拔管后按壓局部傷口60分鐘，壓力要適度，以影響下肢血液、循環(huán)為宜，

必要時(shí)壓沙袋。4、遵醫(yī)囑觀察測雙側(cè)足背動脈搏動，每1-2小時(shí)一次，連續(xù)四次，密切觀察

患側(cè)足背皮溫及末梢血運(yùn)情況。5、觀察腹部情況，因?qū)Ч芾瓊虼唐瓶梢鸶骨怀鲅?、穿刺肢體不可彎曲，