工傷認(rèn)定申請書模板7

工傷認(rèn)定申請書模板申請人：___________性別：___________年齡：___________單位名稱：___________住址：___________聯(lián)系方式：___________工作崗位：___________受傷日期：___________傷情描述：___________被申請單位：___________單位地址：___________聯(lián)系電話：___________法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：___________申請事項依據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我申請對我在工作過程中受傷的事實(shí)進(jìn)行工傷認(rèn)定。基本情況1.申請人基本信息：姓名：___________性別：___________年齡：___________身份證號：___________聯(lián)系方式：___________申請人現(xiàn)為___________的一名員工，從事___________崗位工作。入職時間為___________，合同類型為正式員工。2.事故發(fā)生情況：在工作過程中，我于__________上午在單位進(jìn)行日常工作時，發(fā)生了意外事故。事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)車間。事故經(jīng)過：因設(shè)備故障、操作不當(dāng)?shù)仍?。受傷部位：左腿以及右手。事故發(fā)生后處理：事故發(fā)生后，我立即由同事送往醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生初步診斷為__________（可附上診斷證明或報告）。傷情描述1.傷情概述：根據(jù)醫(yī)生的初步診斷，我的傷情為右腿骨折，目前正接受相關(guān)治療和恢復(fù)。我已向醫(yī)院申請了傷情診斷證明，并附上醫(yī)院的傷情報告。傷情詳情：診斷結(jié)論：骨折、肌肉拉傷。治療過程：目前在接受手術(shù)、藥物和物理治療等治療。目前狀況：恢復(fù)中，醫(yī)生建議繼續(xù)觀察并避免過度勞累等。2.傷情證明：（附上醫(yī)生診斷書或治療記錄、病歷復(fù)印件等相關(guān)證據(jù)）事故原因及責(zé)任認(rèn)定根據(jù)對事故經(jīng)過的回顧和分析，初步認(rèn)為事故是由以下原因造成的：1.工作環(huán)境存在安全隱患或設(shè)備故障。2.操作流程不規(guī)范。3.其他責(zé)任方（如果有外部原因，需說明）。法律依據(jù)根據(jù)《工傷保險條例》第十四條及相關(guān)法律規(guī)定，我認(rèn)為我的事故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，具體法律依據(jù)如下：1.《工傷保險條例》第十四條：在工作時間、工作場所發(fā)生的事故，且因工作原因直接導(dǎo)致的傷害，屬于工傷。2.《工傷保險條例》第十五條：對受傷員工的醫(yī)療費(fèi)用、傷殘補(bǔ)償?shù)却鲞M(jìn)行規(guī)定。3.其他相關(guān)法律法規(guī)，如《勞動法》、《社會保險法》等。相關(guān)證據(jù)為了支持工傷認(rèn)定申請，我提供了以下證據(jù)材料：1.醫(yī)療診斷證明：由醫(yī)院出具的關(guān)于傷情的診斷書。2.醫(yī)院治療記錄和病歷：詳細(xì)記錄了我從事故發(fā)生至今的治療情況。3.事故發(fā)生后的現(xiàn)場照片：發(fā)生事故的現(xiàn)場照片，能說明事故發(fā)生的地點(diǎn)和狀況。4.證人證言：目擊事故發(fā)生的同事或負(fù)責(zé)人出具的證人證言，證明事故發(fā)生的具體經(jīng)過。5.公司事故報告：公司針對該事故的初步調(diào)查報告。6.其他相關(guān)證據(jù)：如工作日志、生產(chǎn)記錄、設(shè)備檢查報告等，能夠支持該事故為工傷的證據(jù)。申請人請求鑒于上述事實(shí)和證據(jù)，我請求貴單位/相關(guān)部門依據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)，對我所遭遇的工作事故進(jìn)行工傷認(rèn)定。1.認(rèn)定事故為工傷。2.按照工傷保險相關(guān)規(guī)定，支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用、傷殘賠償及相關(guān)工傷待遇。3.根據(jù)我傷情的恢復(fù)情況，給予必要的恢復(fù)期和工傷津貼。附件1.受傷的醫(yī)療診斷書及病