膿毒癥與毛細(xì)血管課件

膿毒癥與毛細(xì)血管滲漏綜合征南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科qhbcx膿毒癥與毛細(xì)血管內(nèi)容3.病因4.發(fā)病機(jī)制5.臨床診斷6.治療措施7.觀點(diǎn)爭(zhēng)議1.概念2.生理學(xué)基礎(chǔ)膿毒癥與毛細(xì)血管概念毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndromeCLS）毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間膠體滲透壓增高從而引起漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

————1960年由Clarkson等首次報(bào)告膿毒癥與毛細(xì)血管生理學(xué)基礎(chǔ)毛細(xì)血管是新舊物質(zhì)交換的場(chǎng)所，也稱為微循環(huán)；全身約400億根毛細(xì)血管，總面積可達(dá)6000m2

；膿毒癥與毛細(xì)血管微循環(huán)圖膿毒癥與毛細(xì)血管濾過(guò)--重吸收學(xué)說(shuō)有效濾過(guò)壓＝(毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓)生理情況下組織液生成與回流動(dòng)態(tài)平衡膿毒癥與毛細(xì)血管組織液生成與匯流示意圖動(dòng)態(tài)平衡膿毒癥與毛細(xì)血管影響組織液生成增加的因素1組織水腫組織液生成增加毛細(xì)血管血壓升高淋巴液回流受阻血漿膠體滲透壓降低毛細(xì)血管壁通透性增高膿毒癥與毛細(xì)血管

CLS病理生理過(guò)程SIRS全身組織水腫休克液體復(fù)蘇毛細(xì)血管通透性增高內(nèi)皮細(xì)胞損傷CLS誘發(fā)因素膿毒癥與毛細(xì)血管電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接

DonaldMcDonald1999

膿毒癥與毛細(xì)血管電鏡掃描照片:毛細(xì)血管滲漏模型手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過(guò)白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象膿毒癥與毛細(xì)血管組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%血管活性和炎性介質(zhì)釋放局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加白蛋白漏出，膠體滲透壓降低，低血壓、組織水腫，影響組織的氧合

器官功能損傷膿毒癥與毛細(xì)血管SEPSIS/SIRS嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷ALI/ARDSMODS病因

體外循環(huán)藥物(rIL-2，多抗等)缺血再灌注損傷蛇咬傷……CLS常見病因膿毒癥與毛細(xì)血管發(fā)病學(xué)說(shuō)細(xì)胞因子介導(dǎo)學(xué)說(shuō)[1]血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)全身炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)補(bǔ)體介導(dǎo)學(xué)說(shuō)OberhoherA，OherhoherC，MoldawerLL，eta1．CritCareMed，2000．28(4)：3-signaling—regulationoft12．膿毒癥與毛細(xì)血管CLS發(fā)病機(jī)制LPS、TNF、白細(xì)胞介素氧自由基、血小板活化因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、

氧自由基、肽類炎癥質(zhì)可能均參與發(fā)病膿毒癥與毛細(xì)血管臨床表現(xiàn)CLS以低容量性低血壓、低白蛋白血癥、血液濃縮三聯(lián)征伴全身性水腫為特征。表現(xiàn)為血壓下降、體液重新分布、大量體液儲(chǔ)留在組織間隙、體重增加、肺水腫、胸腹水、低白蛋白血癥，嚴(yán)重時(shí)可引起MODS。膿毒癥與毛細(xì)血管臨床表現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏期分期恢復(fù)期膿毒癥與毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲漏期持續(xù)1－4天；血管內(nèi)的液體和大分子物質(zhì)急劇地滲出血管外，毛細(xì)血管不能阻留﹤200ku的分子，甚至有些900ku的大分子也不能阻留；臨床上可引起嚴(yán)重低血壓、全身性水腫、胸腹水、心包積液、心腦腎等重要器官血液灌注嚴(yán)重不足。膿毒癥與毛細(xì)血管恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正，大分子物質(zhì)、血漿回滲到血管內(nèi)，血容量恢復(fù)。膿毒癥與毛細(xì)血管CLS臨床診斷診斷CLS的金標(biāo)準(zhǔn)為輸入白蛋白后，測(cè)定細(xì)胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓的不同反應(yīng)。此方法安全、無(wú)創(chuàng)，但需要大量?jī)r(jià)格昂貴的儀器設(shè)備，不易臨床推廣。目前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查即可考慮CLS的診斷。膿毒癥與毛細(xì)血管臨床診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查膿毒癥與毛細(xì)血管臨床診斷低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫和異常γ球蛋白血癥；具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥；嚴(yán)重時(shí)引起心、肺、腎等MODS。膿毒癥與毛細(xì)血管臨床特點(diǎn)出入水量持續(xù)呈正平衡循環(huán)血容量仍不足低白蛋白血癥重要臟器及全身間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫間質(zhì)性腦水腫膿毒癥與毛細(xì)血管CLS的治療液體管理病因控制提高膠體滲透壓改善氧供/氧耗改善毛細(xì)血管通透性抗炎治療CLS膿毒癥與毛細(xì)血管臨床治療病因有效控制是治療成功的關(guān)鍵。——如對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期集束化治療，對(duì)創(chuàng)傷失血的患者及時(shí)止血、輸血治療等。膿毒癥與毛細(xì)血管液體管理液體治療是CLS治療的關(guān)鍵之一

1、充分復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量2、在CVP，PICCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)下進(jìn)行復(fù)蘇3、選擇正確的復(fù)蘇液體膿毒癥與毛細(xì)血管液體管理1應(yīng)根據(jù)不同階段病理生理特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類2不同液體各有優(yōu)點(diǎn)，如何使用存在爭(zhēng)議膿毒癥與毛細(xì)血管滲漏期液體選擇晶體液更容易滲漏，一般不作首選天然膠體（血漿，全血，紅細(xì)胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，導(dǎo)致更多水分滲透到組織間隙，可能增加死亡率?右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴(kuò)容效果較差?中分子羥乙基淀粉可選用，效果較好膿毒癥與毛細(xì)血管關(guān)于白蛋白提高膠體滲透壓——白蛋白的應(yīng)用存在爭(zhēng)議；有學(xué)者應(yīng)用白蛋白聯(lián)合大劑量速尿取得一定療效。有學(xué)者認(rèn)為CLS時(shí)白蛋白也能滲漏到組織間隙,使組織間隙膠體滲透濃度增高,因此CLS時(shí)要少用白蛋白。崔乃杰教授通過(guò)肺毛細(xì)血管滲漏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，白蛋白早期有外滲，但劑量加大，速度加快能起到很好的保護(hù)作用。膿毒癥與毛細(xì)血管羥乙基淀粉的作用羥乙基淀粉是由分子量大、形狀不同的分子組成，可堵塞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛細(xì)血管通透性；可能有抑制中性粒細(xì)胞粘附、聚集，減少氧自由基產(chǎn)生，減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷；淀粉羥乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng)(4～6h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓較明顯，擴(kuò)容效果良好，故羥乙基淀粉可作為首選。膿毒癥與毛細(xì)血管羥乙基淀粉的爭(zhēng)議2008年德國(guó)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示：羥乙基淀粉和改良乳酸林格液對(duì)嚴(yán)重全身性感染患者復(fù)蘇，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響微小，病死率無(wú)顯著差異；但羥乙基淀粉組發(fā)生急性腎衰竭明顯增加。BrunkhorstFM,EngelC,BloosFetal.IntensiveinsulintherapyandpentastarchResuscitationinsevresepsis.NEnglJMed,2008,358:125-139.膿毒癥與毛細(xì)血管改善毛細(xì)血管通透性激素：小劑量糖皮質(zhì)激素抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用；烏司他丁具有抗炎，改善毛細(xì)血管通透性的作用；有學(xué)者主張?jiān)缙凇⒋髣┝繎?yīng)用；應(yīng)用羥乙基淀粉“堵漏”。膿毒癥與毛細(xì)血管抗炎藥物糖皮質(zhì)激素烏司他丁中藥血必凈IL-1受體拮抗劑活化蛋白C(APC)膿毒癥與毛細(xì)血管改善氧供/氧耗機(jī)械通氣——肺保護(hù)性通氣策略，保證氧供，防止缺氧；充分復(fù)蘇，保證有效血環(huán)血容量；改善微循環(huán)，糾正酸中毒及內(nèi)環(huán)境紊亂；抗凝，防治DIC。膿毒癥與毛細(xì)血管CRRT治療——新希望CRRT技術(shù)很好的解決