膿毒癥與毛細血管課件

膿毒癥與毛細血管滲漏綜合征南通大學附屬吳江醫(yī)院重癥醫(yī)學科qhbcx膿毒癥與毛細血管內(nèi)容3.病因4.發(fā)病機制5.臨床診斷6.治療措施7.觀點爭議1.概念2.生理學基礎膿毒癥與毛細血管概念毛細血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndromeCLS）毛細血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間膠體滲透壓增高從而引起漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

————1960年由Clarkson等首次報告膿毒癥與毛細血管生理學基礎毛細血管是新舊物質(zhì)交換的場所，也稱為微循環(huán)；全身約400億根毛細血管，總面積可達6000m2

；膿毒癥與毛細血管微循環(huán)圖膿毒癥與毛細血管濾過--重吸收學說有效濾過壓＝(毛細血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓)生理情況下組織液生成與回流動態(tài)平衡膿毒癥與毛細血管組織液生成與匯流示意圖動態(tài)平衡膿毒癥與毛細血管影響組織液生成增加的因素1組織水腫組織液生成增加毛細血管血壓升高淋巴液回流受阻血漿膠體滲透壓降低毛細血管壁通透性增高膿毒癥與毛細血管

CLS病理生理過程SIRS全身組織水腫休克液體復蘇毛細血管通透性增高內(nèi)皮細胞損傷CLS誘發(fā)因素膿毒癥與毛細血管電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細胞連接

DonaldMcDonald1999

膿毒癥與毛細血管電鏡掃描照片:毛細血管滲漏模型手術、感染或死亡的病人都可以通過白蛋白標記法觀察到迅速而加重的毛細血管滲漏現(xiàn)象膿毒癥與毛細血管組織細胞組織間隙毛細血管細胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%血管活性和炎性介質(zhì)釋放局部血管擴張，毛細血管通透性增加白蛋白漏出，膠體滲透壓降低，低血壓、組織水腫，影響組織的氧合

器官功能損傷膿毒癥與毛細血管SEPSIS/SIRS嚴重創(chuàng)傷燒傷ALI/ARDSMODS病因

體外循環(huán)藥物(rIL-2，多抗等)缺血再灌注損傷蛇咬傷……CLS常見病因膿毒癥與毛細血管發(fā)病學說細胞因子介導學說[1]血管內(nèi)皮損傷學說全身炎性反應學說補體介導學說OberhoherA，OherhoherC，MoldawerLL，eta1．CritCareMed，2000．28(4)：3-signaling—regulationoft12．膿毒癥與毛細血管CLS發(fā)病機制LPS、TNF、白細胞介素氧自由基、血小板活化因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、

氧自由基、肽類炎癥質(zhì)可能均參與發(fā)病膿毒癥與毛細血管臨床表現(xiàn)CLS以低容量性低血壓、低白蛋白血癥、血液濃縮三聯(lián)征伴全身性水腫為特征。表現(xiàn)為血壓下降、體液重新分布、大量體液儲留在組織間隙、體重增加、肺水腫、胸腹水、低白蛋白血癥，嚴重時可引起MODS。膿毒癥與毛細血管臨床表現(xiàn)毛細血管滲漏期分期恢復期膿毒癥與毛細血管毛細血管滲漏期持續(xù)1－4天；血管內(nèi)的液體和大分子物質(zhì)急劇地滲出血管外，毛細血管不能阻留﹤200ku的分子，甚至有些900ku的大分子也不能阻留；臨床上可引起嚴重低血壓、全身性水腫、胸腹水、心包積液、心腦腎等重要器官血液灌注嚴重不足。膿毒癥與毛細血管恢復期毛細血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正，大分子物質(zhì)、血漿回滲到血管內(nèi)，血容量恢復。膿毒癥與毛細血管CLS臨床診斷診斷CLS的金標準為輸入白蛋白后，測定細胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓的不同反應。此方法安全、無創(chuàng)，但需要大量價格昂貴的儀器設備，不易臨床推廣。目前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)實驗室檢查即可考慮CLS的診斷。膿毒癥與毛細血管臨床診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查膿毒癥與毛細血管臨床診斷低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫和異常γ球蛋白血癥；具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥；嚴重時引起心、肺、腎等MODS。膿毒癥與毛細血管臨床特點出入水量持續(xù)呈正平衡循環(huán)血容量仍不足低白蛋白血癥重要臟器及全身間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫間質(zhì)性腦水腫膿毒癥與毛細血管CLS的治療液體管理病因控制提高膠體滲透壓改善氧供/氧耗改善毛細血管通透性抗炎治療CLS膿毒癥與毛細血管臨床治療病因有效控制是治療成功的關鍵?！鐚δ摱景Y患者進行早期集束化治療，對創(chuàng)傷失血的患者及時止血、輸血治療等。膿毒癥與毛細血管液體管理液體治療是CLS治療的關鍵之一

1、充分復蘇，恢復有效血容量2、在CVP，PICCO導管監(jiān)測下進行復蘇3、選擇正確的復蘇液體膿毒癥與毛細血管液體管理1應根據(jù)不同階段病理生理特點選擇恰當?shù)囊后w種類2不同液體各有優(yōu)點，如何使用存在爭議膿毒癥與毛細血管滲漏期液體選擇晶體液更容易滲漏，一般不作首選天然膠體（血漿，全血，紅細胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，導致更多水分滲透到組織間隙，可能增加死亡率?右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴容效果較差?中分子羥乙基淀粉可選用，效果較好膿毒癥與毛細血管關于白蛋白提高膠體滲透壓——白蛋白的應用存在爭議；有學者應用白蛋白聯(lián)合大劑量速尿取得一定療效。有學者認為CLS時白蛋白也能滲漏到組織間隙,使組織間隙膠體滲透濃度增高,因此CLS時要少用白蛋白。崔乃杰教授通過肺毛細血管滲漏動物實驗發(fā)現(xiàn)，白蛋白早期有外滲，但劑量加大，速度加快能起到很好的保護作用。膿毒癥與毛細血管羥乙基淀粉的作用羥乙基淀粉是由分子量大、形狀不同的分子組成，可堵塞毛細血管內(nèi)皮細胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛細血管通透性；可能有抑制中性粒細胞粘附、聚集，減少氧自由基產(chǎn)生，減輕毛細血管內(nèi)皮損傷；淀粉羥乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內(nèi)維持時間長(4～6h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓較明顯，擴容效果良好，故羥乙基淀粉可作為首選。膿毒癥與毛細血管羥乙基淀粉的爭議2008年德國一項前瞻性隨機對照臨床實驗，結(jié)果顯示：羥乙基淀粉和改良乳酸林格液對嚴重全身性感染患者復蘇，對血流動力學影響微小，病死率無顯著差異；但羥乙基淀粉組發(fā)生急性腎衰竭明顯增加。BrunkhorstFM,EngelC,BloosFetal.IntensiveinsulintherapyandpentastarchResuscitationinsevresepsis.NEnglJMed,2008,358:125-139.膿毒癥與毛細血管改善毛細血管通透性激素：小劑量糖皮質(zhì)激素抑制炎性反應、降低毛細血管通透性、減輕滲漏的作用；烏司他丁具有抗炎，改善毛細血管通透性的作用；有學者主張早期、大劑量應用；應用羥乙基淀粉“堵漏”。膿毒癥與毛細血管抗炎藥物糖皮質(zhì)激素烏司他丁中藥血必凈IL-1受體拮抗劑活化蛋白C(APC)膿毒癥與毛細血管改善氧供/氧耗機械通氣——肺保護性通氣策略，保證氧供，防止缺氧；充分復蘇，保證有效血環(huán)血容量；改善微循環(huán)，糾正酸中毒及內(nèi)環(huán)境紊亂；抗凝，防治DIC。膿毒癥與毛細血管CRRT治療——新希望CRRT技術很好的解決