調(diào)研報(bào)告：醫(yī)保總額預(yù)付制實(shí)施的現(xiàn)狀及存在的問題及建議

調(diào)研報(bào)告：醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施的現(xiàn)狀及存在的問題及建議

隨著醫(yī)療改革的穩(wěn)步推進(jìn)，中國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革正在逐步推進(jìn)?？傤~預(yù)付制和單病種付費(fèi)模式在一定程度上改善了以往的過度治療現(xiàn)象。然而，在其發(fā)展過程中，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付制仍會(huì)產(chǎn)生一些問題。相關(guān)部門應(yīng)針對實(shí)施進(jìn)程中出現(xiàn)的疑問和漏洞及時(shí)調(diào)整方案，找到更合適的解決方案并進(jìn)行探索和完善，從而達(dá)到既控制成本又合理診療的目的。

一、醫(yī)?？傤~預(yù)付制的優(yōu)點(diǎn)

1、控制醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革彰顯出了新支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿能力，在一定程度上提升了醫(yī)院及醫(yī)院工作者的工作效率和工作積極性，改變原來工作管理的重點(diǎn)，將重點(diǎn)放在醫(yī)療質(zhì)量和安全以及資源合理利用上。全款預(yù)付是一種新的醫(yī)療方式，在這種方式下，醫(yī)院可以在一定時(shí)間內(nèi)為患者提供服務(wù)，從而產(chǎn)生的花費(fèi)則由保險(xiǎn)賠付?？傤~預(yù)付制最重要的特點(diǎn)是成本結(jié)算簡單?？傤~預(yù)付制的實(shí)施使醫(yī)療服務(wù)提供者從價(jià)格的決定者變?yōu)閮r(jià)格接受方，由服務(wù)提供方變?yōu)槌杀究刂品?，顯而易見，這會(huì)有利于限制醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長，降低管理中產(chǎn)生的成本，控制費(fèi)用不是為了減少費(fèi)用，而是避免非必要的開支。終極目標(biāo)是建議醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行過度醫(yī)療，也能合理的控制患者的費(fèi)用支出。如果并未超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算費(fèi)用，社會(huì)保障部門會(huì)根據(jù)預(yù)算剩余的一部分對醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。通過這樣的制度和實(shí)施，使醫(yī)療費(fèi)用上升趨勢逐漸受到控制，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也在穩(wěn)步提升，但是患者的相關(guān)服務(wù)還需要進(jìn)一步提高。

2、提高資源利用率

在醫(yī)療保險(xiǎn)賠償過程中，總額預(yù)付制度對于控制醫(yī)療費(fèi)用的效果非常明顯，就有很多的優(yōu)勢，例如可以提升管理效率，合理控制費(fèi)用支出，以及減少醫(yī)院不合理的支出?？傤~預(yù)付制度可以使醫(yī)院和工作人員在預(yù)算規(guī)劃過程中進(jìn)行合理的科學(xué)目標(biāo)規(guī)劃，對于醫(yī)療耗材等資源的利用率可以進(jìn)行合理的規(guī)劃控制，從而降低管理成本，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用與實(shí)際支出保持平衡?？傤~預(yù)付制度的落實(shí)對醫(yī)院來說，使醫(yī)院掌握了患者消費(fèi)主動(dòng)權(quán)，變成了醫(yī)療的控制者和管理者，醫(yī)院可以制定相關(guān)規(guī)定，使醫(yī)?；颊卟荒艹?，節(jié)約非必要成本，從而提升醫(yī)院管理效率，讓工作變得更為高效。某三甲醫(yī)院在2014年到2017年的總額預(yù)付率大概為106.7%，103.94%，104.07%，和96.69%，近些年來逐漸呈現(xiàn)下降趨勢，在2017年可以看出，伴隨著醫(yī)療總額預(yù)付制的落實(shí)，基金的使用效率在不斷提升。

二、醫(yī)?？傤~預(yù)付制存在的問題

1、道德風(fēng)險(xiǎn)上升

我國最新發(fā)布的醫(yī)療改革制度聽說新要求各地區(qū)都在落實(shí)總額預(yù)付制度，但是因?yàn)楦鱾€(gè)地區(qū)申請的疾病類型都不相同，因此要求社保部門對于不同種類的疾病付費(fèi)制度，提供一套合理系統(tǒng)的方案，根據(jù)考核進(jìn)行賠付，這個(gè)考核方式不能過于簡單和數(shù)字化，要具有較高的靈活性。醫(yī)院也要不能只根據(jù)自身的利益進(jìn)行診斷，要盡量減少患者不必要的檢查項(xiàng)目和其他材料的使用，禁止建議患者到外購買藥品，以正當(dāng)?shù)姆绞浇档歪t(yī)療成本。

2、總控指標(biāo)測算不合理

伴隨我國城市經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，吸引了很多外來工作的人口以及其他地區(qū)慕名而來的患者到發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行就醫(yī)，因?yàn)檫@個(gè)群體的增多，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力不斷增大，當(dāng)前總額預(yù)付制度只能是根據(jù)以往的情況來進(jìn)行計(jì)算，但是因?yàn)榍闆r的不斷變化會(huì)出現(xiàn)一定的誤差，由于醫(yī)院和患者之間無法建立穩(wěn)定的聯(lián)系，因此更加無法精確地計(jì)算總額，也就無法達(dá)到科學(xué)性和準(zhǔn)確性。當(dāng)預(yù)算過高的時(shí)候，會(huì)使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，從而導(dǎo)致赤字，而預(yù)算過低，早會(huì)傷害患者及醫(yī)院的各方面利益?？偪刂笜?biāo)的測算不合理，再加上沒有合理的監(jiān)督，一定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和項(xiàng)目，盲目地縮減成本，從而抑制患者的合理需求，也阻礙了醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的發(fā)展，降低醫(yī)療工作人員的工作記憶，從而導(dǎo)致整體服務(wù)和能力下降。

3、總額控制措施不完善

首先，總額預(yù)付制的重點(diǎn)放置于具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而未關(guān)注到如何通過與醫(yī)療中心與和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)控遏制惡性行為的發(fā)生，將預(yù)算控制到合理范圍以內(nèi)。其次，績效考核制度的不完善，會(huì)影響醫(yī)療行為的合理性，未能使醫(yī)保、醫(yī)生和患者的利益趨于一致。再次，總額控制與過程監(jiān)督無法達(dá)到統(tǒng)一，不能化粗放式管理為精細(xì)式管理，造成費(fèi)用支出的不合理。同時(shí)，籌資額度沒有明顯變動(dòng)，已無法滿足日益增長的健康需求以及變化多樣的疾病類型。最后，并未對患者進(jìn)行合理分流，提高了總額控制的風(fēng)險(xiǎn)，加大了管控的難度。

三、醫(yī)保總額預(yù)付制的改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)過程監(jiān)督管理

首先，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，加大對醫(yī)療行為的監(jiān)控，并且完善醫(yī)療總額預(yù)付制度的明細(xì)，給予一定的法律支持及政策上的傾斜，使其有保障可依。衛(wèi)生部門也要建立高效的激勵(lì)政策，通過對服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)效率和患者的具體情況等方面進(jìn)行分析，根據(jù)績效考核進(jìn)行獎(jiǎng)懲，也要建立合理的考核制度和獎(jiǎng)懲方法，有些醫(yī)院收納的醫(yī)?；颊咻^多，可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行補(bǔ)償。通過信息化技術(shù)手段，將醫(yī)?；颊叩牟v信息和費(fèi)用信息進(jìn)行匯總，醫(yī)保財(cái)務(wù)部門要對其進(jìn)行審核，了解其各個(gè)項(xiàng)目的占比，進(jìn)而通過對超支費(fèi)用、住院費(fèi)用和住院次數(shù)等項(xiàng)目的了解，從而進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如果使用費(fèi)用嚴(yán)重超標(biāo)，要及時(shí)進(jìn)行警告和干預(yù)，是基金的使用能夠穩(wěn)步推進(jìn)。如果患者出現(xiàn)了超值的情況，醫(yī)院也不能采用停診或建議轉(zhuǎn)院的方式對患者推脫責(zé)任，如果醫(yī)院出現(xiàn)使用低價(jià)藥材，低價(jià)設(shè)備或建議病人外出就醫(yī)等方式降低醫(yī)療費(fèi)用的，這種行為要加以嚴(yán)懲，必須要在保證醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)合理的情況下，控制費(fèi)用支出。其次，醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)使用逆向選擇患者的方式，使患者陷入困境，要保證信息的對稱和患者的公平，使醫(yī)療信息服務(wù)公開化，透明化，公正化，建立適當(dāng)?shù)男畔⑵脚_，公布信息也可以保存患者的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享，對于不同的病例，能夠有較多的了解。在這樣的基礎(chǔ)下，無論是政府還是社會(huì)群體都應(yīng)該對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督。當(dāng)然，信息共享也應(yīng)該讓民眾加入其中，比如可以讓患者對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，增強(qiáng)患者與醫(yī)生之間的交流，讓患者能夠及時(shí)地了解自己的情況，并可以向醫(yī)生提出一些疑問，共同推動(dòng)醫(yī)療信息共享平臺的建設(shè)，有利于達(dá)到加強(qiáng)相關(guān)部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管的目的。

2、合理確定預(yù)付總額

首先，醫(yī)療支付總額是由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)過往年度為基礎(chǔ)確認(rèn)總額度，財(cái)務(wù)部部門和相關(guān)管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)和患者受眾群體，以及歷史的運(yùn)行情況，并充分了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)保相關(guān)負(fù)責(zé)人的建議制定，既滿足醫(yī)療服務(wù)需求，又盡量避免資源浪費(fèi)的預(yù)付制度和預(yù)付額度。其次，醫(yī)療衛(wèi)生組織是醫(yī)療支付方式改革的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)考慮患者和醫(yī)院的利益，積極的對預(yù)算制定提出建議和支持，從而在各個(gè)勢力的支持下完善醫(yī)保制度的制定。醫(yī)保的管理部門應(yīng)該與醫(yī)院及時(shí)對接，及時(shí)溝通，雙方在一定時(shí)期要組織業(yè)務(wù)的交流提出雙方的觀點(diǎn)和意見，建立好溝通機(jī)制，從而可以及時(shí)的應(yīng)對政策變化和市場的變化，對于患者投訴要進(jìn)行分析處理，針對其中的問題，要進(jìn)一步完善提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范性，從而推動(dòng)醫(yī)院的總額預(yù)付制度更為科學(xué)化。最后在確定預(yù)算總額過程中，要確定過程基礎(chǔ)化，確定內(nèi)容精細(xì)化，完善周期短期化確定修正的靈活化。

3、合理配置醫(yī)療資源

首先，上級部門對醫(yī)院下達(dá)的總額預(yù)付制度要進(jìn)行深刻落實(shí)，并根據(jù)以往不同科室不同的醫(yī)療費(fèi)用，制定不同的指標(biāo)和控制措施，針對不同科室人均住院費(fèi)用和耗材等情況和指標(biāo)對科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。其次，在實(shí)際工作進(jìn)行中，要對臨床用藥進(jìn)行監(jiān)管，禁止一些抗生素和服用藥材的過度使用，建議臨床科室縮短出院帶藥天數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的，并通過電子信息來進(jìn)行管理。對于醫(yī)院的耗材，相關(guān)部門要進(jìn)行監(jiān)督和控制，對于院內(nèi)的藥品招標(biāo)，要選用合適的負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織，從而降低材料成本，選用價(jià)格低且優(yōu)質(zhì)的材料；對于外來的招標(biāo)，客戶要進(jìn)行競爭議價(jià)談判，也要聽取醫(yī)院專家的意見，選取合適的藥品，盡量降低藥品耗材成本。最后要及時(shí)對外宣傳分級治療政策，推廣分級治療政策的實(shí)施和落實(shí)，給患者建立一個(gè)正確的消費(fèi)觀念，從而在這一方面減少浪費(fèi)，也在一定程度上減輕了三甲醫(yī)院的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將不同需求和不同程度的患者進(jìn)行分流治療，可以將它們向下級醫(yī)院進(jìn)行引流。在醫(yī)保這一層面，使起伏標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例向基層醫(yī)療傾斜，對于轉(zhuǎn)診的患者予以費(fèi)用上的優(yōu)惠，但是也要防止不規(guī)范轉(zhuǎn)診的情況，對于不同的醫(yī)院和三甲醫(yī)院在報(bào)銷比例上有具體的差別，使一些患者向這些基層的醫(yī)院流動(dòng)。

四、結(jié)語

總額預(yù)付制的實(shí)施，對醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用起到較強(qiáng)的控制作用，在預(yù)付制度實(shí)施的初期會(huì)對醫(yī)療費(fèi)用的增長起到良好的抑制作用，不過依然存在許多還仍待解決的問題。例如：道德風(fēng)險(xiǎn)上升、總控指標(biāo)測算不