藥劑科利用PDCA循環(huán)降低全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件發(fā)生率品管圈QCC成果匯報(bào)

XXXX年7月-XXXX年2月XXXX大學(xué)XX醫(yī)院藥學(xué)部單位名稱：活動(dòng)時(shí)間：蜜蜂圈降低全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件發(fā)生率問題解決型XXXX.07.01XXXX.07—XXXX.02XXXX.07.01PGQ-00199.5%2小時(shí)姓名文化程度職稱年齡小組分工研究生藥師25統(tǒng)籌圈活動(dòng)大專藥師30專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)本科藥師27組織圈員活動(dòng)本科藥師27圖表制作本科藥師27后勤保障本科藥師27調(diào)查數(shù)據(jù)、整理分析本科藥師24活動(dòng)影像資料搜集本科藥師25數(shù)據(jù)整理分析本科藥師24會(huì)議記錄本科藥師23幻燈片制作蜜蜂圈基本情況成員情況小組名稱：課題名稱：課題類型：成立日期：活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)次數(shù)：注冊(cè)日期：注冊(cè)號(hào)：出勤率：平均活動(dòng)時(shí)間：18圈徽的形成花香撲鼻，那是我們神圣的福地蜜蜂家庭，揮灑幸福喜悅的汗滴火紅楓葉，詮釋秋天收獲的美麗藥品安全，圈員忙碌最大的意義SFDA報(bào)告，我國(guó)因用藥致死人數(shù)為交通事故的2倍藥品不良事件發(fā)生數(shù)：美國(guó)150萬起/2006年

其中：擺藥錯(cuò)誤占比14%增加住院費(fèi)用3.5億美元用藥安全是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證刻不容緩選題背景參考文獻(xiàn)：黎雪梅、李繼平.臨床用藥錯(cuò)誤及管理策略[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,XXXX,20(21):

2593-2595.王秀民、張軍、袁浩等.基于安全用藥的醫(yī)院信息系統(tǒng)集成改造[J].

醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2012,33(12):

10-14.選題背景——提高用藥安全性六大國(guó)際患者安全目標(biāo)：正確識(shí)別患者、改進(jìn)有效的溝通、改善用藥安全性、確保手術(shù)正確性（部位、操作及患者）、減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)、減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)等十大患者安全目標(biāo)：把提高用藥安全性作為目標(biāo)之一，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員參與JCI國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG）CHA患者安全目標(biāo)主題選定1采用頭腦風(fēng)暴法多重投票法選出5個(gè)候選主題，3個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目10人參加選題過程完全分析標(biāo)準(zhǔn)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)L型矩陣，確定評(píng)價(jià)項(xiàng)目的相對(duì)權(quán)重迫切性—0.59，可行性—0.35，圈能力—0.06計(jì)算得出候選主題的加權(quán)評(píng)分結(jié)果

第一順位為本次活動(dòng)主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目改善主題迫切性0.59可行性0.35圈能力0.06總分順序選定降低全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件發(fā)生率0.2160.0640.0130.2921降低針劑擺藥不良事件率0.1290.0990.0020.2302提高抗菌藥物使用合格率0.0430.1060.0290.1784降低抗腫瘤藥物不合理使用率0.0580.0570.0020.1165提升毒麻藥品使用合格率0.1440.0210.0190.1843主題選定1降低全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件發(fā)生率0.2160.0640.0130.2921★安全高效合理醫(yī)院XXXX年3月引進(jìn)全自動(dòng)口服擺藥機(jī)單劑量口服擺藥更加選題理由XX省深圳市第三人民醫(yī)院

0.834‰XX大學(xué)附屬第二醫(yī)院

0.730‰XX醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

0.824‰解放軍XX總醫(yī)院

0.978‰

XXXX大學(xué)XX醫(yī)院1.420‰國(guó)內(nèi)醫(yī)院全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件發(fā)生率：參考文獻(xiàn)：李巍,黃虹漩,向莉琳等.?？漆t(yī)院應(yīng)用自動(dòng)擺藥機(jī)前后擺藥不良事件分析和評(píng)價(jià)[J].海峽藥學(xué),XXXX,25(6):

301-302.胡展紅,保蘇婭,郭清平等.全自動(dòng)口服擺藥機(jī)應(yīng)用模式下的藥品質(zhì)量管理[J].抗感染藥學(xué),2012,9(1):

77-80.蔡喆,黃航,王增壽.全自動(dòng)擺藥機(jī)存在的問題與解決方法[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(8):

1101-1103.祝芳,孫婷,陳章曄等.全自動(dòng)口服擺藥機(jī)模式下提高藥品質(zhì)量[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(35):

6969-6971.選題理由選題理由保障口服用藥安全對(duì)患者而言提高工作質(zhì)量效率對(duì)團(tuán)隊(duì)而言提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)激發(fā)潛能增強(qiáng)自信對(duì)個(gè)人而言對(duì)醫(yī)院而言降低全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件發(fā)生率定義衡量指標(biāo)不良事件發(fā)生率=口服藥調(diào)劑不良事件例數(shù)口服藥調(diào)劑總例數(shù)———————————×1000本期QCC活動(dòng)主題全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件：在全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑的整個(gè)過程（清點(diǎn)、拆零、儲(chǔ)存、擺藥、核對(duì)、發(fā)放）中，存在藥療安全隱患的各類事件備注：例數(shù)按藥品粒數(shù)計(jì)算活動(dòng)計(jì)劃擬定2計(jì)劃…..完成——制表人：劉鑫活動(dòng)計(jì)劃甘特圖30%40%20%10%PDAC微生物培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，延長(zhǎng)對(duì)策實(shí)施時(shí)間不良事件項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)（粒）發(fā)生率（‰）構(gòu)成比（%）累計(jì)百分比（%）自動(dòng)擺藥不良事件(串包，藥包信息錯(cuò)誤等)3370.6948.3548.35藥品儲(chǔ)存不良事件(吸潮，變質(zhì)等)1200.2417.2265.57藥品拆零不良事件(破損，污染等)950.1913.6379.20藥師核對(duì)錯(cuò)誤(藥品信息、打印信息等)800.1611.4890.67藥品清點(diǎn)出錯(cuò)(廠家、規(guī)格等)450.096.4697.13藥品發(fā)放錯(cuò)誤(病區(qū)、科室等)200.042.87100.00全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件查檢結(jié)果表全自動(dòng)擺藥機(jī)調(diào)劑工作流程現(xiàn)狀把握3是藥品領(lǐng)取藥品清點(diǎn)藥品拆零藥品儲(chǔ)存自動(dòng)擺藥藥師核對(duì)藥品發(fā)放否收集時(shí)間：收集地點(diǎn)：查檢人員：數(shù)據(jù)樣本：符號(hào)標(biāo)記：備注：7月15日至8月15日第三住院部全自動(dòng)口服擺藥室調(diào)劑藥師57個(gè)病區(qū)共計(jì)490142粒藥品以“正”字記號(hào)登記于查檢表中同一藥品在不同流程出現(xiàn)的調(diào)劑不良事件分別記錄全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件查檢表全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件查檢表根據(jù)80/20法則，最主要原因：現(xiàn)狀把握3藥品拆零不良事件自動(dòng)擺藥不良事件藥品儲(chǔ)存不良事件改善前柏拉圖79.20%圈員圈能力評(píng)分表圈能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)圈能力評(píng)分權(quán)重品管圈經(jīng)驗(yàn)值曾參加品管圈活動(dòng)或受訓(xùn)者計(jì)1分，以此累加，最高不超過10分。職務(wù)姓名工作年資(A)學(xué)歷改善能力(B)主題改善能力(C)品管圈經(jīng)驗(yàn)值改善能力創(chuàng)造性（C1）穩(wěn)定性（C2）應(yīng)變性（C3）工作年限能力值學(xué)歷能力值創(chuàng)造值能力值創(chuàng)造值能力值創(chuàng)造值能力值圈長(zhǎng)264研究生80480480480275.20圈員1080?？?0360360360161.40

570本科60360360360163.40

570本科603604805100171.40

570本科60360360360163.40

570本科60360240480164.40

366本科60240480360160.20

366本科60480240360164.20

366本科60240240360156.20

366本科60480480360171.60平均

70.30評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)工作年資(a)學(xué)歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計(jì)創(chuàng)造性c1穩(wěn)定性c2應(yīng)變性c3權(quán)重30%25%20%10%15%100%工作年資能力值學(xué)歷能力值主題改善能力(C)創(chuàng)造性C1穩(wěn)定性C2應(yīng)變性C3能力值0-260-68中專20111203-572-80大專40222406-784-88本科60333608-992-96碩士8044480≥10100博士100555100能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+品管經(jīng)驗(yàn)值注：評(píng)價(jià)3個(gè)項(xiàng)目的相對(duì)權(quán)重：每位圈員對(duì)工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力（創(chuàng)造性、穩(wěn)定性、應(yīng)變性）的相對(duì)權(quán)重打分，三項(xiàng)總和為1。目標(biāo)設(shè)定4能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+品管圈經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰χ?0.30%目標(biāo)值=現(xiàn)況值-

(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)

=1.420‰-(1.420‰×79.20%×70.30%)

=0.633‰目標(biāo)設(shè)定4現(xiàn)況值查檢：不良事件發(fā)生率為1.420‰圈能力測(cè)算圈能力=70.30%改善重點(diǎn)來自柏拉圖，累計(jì)百分比為79.20%1.420‰現(xiàn)況值目標(biāo)值降幅55.8%降幅=

(現(xiàn)況值-目標(biāo)值)/現(xiàn)況值

=（1.420‰-0.633‰）/1.420‰=55.8％0.633‰擺藥機(jī)壓碎藥品藥品硬度不高藥品大小不均一藥師工作不到位均一度不夠藥品彈跳系數(shù)高通道有異物吸潮光解軟膠囊膨脹系數(shù)過大儲(chǔ)存設(shè)施不適宜信息錯(cuò)報(bào)內(nèi)部溫度高藥盒磨損高通道粉塵多藥盒制作不適宜擺藥量大擺藥機(jī)軟件功能不完善反應(yīng)遲緩字典維護(hù)不及時(shí)接口設(shè)計(jì)有漏洞死機(jī)、卡頓藥品擺放雜亂藥品儲(chǔ)存不規(guī)范無專用半片藥品儲(chǔ)存處無專用除濕設(shè)備陰雨天氣多季節(jié)變化一樓藥房潮濕人員設(shè)備藥品環(huán)境擺藥機(jī)保養(yǎng)不到位人員培訓(xùn)不足擺藥機(jī)使用指導(dǎo)不足責(zé)任心不強(qiáng)人員流動(dòng)大加錯(cuò)藥熟練度不高干擾因素多無雙人核對(duì)未按規(guī)范流程使用擺藥機(jī)藥品破損藥品串包藥品變質(zhì)電腦擺藥機(jī)信息系統(tǒng)環(huán)境雜亂濕度偏高藥師工程師(1)自動(dòng)擺藥不良事件解析5魚骨圖分析5項(xiàng)目評(píng)分（關(guān)聯(lián)性：高5分、一般3分、低1分）總分選定陳秋娟袁文董路楊瑩瑩舒宇劉鑫彭熠劉丹王倩黃曉人員藥師人員流動(dòng)性大31131131111.6人員培訓(xùn)不足33535355354

未按規(guī)范使用擺藥機(jī)55535555534.6

干擾因素雙人核對(duì)31111131331.8工程師擺藥機(jī)保養(yǎng)不到位53535535554.4

擺藥機(jī)指導(dǎo)不正確31133133332.4責(zé)任心不強(qiáng)31331131111.8藥品藥品破損藥品硬度不品大小不均一31311131131.8藥師工作不到8均一度不夠31131331332.2藥品變質(zhì)軟膠囊膨脹系數(shù)過8光解31313131111.8吸8儲(chǔ)存設(shè)施不適4藥品串包通道有異物31111131311.6藥品彈跳系數(shù)高53535555554.6

設(shè)備電腦反應(yīng)遲緩31131131332死機(jī)卡6信息系統(tǒng)字典維護(hù)不及時(shí)31113131332擺藥機(jī)軟件功能不完善53555535554.6

接口設(shè)計(jì)有漏洞31131131111.6擺藥機(jī)信息錯(cuò)4藥盒磨損率高53535535554.4

內(nèi)部溫度過高31111131331.8通道粉塵多53535535514

環(huán)境環(huán)境雜亂藥品儲(chǔ)存不規(guī)范31111131331.8無專用半片藥品儲(chǔ)存處31131131131.8藥品擺放雜度偏高陰雨天氣多31111131131.6一樓藥房潮節(jié)變化31111331131.8無專用除濕設(shè)2特性要因評(píng)價(jià)表人員培訓(xùn)不足未按規(guī)范使用擺藥機(jī)擺藥機(jī)保養(yǎng)不到位藥品彈跳系數(shù)高擺藥機(jī)軟件功能不完善藥盒磨損率高通道粉塵多根據(jù)80/20法則，選定七項(xiàng)要因解析(1)自動(dòng)擺藥不良事件表示要因藥品串包藥品破損藥師工作不到位擺藥機(jī)使用指導(dǎo)不足擺藥機(jī)保養(yǎng)不到位責(zé)任心不強(qiáng)藥師人員流動(dòng)大加錯(cuò)藥熟練度不高干擾因素多人員培訓(xùn)不足無雙人核對(duì)未按規(guī)范流程使用擺藥機(jī)藥品彈跳系數(shù)高通道有異物藥品變質(zhì)吸潮光解擺藥機(jī)壓碎藥品均一度不夠藥品硬度不高藥品大小不均一擺藥機(jī)信息錯(cuò)報(bào)內(nèi)部溫度高通道粉塵多藥盒磨損高軟膠囊膨脹系數(shù)過大儲(chǔ)存設(shè)施不適宜藥盒制作不適宜擺藥量大電腦信息系統(tǒng)擺藥機(jī)軟件功能不完善反應(yīng)遲緩字典維護(hù)不及時(shí)接口設(shè)計(jì)有漏洞死機(jī)、卡頓環(huán)境雜亂藥品擺放雜亂藥品儲(chǔ)存不規(guī)范無專用半片藥品儲(chǔ)存處濕度偏高無專用除濕設(shè)備陰雨天氣多季節(jié)變化一樓藥房潮濕人員設(shè)備藥品環(huán)境工程師5解析(1)自動(dòng)擺藥不良事件魚骨圖分析統(tǒng)計(jì)XXXX年8月16日至8月30日自動(dòng)擺藥不良事件（總調(diào)劑量：291254）真因驗(yàn)證結(jié)果不良事件項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)(粒)發(fā)生率(‰)構(gòu)成比(%)累計(jì)百分比(%)未規(guī)范使用擺藥機(jī)630.2236.2136.21藥品彈跳系數(shù)高450.1525.8662.07擺藥機(jī)軟件功能不完善340.1219.5481.61人員培訓(xùn)不足150.058.6290.23藥盒磨損度高110.046.3296.55通道粉塵多40.012.3098.85擺藥機(jī)保養(yǎng)不到位20.011.15100.00解析5真因驗(yàn)證查檢表現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)自動(dòng)擺藥不良事件真因驗(yàn)證查檢表(1)自動(dòng)擺藥不良事件(2)藥品儲(chǔ)存不良事件真因：除濕措施不完備無出入室標(biāo)準(zhǔn)拆零藥品管理制度不健全解析5(3)藥品拆零不良事件剝藥機(jī)使用流程不完善人員培訓(xùn)不足真因：解析5降低全自動(dòng)口服擺藥機(jī)調(diào)劑不良事件發(fā)生率對(duì)策擬定評(píng)分表問題真因改善措施與提議迫切性可行性圈能力總計(jì)是否采納提議人對(duì)策編號(hào)自動(dòng)擺藥不良事件擺藥機(jī)軟件功能不完善1.修復(fù)擺藥機(jī)接口程序漏洞484632126√對(duì)策二2.改善擺藥信息、藥品信息、患者信息、醫(yī)囑信息可追溯性445036130√對(duì)策二3.接口程序升級(jí)為藥師可調(diào)控343842114×4.計(jì)算機(jī)硬件升級(jí)384634118×5.重新定制擺藥機(jī)軟件系統(tǒng)383834110×未規(guī)范使用擺藥機(jī)1.建立口服擺藥室標(biāo)準(zhǔn)工作流程384646130√對(duì)策四2.定期進(jìn)行擺藥機(jī)使用規(guī)范教學(xué)424646134×3.增設(shè)添加藥品添加記錄卡，實(shí)行加藥雙人核對(duì)403246118×4.建立擺藥機(jī)工作應(yīng)急預(yù)案504842140√對(duì)策四5.規(guī)范半片藥品擺放，建立索引22243076×藥品彈跳系數(shù)高1.根據(jù)彈跳系數(shù)對(duì)藥盒重新進(jìn)行顏色標(biāo)識(shí)304434108×2.利用彈跳系數(shù)測(cè)定工具測(cè)定彈跳系數(shù)404242124√對(duì)策三3.制定全自動(dòng)口服擺藥室的定期清潔制度383640114×藥品儲(chǔ)存不良事件無除濕措施1.增購大功率空調(diào)，控制拆零口服藥儲(chǔ)備環(huán)境濕度485038136√對(duì)策一2.統(tǒng)計(jì)易吸潮藥品，添加干燥劑404648134√對(duì)策三拆零藥品管理制度不健全1.制作可避光的拆零藥品專用藥柜384436118×2.定制密封性更佳的存放藥盒443634114×3.定期清潔設(shè)備與周圍環(huán)境383638112×4.完善拆零藥品管理制度383846122√對(duì)策三5.制作專用半片藥品加藥車24344098×無出入室標(biāo)準(zhǔn)1.制定出入室標(biāo)準(zhǔn)445036130√對(duì)策一2.改造擺藥室內(nèi)部結(jié)構(gòu)343842114×藥品拆零不良事件剝藥機(jī)使用流程不完善1.擬定剝藥機(jī)清潔計(jì)劃344242118×2.制作藥師工作手冊(cè)384446128√對(duì)策四人員培訓(xùn)不足1.學(xué)習(xí)新進(jìn)藥品的相關(guān)知識(shí)445036130√對(duì)策四2.參加藥學(xué)會(huì)議343842114×迫切性、可行性、圈能力評(píng)分，滿分5分、一般3分、差1分，總分150分對(duì)策擬定65W1H對(duì)策表，圈員評(píng)分，根據(jù)80/20法則，總分大于120分的措施納入對(duì)策對(duì)策實(shí)施與檢討7四大對(duì)策對(duì)策一改善藥品儲(chǔ)存環(huán)境對(duì)策二升級(jí)完善信息系統(tǒng)對(duì)策三健全拆零藥品管理制度對(duì)策四落實(shí)崗位職責(zé)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)P改善藥品儲(chǔ)存環(huán)境P改善前拆零藥品儲(chǔ)存環(huán)境濕度約為70%，藥品易吸潮變質(zhì)，無專用拆零藥品儲(chǔ)存藥柜與放置半片藥品的專用半片藥車。對(duì)策內(nèi)容1.改善環(huán)境，控制環(huán)境濕度增購大功率空調(diào)，控制拆零口服藥儲(chǔ)備環(huán)境濕度2.規(guī)范藥品儲(chǔ)存環(huán)境制定出入室標(biāo)準(zhǔn)制作專用避光藥柜、半片藥品存放車監(jiān)控微生物指標(biāo)對(duì)策一PDD對(duì)策實(shí)施實(shí)施地點(diǎn)：第三住院部擺藥室實(shí)施人員：劉鑫、舒宇、楊瑩瑩實(shí)施時(shí)間：XXXX年9月24日-11月17日改善藥品儲(chǔ)存環(huán)境對(duì)策一專用避光藥柜半片藥品存放車大功率除濕空調(diào)溫濕度計(jì)溫濕度監(jiān)測(cè)記錄著裝標(biāo)準(zhǔn)出入室標(biāo)準(zhǔn)1.增購大功率除濕空調(diào)，控制室溫22℃-25℃

濕度50%-55%2.制作專用避光藥柜，設(shè)計(jì)半片藥品存放車3.建立出入室標(biāo)準(zhǔn)和著裝標(biāo)準(zhǔn)，專人監(jiān)測(cè)微生物指標(biāo)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：空氣、工作臺(tái)面、工作人員手表面監(jiān)測(cè)頻率：每月一次PD

CC改善藥品儲(chǔ)存環(huán)境對(duì)策一監(jiān)測(cè)項(xiàng)目改善前改善后空氣平均菌落數(shù)8cfu/皿3cfu/皿工作臺(tái)表面平均菌落數(shù)6cfu/cm24cfu/cm2工作人員手表面菌落總數(shù)10cfu/cm25cfu/cm2對(duì)策效果確認(rèn)1.擺藥機(jī)藥盒卡藥由改善前76例/月降為改善后22例/月2.擺藥機(jī)漏斗堵塞由改善前50例/月降為改善后8例/月3.微生物監(jiān)測(cè)(空氣、工作臺(tái)面、工作人員手表面)菌落數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)例/月PDCA對(duì)策一對(duì)策名稱改善藥品儲(chǔ)存環(huán)境真因無除濕措施、無出入室標(biāo)準(zhǔn)A經(jīng)效果驗(yàn)證，藥品儲(chǔ)存環(huán)境進(jìn)一步改善，對(duì)策有效將拆零藥品管理制度納入藥品管理制度和藥師崗位培訓(xùn)中對(duì)策處置改善藥品儲(chǔ)存環(huán)境對(duì)策一P升級(jí)完善信息系統(tǒng)P改善前藥品易串包；成包后信息打印錯(cuò)亂，后臺(tái)醫(yī)囑信息傳輸緩慢、遺失病人信息、漏提醫(yī)囑。對(duì)策內(nèi)容1.修復(fù)擺藥機(jī)接口程序漏洞2.改善擺藥信息、藥品信息、患者信息、醫(yī)囑信息可追溯性對(duì)策二PDD對(duì)策實(shí)施實(shí)施地點(diǎn)：第三住院部擺藥室實(shí)施人員：袁文、黃曉實(shí)施時(shí)間：XXXX年11月6日-XXXX年12月10日升級(jí)完善信息系統(tǒng)對(duì)策二增加三項(xiàng)追溯功能模塊醫(yī)囑錯(cuò)誤追溯擺藥歷史信息追溯藥品使用追溯2.刪除藥品字典庫中102種冗余信息增加擺藥機(jī)藥品使用目錄自動(dòng)更新功能3.增加擺藥機(jī)異常狀態(tài)查詢，實(shí)現(xiàn)警訊功能4.修復(fù)擺藥機(jī)接口漏洞，保障醫(yī)囑傳輸無誤PDC升級(jí)完善信息系統(tǒng)對(duì)策二C對(duì)策效果確認(rèn)1.電腦死機(jī)、卡頓由改善前27例/月降為改善后9例/月2.醫(yī)囑傳輸錯(cuò)誤由改善前16例/月降為改善后6例/月3.單據(jù)打印錯(cuò)誤由改善前7例/月降為改善后3例/月例/月PDCA對(duì)策二對(duì)策名稱升級(jí)完善信息系統(tǒng)真因擺藥機(jī)軟件功能不完善升級(jí)完善信息系統(tǒng)對(duì)策二A經(jīng)確認(rèn)，對(duì)策有效將該對(duì)策的措施均納入住院藥房工作制度對(duì)策處置P健全拆零藥品管理制度P改善前藥品容易受潮、變質(zhì)，破損較多，有藥品串包現(xiàn)象，拆零藥品效期不易查詢。對(duì)策內(nèi)容測(cè)定藥品彈跳系數(shù)檢測(cè)藥品吸濕性定制專用拆零藥品儲(chǔ)存盒制定藥品拆零流程設(shè)計(jì)專用藥品效期登記本對(duì)策三PD健全拆零藥品管理制度對(duì)策三D對(duì)策實(shí)施實(shí)施地點(diǎn)：第三住院部擺藥室實(shí)施人員：董路、陳秋娟、彭熠實(shí)施時(shí)間：XXXX年10月1日-11月20日藥品彈跳系數(shù)監(jiān)測(cè)藥盒顏色標(biāo)識(shí)拆零藥品儲(chǔ)存盒擺藥機(jī)藥盒藥品拆零流程藥品拆零登記本測(cè)定藥品彈跳系數(shù)，調(diào)整藥盒位置，減少串包

標(biāo)識(shí)藥蓋顏色，實(shí)現(xiàn)目視管理

顏色標(biāo)識(shí)2.檢測(cè)全部擺藥機(jī)藥品（299種）的吸濕性在儲(chǔ)存藥盒和擺藥機(jī)藥盒中增設(shè)干燥劑干燥劑3.規(guī)范藥品拆零流程完善口服擺藥機(jī)拆零登記本，規(guī)范效期追溯PDC健全拆零藥品管理制度對(duì)策三C對(duì)策效果確認(rèn)1.藥品破損由改善前104例/月降為改善后34例/月2.藥品吸潮由改善前68例/月降為改善后13例/月3.藥品變質(zhì)由改善前57例/月降為改善后16例/月4.藥品串包由改善前37例/月降為改善后4例/月5.藥品過期由改善前31例/月降為改善后9例/月例/月PDCA對(duì)策三對(duì)策名稱健全拆零藥品管理制度真因拆零藥品管理制度不健全、藥品彈跳系數(shù)高健全拆零藥品管理制度對(duì)策三A經(jīng)確認(rèn)，對(duì)策有效將該對(duì)策的措施均納入住院藥房工作制度對(duì)策處置P落實(shí)崗位職責(zé)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)P改善前部分人員對(duì)擺藥機(jī)使用不規(guī)范；部分人員對(duì)藥品外觀不熟悉；藥師崗位培訓(xùn)不足。對(duì)策內(nèi)容1.工程師定期培訓(xùn)擺藥機(jī)使用、維護(hù)的操作規(guī)程2.新進(jìn)和實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)藥師崗前培訓(xùn)，考核準(zhǔn)入3.制作工作制度手冊(cè)和擺藥機(jī)使用工作手冊(cè)對(duì)策四PD落實(shí)崗位職責(zé)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)對(duì)策四D對(duì)策實(shí)施實(shí)施地點(diǎn)：第三住院部擺藥室實(shí)施人員：劉丹、王倩實(shí)施時(shí)間：XXXX年9月15日-XXXX年12月20日新進(jìn)藥師考核試卷新進(jìn)藥師上機(jī)考核藥師維護(hù)擺藥機(jī)擺藥機(jī)維護(hù)流程口服擺藥室工作手冊(cè)1.工程師每月培訓(xùn)擺藥機(jī)使用、維護(hù)操作規(guī)程2.對(duì)新進(jìn)藥師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核準(zhǔn)入3.制作《口服擺藥室工作手冊(cè)》，規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)PDC落實(shí)崗位職責(zé)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)對(duì)策四C對(duì)策效果確認(rèn)自動(dòng)擺藥不良事件由改善前75例/月降為改善后19例/月例/月PDCA對(duì)策四對(duì)策名稱落實(shí)崗位職責(zé)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)真因未規(guī)范使用擺藥機(jī)、人員培訓(xùn)不足落實(shí)崗位職責(zé)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)對(duì)策四A經(jīng)效果驗(yàn)證，對(duì)策有效將人員培訓(xùn)制度納入住院藥房工作制度中對(duì)策處置＝(改善前－改善后)/(目標(biāo)值－改善前)×100％=(1.42‰-0.396‰)/(0.633‰-1.42‰)×100％＝（活動(dòng)前值－活動(dòng)后值）/活動(dòng)前值×100％=(1.42‰-0.396‰)/1.42‰×100％發(fā)生率1.42‰0.633‰0.396‰效果確認(rèn)8目標(biāo)達(dá)成率改善幅度130.12％83.56％改善前柏拉圖改善后柏拉圖項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)總分平均分總分平均分團(tuán)隊(duì)精神313.1454.51.4溝通能力191.9323.21.3積極性212.1393.91.8自信心151.5353.52創(chuàng)新能力232.3424.21.9品管手法121.2454.53.3責(zé)任感313.1414.11無形成果活動(dòng)前后雷達(dá)圖無形成果評(píng)分表543210節(jié)省藥品耗材損耗平均每月減少藥品破損約6000元平均每月減少擺藥機(jī)耗材損耗3000元合計(jì)一年節(jié)約11萬元提高藥師工作效率平均每病區(qū)節(jié)省核對(duì)藥品時(shí)間約5min按全院57個(gè)病區(qū)計(jì)算，每天節(jié)約285min，合計(jì)約1734h/年折合經(jīng)濟(jì)效益=1734h/年*20元/h(工資成本)，約合3.47萬元/年縮短護(hù)士藥品核對(duì)時(shí)間平均每天每位護(hù)士取藥核對(duì)口服藥品時(shí)間縮短約20min按57病區(qū)每日一名護(hù)士計(jì)算，每天節(jié)約19h護(hù)理時(shí)間，合計(jì)約6935h/年折合經(jīng)濟(jì)效益=6935h/年*20元/h(工資成本)=13.87萬元/年附加效益（藥師+護(hù)士）人力成本合計(jì)：

3.47+13.87=17.34（萬元/年）成果展示專利4項(xiàng)論文1