協(xié)和腎病綜合征

腎病綜合征定義01腎病綜合征的病因02原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn)03腎病綜合征的病理生理04腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見合并癥05腎病綜合征的治療06腎病綜合征的預(yù)后影響因素07腎病綜合征的定義腎病綜合征(NephroticSyndrome,NS)：1是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病2所致的臨床綜合征。特征性的臨床表現(xiàn)是3大量蛋白尿(3.5克/24小時(shí)/1.73米2)、低血4漿白蛋白(Alb<30克/升)、程度不等的水腫，常伴高脂血癥。5腎病綜合征的病因因外源性或內(nèi)源性因素啟動(dòng)的免疫學(xué)過(guò)程引起腎小球損害，這些因素可以只是激活免疫過(guò)程，也可以在整個(gè)腎小球損害過(guò)程中持續(xù)存在。由生物化學(xué)缺陷所致，如先天性遺傳性因素引起的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物代謝異常，以及對(duì)外源性有害物質(zhì)的反應(yīng)等。因血液動(dòng)力學(xué)因素破壞了腎小球毛細(xì)血管完整性。原發(fā)性NS：腎小球疾病 NS01NS的臨床分類03繼發(fā)性NS：全身性（或系統(tǒng)性）疾病 腎小球損害 NS02原發(fā)性腎病綜合征 03慢性腎小球腎炎02急性腎小球腎炎01原發(fā)性腎小球腎病04急進(jìn)性腎小球腎炎NS病因分類(1)繼發(fā)性腎病綜合征06遺傳性疾病不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病0204重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰07其他因素03暫時(shí)性機(jī)械因素藥物05免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)01NS病因分類(2)狼瘡性腎炎 過(guò)敏性紫癜性腎炎混合性結(jié)締組織病多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)繼發(fā)性NS病因(1)BDACE干燥綜合征結(jié)節(jié)病新生物炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎，克隆氏?。? Goodpasture綜合征 繼發(fā)性NS病因(1)01糖尿病性腎小球硬化 02腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤)03新生物04妊娠相關(guān)性(子癇、先兆子癇)05急進(jìn)性高血壓不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病繼發(fā)性NS病因(2)暫時(shí)性機(jī)械因素

縮窄性心包炎

腎靜脈血栓形成

充血性心力衰竭01重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。02繼發(fā)性NS病因(3)2巰甲丙脯酸 利福平3氯磺丙脲 甲苯乙基內(nèi)酰脲1青霉胺 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥6海洛因 華法令5干擾素 造影劑4三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑)藥物繼發(fā)性NS病因(4)01Alport’s氏征02Fabry氏病03指甲－臏骨綜合征04先天性骨病綜合征（芬蘭型）05家族性腎病綜合征遺傳性疾病繼發(fā)性NS病因(5)移植腎慢性排異01鐮狀細(xì)胞貧血02栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)03溶血性尿毒癥綜合征(HUS)04其他因素繼發(fā)性NS病因(6)原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn)MN(MembranousNephropathy)CIgAnephropathyFFSGS(FocalandSegmentalGlomerulosclerosis)BMPGN(MembranoproliferativeGlomerulonephritis)DMePGN(MesangialProliferativeGlomerulonephritis)EMCNS(MinimalChangeNephroticSyndrome)A病理學(xué)類型相對(duì)發(fā)生率NS可見于各種類型的原發(fā)性腎小球疾病

不同作者報(bào)告的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料各異

原因：活檢病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的差異地區(qū)及人種因素的影響

與國(guó)外資料比較，我國(guó)的主要不同點(diǎn)系膜增殖性腎炎的比例較高，為20－37.7％腎病綜合征中IgA腎病的相對(duì)發(fā)生率較高，為6－8.3%。引起NS的原發(fā)性腎小球疾病的病理類型（％）

協(xié)和 南京 國(guó)外上海 廣州

(成人) (成人)(成人) (成人) (成人)MCNS 14 6.5 21 26.4 25.9 FsGN 16 2.8 MepGN 20 37.7 2 31.9 32.1FSGS 18 15.4 8 6.9 6.2MN 8 32.0 20.8 11.1MPGN 14 5 5.6 4.9AGN 10 30 1.4 IgAN 6 8.9 2.4 11.1 SGN 1 1.4 不能分類 1Cre.GN 6.2腎病綜合征的病理生理低蛋白血癥高脂血癥與脂尿蛋白尿水腫01原因：02腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變蛋白尿生理情況下，阻止血漿蛋白濾過(guò)腎小球的機(jī)制：分子大小選擇性屏障：可阻止大分子血漿成份濾過(guò)分子大小屏障與濾過(guò)膜濾過(guò)孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由濾過(guò)；20A者可濾過(guò)，但受限。如人血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬(wàn)即屬此類；42A者則完全不能濾過(guò)。電荷選擇性屏障：

濾過(guò)膜各層均具有陰電荷

上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparansulfate)

可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過(guò)。腎病綜合征時(shí)：因各種原因可引起局部或整體的上述兩種屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿。失去大小選擇性屏障理論上GBM濾過(guò)孔孔徑加大，長(zhǎng)度縮短，每單位GBM面積上孔密度增加。以上兩項(xiàng)均有。失去電荷選擇性屏障由于GBM失去帶陰電荷的分子，如糖蛋白，從而使GBM失去陰電荷其原因有分解增加，合成減少。帶陽(yáng)電荷的分子中了陰電荷。以上兩項(xiàng)均有。NS發(fā)生蛋白尿的機(jī)理尿蛋白選擇性程度 尿IgG/血IgGSPI＝尿白蛋白/血白蛋白≤0.178%，對(duì)激素敏感

Cγ/Cα=尿γ/α×α/γ

≤0.3選擇性程度高選擇性程度與病情嚴(yán)重程度及對(duì)激素反應(yīng)有關(guān)。治療會(huì)使SPI升高，故應(yīng)在治療開始前測(cè)定。總蛋白<6g/dl，白蛋白<3g/dl低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的主要指標(biāo)GBM濾過(guò)、尿中丟失腎小管的分解腸道丟失低蛋白血癥的機(jī)制低蛋白血癥腎病綜合征時(shí)血漿蛋白濃度變化

下降 正常及不定 升高白蛋白 免疫球蛋白M、A 纖維蛋白原免疫球蛋白G 補(bǔ)體C3、C4、C1q Ⅷ因子旁路補(bǔ)體激活B因子 FDP 極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 血小板因子 低密度脂蛋白鋅結(jié)合球蛋白 α－2巨球蛋白甲狀腺素結(jié)合球蛋白VitD結(jié)合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白Ⅸ因子Ⅺ因子抗凝血酶Ⅲ前列球素刺激因子α1抗胰蛋白酶C反應(yīng)蛋白水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲發(fā)生，嚴(yán)重者常有漿膜腔積液。水鈉潴留可使體重增加50％，但水腫并不是診斷腎病綜合征的必要條件。水腫的兩時(shí)相部位依賴性全身性水腫近端小管周圍Starling定律腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活NS時(shí)不能產(chǎn)生利鈉因子前列腺素的作用鈉潴留機(jī)制高脂蛋白血癥在NS中相當(dāng)常見，但并非01所有NS患者均有高脂蛋白血癥，即高脂02血癥并不是診斷NS的必要條件。03NS高脂血癥的特點(diǎn)：LDL、VLDL均高，故膽固醇及甘油三酯均升高。04高脂蛋白血癥與脂尿由低蛋白血癥所致肝臟過(guò)度合成脂蛋白血漿脂質(zhì)清除障礙尿中脂蛋白脂酶丟失胰島素缺乏，影響脂蛋白脂酶活性。01.02.03.04.高脂血癥病因（發(fā)病機(jī)理）1動(dòng)脈硬化年齡提前，發(fā)病率增加。3脂尿：2冠心病、心肌梗塞發(fā)病年齡提前，發(fā)病率增加。4主要是由于含有脂質(zhì)的小管細(xì)胞脫化所致。高脂血癥后果腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見合并癥高血壓01水腫02低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良03低鈣血癥與骨營(yíng)養(yǎng)不良04NS合并感染05NS合并高凝傾向及血栓栓塞性疾病06NS合并動(dòng)脈硬化性疾病07NS合并ARF08NS合并腎小管功能缺陷09腎功能正常時(shí)NS患者鈣及維生素D代謝異常血清鈣 鈣對(duì)甲狀旁腺素的反血清游離鈣或正常 腸道對(duì)鈣的吸收甲狀旁腺素水平或正常 VitD結(jié)合蛋白尿中丟失血清VitD結(jié)合蛋白或正常 尿排鈣顯著低血鈣時(shí)血清25(OH)D3 骨組織學(xué)有骨質(zhì)疏松的證據(jù)血清1,25(OH)D或正常 骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D或正常 兒童生長(zhǎng)可能延遲NS時(shí)各種凝血及抗凝血因子變化因子 分子量 改變?cè)? 變化FactorXⅡ 79000 尿中丟失，血管外分布 體內(nèi)

FactorⅪ 760000 正常FactorⅨ 55400 尿中丟失

或

（增多多見）FactorⅧ 840000 內(nèi)皮細(xì)胞合成增多

FactorⅩ 56000 正常FactorⅤ 350000 合成增多，血容量下降

FactorⅦ 200000 尿中丟失，肝合成增加

或

（增多多見）Prothrombing 72000 尿中丟失，大多數(shù)正常 正常AntithrombinⅢ 尿中丟失

（抗凝血酶Ⅲ） 血小板

Plasmingen 合成增多

或

（纖溶酶元）Antinloosmine 或

（抗纖溶酶）NS時(shí)血栓栓塞發(fā)生率增加是各種因素共同作用的結(jié)果。這些因素包括：、Ⅷ、Ⅶ因子血濃度升高

高纖維蛋白原血癥

抗凝血酶Ⅲ下降及血小板功能亢進(jìn)

使用利尿藥血容量減少腎病綜合征的治療腎上腺皮質(zhì)激素01免疫抑制劑02中藥03免疫促進(jìn)劑04抗凝治療05非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥06一般支持治療071原理：免疫抑制劑，非特異性抗炎作用。2強(qiáng)的松0.8-1mg/kg/day3大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（只在少數(shù)情況下使用）415mg/kg/day6共1－3療程。53－5天/療程腎上腺皮質(zhì)激素01CsA：4--6mg/kg/day，3-6月/療程。02CTX03非特異性抗炎，抗硬化作用04劑量每日不少于75mg05可口服06亦可0.2g，ivQOD 07大量沖擊，1g/次，1/月共6個(gè)月（一般不用）08依木蘭：50－100mg,QD。09驍悉：1—2g/d免疫抑制劑中藥：雷公藤：免疫抑制劑、抗炎作用。01免疫促進(jìn)劑：如死卡介苗。02抗凝治療：肝素、低分子肝素、抗血小板藥03非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥：如消炎痛，現(xiàn)已不用04補(bǔ)充血漿白蛋白補(bǔ)充其他物質(zhì)Ca2+、VitD、VitB等利尿限鈉限水：NaCl 2-3克/日一般支持治療：腎病綜合征的預(yù)后影響因素并發(fā)癥感染血管疾病(高脂血癥所致)栓塞組織病理類型高血壓蛋白尿本身治療效果12345蛋白尿?qū)︻A(yù)后的影響：60例患