急性冠脈綜合癥ACS診治進

急性冠脈綜合征（ACS)

診治進展

ACS的概念ACS在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導致冠狀動脈內血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。類型及特點臨床類型：包括：UAP/NSTEMI和STEMI。特點：

發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。

急性胸痛占多數(shù)。

不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高NQMI QwMI

心肌梗塞NSTEMI80年代以前透壁/非透壁（心內膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高ACS分類的演變215動脈粥樣硬化粥樣斑塊的形成如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。4形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。3粥樣斑塊的破裂ACS共同病理過程ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常ACS的發(fā)病病理生理機制覆蓋在斑塊上的內皮喪失

膠原暴露血小板粘附，聚集結合纖維蛋白原而變大血栓形成穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細胞的厚纖維帽不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細胞浸潤ACS發(fā)病機制ST段抬高：+－

斑塊：不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊

血栓類型：紅血栓白（灰）血栓閉塞程度：完全閉塞非完全閉塞治療策略：溶栓（纖溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCI01STEMI的診斷02UA/NSTEMI的診斷ACS的診斷部分患者癥狀不典型，未接受合理治療貳30%以上的AMI患者未被臨床診斷壹婦女和老年人通常癥狀不典型肆無典型癥狀的MI患者預后差叁ACS診斷必須至少具備以下三條標準中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標志物結果，以免延誤診治。STEMI的診斷標準STEP3STEP2STEP1胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達急診室后10分鐘內行12導ECG檢查最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔5～10分鐘連續(xù)進行ECG檢查或連續(xù)12導ST段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右側ECG導聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高STEMI的診斷標準-心電圖壹實驗室檢查應該作為STEMI病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施。貳肌鈣蛋白是最佳生物學標志物。叁對于12導ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學標志物的檢測結果。STEMI的診斷標準-實驗室檢查1243ST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。1234STEMI明確鑒別診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重01近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛02近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛03梗死后心絞痛（AMI24h~1月出現(xiàn)心絞痛）04UA的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）反映心肌壞死的特異標記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別NSTEMI的診斷STEMI的治療UA/NSTEMI的治療ACS治療吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；01建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；02臥位與活動控制；患者教育；03充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復；04保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉；05飲食少量多餐，清淡為主；06一般處理STEMI治療盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命STEMI治療目前要求進門—開始溶栓時間<30min；進門—球囊擴張時間<90min02STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，這對于降低STEMI的死亡率至關重要。01STEMI治療如果開始PCI治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率。01及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。02STEMI再灌注治療原則纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后3小時內就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時）不能選擇有創(chuàng)性治療導管室被占／沒有導管室難以建立血管通路不能到達有經驗的導管室不能及時行有創(chuàng)性治療轉運時間長醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＞90分鐘首選纖溶治療無禁忌證，癥狀＜12小時并且至少2個相鄰胸前導聯(lián)或至少2個鄰近肢體導聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療。01無禁忌證，癥狀＜12小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的STEMI病人，給予纖溶治療。02無禁忌證，癥狀＜12小時并且ECG結果符合后壁心肌梗死的STEMI病人，給予纖溶治療。03無禁忌證，持續(xù)缺血性癥狀在12～24小時內，并且至少2個相鄰胸前導聯(lián)或至少2個鄰近肢體導聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療。04纖溶治療的適應證01既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中,3個月內發(fā)生過缺血性腦卒中(3h內急性缺血性腦卒中者例外);02惡性顱內腫瘤(原發(fā)或轉移瘤);03可疑主動脈夾層;04活動性出血或出血體質(月經除外);053個月內的頭面部嚴重損傷。絕對禁忌證:纖溶治療的禁忌癥相對禁忌癥纖溶治療的禁忌癥入院時嚴重且未控制的高血壓或慢性控制差的高血壓(>180/110mmHg);3個月以前發(fā)生過缺血性腦卒中;3周內曾行外科大手術,創(chuàng)傷性或較長時間的心肺復蘇(>10min);活動性消化性潰瘍或2～4周內發(fā)生過內臟出血;近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;妊娠;正在使用抗凝劑治療;有經驗豐富的導管室及手術隊伍1醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＜90分鐘2STEMI所致高危因素3心原性休克4Killp分類≥3＃5纖溶禁忌證，包括出血和顱內出血危險增加6就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過3小時7STEMI的診斷可疑8首選有創(chuàng)性治療越早打開IRA效果越好N=104n=109n=76n=140n=93波立維片300-600mgpost!其它：β受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物等已證明可以降低STEMI的死亡率。阿司匹林片300mg嚼服！IIb/IIIa(欣維林）10mliv后靜脈wb!(準備介入治療及高危患者使用）！低分子肝素0.4mlih或普通肝素4000uivst!STEMI藥物治療術前談話，風險告知。01碘過敏皮試。02聯(lián)系介入醫(yī)生及導管室。03介入治療前準備溶栓時間窗1≤3hPCI2≥3h＜12h溶栓PK急診介入再通率為60~80%且殘留狹窄01再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%02再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高03臨床缺少可靠再灌注指標04不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）051~2%出血并發(fā)癥06心肌缺血發(fā)生率高07心源性休克效果差08溶栓效果差成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時間增加EF01直接PCI的優(yōu)點02STEMI再灌注治療ST抬高急性MI有導管室、有經驗醫(yī)生，1小時內可手術是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉院行PCI溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級TIMI2級TIMI3級補救性PCI考慮支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP不能PCI者考慮CABG同左血流動力學穩(wěn)定者擇期PCI綠色通道生命通道救命通道幸福通道

不是通向天堂的通道010302ST段抬高的AMINSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA時應當用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進而形成紅色血栓。AB推薦抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐盧定）用于所有患者（I-A）NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！抗凝治療：NSTEMI/UA的藥物治療-對于NSTE-ACS的所有患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負荷劑量為160-325mg，維持劑量為75-100mg(I-A)。-對于所有患者，推薦立即首給氯吡格雷300mg的負荷劑量，然后每天75mg維持量(I-A)。只要沒有出血的嚴重危險，氯吡格雷應該維持使用12個月(I-A)。-對阿司匹林禁忌的所有患者都應使用氯吡格雷替代(I-B)。-對考慮行侵入干預或PCI的患者，氯吡格雷600mg的負荷劑量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B)。-對于正在使用氯吡格雷的患者需搭橋時，如果臨床條件允許，則氯吡格雷應至少停用5天(IIa-C)?？寡“逯委煟篘STEMI/UA的藥物治療01-在沒有禁忌癥的情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，特別是對有高血壓或心動過速的患者（I-B）。02-對偶發(fā)心絞痛的急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥可以緩解癥狀（I-C）。對于已經接受硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑也主要是用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對倍他受體阻滯劑禁忌的患者，和由血管痙攣引起心絞痛的亞組患者（I-B）。03-不應使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B)?？谷毖委煟篘STEMI/UA的藥物治療醛固酮受體阻滯劑。3124長期藥物治療：他汀的使用（降脂及強化降脂）。倍他受體阻滯劑及ACEI的使用（尤其適用于左室功能減低的患者）。NSTEMI/UA的藥物治療新出現(xiàn)的ST段下移03復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關閉不全04強化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動量的復發(fā)性心肌缺血01cTnT或cTnI升高02NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，應早期PCI：NSTEMI/UA的PCI治療無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn)01左室收縮功能障礙(LVEF<0.40)02血流動力學不穩(wěn)定03持續(xù)性室性心動過速046個月內做過PCI，或既往有CABG05NSTEMI/UA的治療01干預對策—PCI02中高危病人早期干預

低危病人保守治療NSTEMI/UA的治療患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸煙史。主訴：暈厥1次3小時。查體：神志清，BP85/60mmHg，HR54bpm，律齊。病例分析心電圖A患者診斷？處理？B病例分析病例分析患者到達導管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？病例分析心電監(jiān)護提示室顫，經電除顫后轉為竇性心律伴III度房事傳導阻滯，緊急臨時起搏器植入，并冠脈造影檢查提示右冠10