康復評定學第十九章常見疾病

第十九章常見病癥評定李華南方醫(yī)科大學附屬深圳醫(yī)院第一節(jié)壓瘡評定壓力因素垂直壓力、摩擦力、剪切力皮膚受潮濕或排泄物的刺激營養(yǎng)狀況營養(yǎng)障礙是形成壓瘡的重壓瘡發(fā)生的原因年齡要因素一、壓瘡發(fā)生的原因和好發(fā)部位壓瘡的好發(fā)部位1仰臥位壓瘡好發(fā)生于枕骨粗隆、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、骶尾、外踝、足跟等。2側臥位好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關節(jié)內外側、內踝、外踝。3俯臥位好發(fā)于前額、面頰、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足背腳趾等。4坐位好發(fā)于坐骨結節(jié)處。5二、壓瘡的分級與評定1．美國壓瘡協(xié)會壓瘡分級

評定分級評定標準I度局部皮膚有紅斑但皮膚完整Ⅱ度損害涉及皮膚表層或真皮層可見皮損或水皰Ⅲ度損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界處可見較深創(chuàng)面Ⅳ度損害涉及肌肉、骨骼或結締組織（肌腱、關節(jié)、關節(jié)囊等）Shea分級損害涉及表皮包括表皮紅斑或脫落；損害涉及皮膚全層及其皮下脂肪交界的組織；損害涉及皮下脂肪和深筋膜；損害涉及肌肉或深達骨骼；損害涉及關節(jié)或體腔（直腸、小腸、陰道或膀胱）形成竇道。Yarkony－KIrk分級預后評定法危險度評估危險度評估量表包括制動、失禁、進食、營養(yǎng)狀況、意識障礙等。評估對象神經系統(tǒng)疾病患者、年老體弱、營養(yǎng)不良者、肥胖患者、水腫患者、疼痛患者、石膏固定患者、大、小便失禁患者、發(fā)熱患者。預后評定法Braden評分法：包括活動性、運動能力、摩擦和剪切力、濕度、感覺、營養(yǎng)6個因素?！?6分被認為具有一定危險性評分，≤12分屬于高?；颊邞扇∠鄳胧嵤┲攸c預防。Norton評分法：包括身體狀況、精神狀況、活動性、運動能力及二便失禁情況5個因素，評分越低危險度越高。第二節(jié)吞咽困難的評定制備期將食物磨碎形成食團?？谇黄谟|發(fā)咽反射。咽期口咽處到食管入口段的快速短暫的反射運動通常不到1秒。食管期推動食團或液體由食管入口移動到胃。吞咽過程一、吞咽過程控制吞咽的肌肉和神經1三叉神經三叉神經運動纖維支配顳肌、咬肌、翼內肌和翼外肌，主要司咀嚼運動和張口運動。2面神經面神經運動纖維支配面部表情運動同時管理味覺和唾液分泌。3舌咽、迷走神經共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動作。4舌下神經支配舌肌運動。5明確吞咽困難是否存在。分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償能力。提出合適的康復治療方案，制定康復目標。找出引起吞咽困難的原因。評定目的二、常用的評定方法一般狀況評定病史現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。臨床檢查一般情況、精神狀況、頭面部。吞咽困難的綜合評定由各有關專業(yè)人員一起組成評定小組進行評定?？刂仆萄实娘B神經評定三叉神經評定：檢測顳肌和咬肌收縮力量；張口時下頜偏斜；面部有無感覺障礙。面神經評定運動功能：觀察患者兩側額紋、眼裂和鼻唇溝是否對稱有無一側口角下垂或歪斜。味覺評定。舌咽、迷走神經評定運動功能：觀察有無吞咽困難和飲水嗆咳、懸雍垂是否對稱感覺功能咽反射評定舌下神經評定視頻熒光造影：調制不同黏度的造影劑讓患者于不同體位下吞服，在熒光屏幕下攝錄整個吞咽過程，然后進行反復和全面的觀察分析舌、咽、軟腭、喉等部位的活動狀況，評價吞咽功能。反復唾液吞咽測試：測定隨意引發(fā)吞咽反射的方法。0102吞咽功能評定飲水試驗患者取坐位讓患者飲水ml，觀察飲水經過并紀錄時間結果評分。X線造影錄像。其他評定方法肌電圖檢查、咽下內壓測定、聲門電圖檢查、內鏡檢查。第三節(jié)排尿障礙評定

膀胱尿道的神經支配大腦支配中樞大腦皮質、基底神經節(jié)、腦干網狀結構等對排尿均有控制調節(jié)作用。脊髓支配中樞脊髓支配中樞包括交感神經、副交感神經和軀體運動神經。周圍神經支配盆神經、腹下神經和陰部神經。一、神經元性排尿障礙的特點神經元性排尿障礙的特點上運動神經元損傷的主要癥狀膀胱感覺缺失；可能出現(xiàn)逼尿肌過度活躍；可能有膀胱順應性下降；括約肌在充水時功能正常在排尿時可能過度活躍；排尿表現(xiàn)為反射性的。膀胱感覺缺失；01逼尿肌不能收縮；02膀胱順應性下降；03括約肌功能低下；04排尿需輔助用力。05下運動神經元損傷主要癥狀神經系統(tǒng)疾病的主要排尿功能異常逼尿肌反射亢進（DHR）：常用來01指神經性疾病引起的逼尿肌不穩(wěn)02定；功能性膀胱出口梗阻03二、神經元性排尿障礙評定（一）分類1．尿潴留2．尿失禁（1）真性尿失禁：主要見于脊髓初級排尿中樞與大腦皮質之間聯(lián)系中斷，也見于陰部神經損傷患者。（2）假性尿失禁：多見于脊髓病變控制排尿的感覺或運動經路損傷脊髓初級排尿中樞活動受抑制。（3）壓力性尿失禁：多見于排尿機能低下的中老年女性骨盆底部肌肉和韌帶松弛尿道外括約肌張力低下。（二）神經元性排尿障礙評定1．尿動力學提問主要圍繞尿失禁和排尿癥狀進行提問。2．實驗室檢查尿分析、放射學檢查、靜脈尿路造影、排尿期膀胱尿道造影、內窺鏡檢查、超聲波檢查。3．尿流動力學檢查尿流率測定、膀胱測壓、尿道功能測試、復合尿動力學檢查、尿道外括約肌肌電圖檢查、壓力－

EMG同步檢查。常見的神經元性排尿障礙分析及評定大腦損害癡呆：多為緊迫性尿失禁，尿動力學顯示逼尿肌無抑制性收縮膀胱容量縮小。腦血管?。撼跗诙喑霈F(xiàn)尿潴留?；謴推诳沙霈F(xiàn)尿頻、尿急及緊迫性尿失禁。帕金森?。褐饕憩F(xiàn)是尿頻、尿急和運動緊迫性尿失禁。骶髓以上脊髓損害休克期：尿儲留。休克期后：臨床以尿儲留多見。骶髓損害產生大量殘余尿，排尿困難。周圍神經損害糖尿病：主要表現(xiàn)排尿無力時間延長甚至間斷性排尿或滴尿。外傷或術后：常見癥狀有排尿困難、尿意喪失、大量殘余尿、尿潴留、充盈性尿失禁。第四節(jié)排便障礙評定一、常見的排便功能障礙（一）排便功能的解剖基礎1．肛管、直腸的解剖2．排便的神經支配（1）副交感神經：副交感神經中樞位于S2～4的側角其沖動經盆神經傳出。興奮時產生排便。（2）交感神經：交感神經起源于T11～L2的側角，其纖維經腹下神經叢支配腸道。交感神經的功能在于保持對糞便的控制。（3）軀體神經：神經核位于S2～4的前角，其纖維支配肛門外括約肌和恥骨直腸肌。非排便期這些肌肉持續(xù)性收縮保持對糞便的控制功能。大腸和肛門的功能：吸收功能、傳輸功能、排便功能常見的排便功能障礙：便秘、糞便嵌塞、腹瀉、排便失禁、腸脹氣二、排便障礙評定（一）分類1．根據腸道發(fā)生病變的部位分類腸道傳輸功能障礙、肛管、直腸功能異常、結腸慢傳輸和出口梗阻。

2．根據神經損傷部位分類反射性大腸、弛緩性大腸。（二）評定內容排便次數(shù)、排便量、糞便性狀、每次大便消耗時間、括約肌功能。常用的評估方法1肛門直腸指診肛門張力、肛門反射、自主收縮。2結腸傳輸試驗客觀反映結腸內容物推進的速度從而判斷是否存在腸道傳輸減慢而引起的便秘。3肛腸測壓通過測定肛腸壓力的異常變化可以了解某些肌肉的功能狀況有利于疾病的診斷。4盆底肌電圖檢查主要用來了解肛門內外括約肌、恥骨直腸肌功能，區(qū)分肌肉功能的異常是神經原性損害、肌原性損害還是混合性損害。纖維結腸鏡排除大腸器質性疾病。肛門自制功能試驗評估糞失禁嚴重程度。自我觀察日記核磁共振成像技術清晰地顯示盆腔器官及盆底組織解剖結構。排糞造影在評定中的作用（四）排糞造影在評定中的作用

1．排糞造影作用在符合生理狀態(tài)下對肛、直腸和盆底肌作靜態(tài)和動態(tài)觀察主要用于診斷肛、直腸的功能性疾病。

2．排糞造影的檢查方法

3．排糞造影的測量指標肛管直腸角、會陰下降、恥骨直腸肌壓跡、直腸陰道隔、直腸內脫垂和套疊的深度、直腸前突的深度、恥骨直腸肌壓跡的長度與深度、直腸陰道距離、肛管寬度、直腸排空的估計。排糞造影的正常表現(xiàn)ARA增大、恥骨直腸肌壓跡變淺或消失、肛管敞開和增寬、盆底抵抗力良好、直腸內鋇劑接近全部排空。排糞造影的異常表現(xiàn)直腸黏膜脫垂、直腸全層內脫垂、會陰下降綜合征、直腸突出、盆底痙攣綜合征、孤立性直腸潰瘍綜合征、大便失禁。12第五節(jié)性功能評定一、正常性功能與殘疾人的性滿足正常性功能是由：①與異性接觸；②性欲；③勃起；④性交；⑤射精；⑥快感（性欲高潮）；⑦授精，等一系列條件反射和非條件反射構成的復雜生理活動。性滿足包括心理和軀體上的滿足，即使是無性欲的殘疾人為了解決配偶的性滿足問題，甚至為了維持配偶關系，也需要進行性生活。2陰道潤滑性下降5勃起功能障礙（ED）3性高潮延遲6早瀉1性欲降低4性高潮缺失二、性功能障礙的類型逆行射精陰莖異常勃起不能射精陰道痙攣DCAB先天發(fā)育畸形1損傷2疾病3藥物血管病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、抑郁藥、抗膽堿能藥、組胺H2受體拮抗劑、激素4心