慢性乙型肝炎防治指南治療部分2特殊情況的處理

2010版慢性乙型肝炎防治指南

治療部分(二)

特殊情況的處理主要內(nèi)容1.干擾素治療無應(yīng)答的處理2.NA治療無應(yīng)答的處理3.化療和免疫抑制劑治療的處理4.HBV/HCV合并感染患者的處理5.HBV和HIV合并感染患者的處理6.乙型肝炎肝衰竭的處理7.乙型肝炎導(dǎo)致的肝癌的處理8.肝移植患者的處理9.妊娠相關(guān)情況的處理10.兒童慢性乙型肝炎患者的處理干擾素治療無應(yīng)答的處理經(jīng)規(guī)范普通IFNα或PEGIFNα治療無應(yīng)答者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。010203對于NA規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答者，即治療至少6個月時血清HBVDNA下降幅度＜2log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。NA治療無應(yīng)答的處理核苷(酸)類似物停用后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若HBsAg陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。010203接受化療和免疫抑制劑治療者的處理化療期間HBV再激活的自然史LauGKK.HepatolInt2008；2:152–162化療LAM預(yù)先治療過程中HBVDNA和ALT變化趨勢肝衰竭慢性肝炎急性肝炎血清HBVDNA峰值的出現(xiàn)與肝炎發(fā)生的時間間隔是可變的個案報道糖皮質(zhì)激素致乙型病毒性肝炎再活動肝衰死亡1例男性，26歲，6年前因反復(fù)鼻腔及牙齦出血，當(dāng)?shù)卦\為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”8周前因血小板明顯減少，予潑尼松、地塞米松治療用激素治療6周時：ALT103U/L，A/G＝29／27.2g/L；HBsAg,HBeAg及anti-HBc陽性腹部超聲示彌漫性肝損害，脾大。張?？?等.臨床誤診誤治.20107患者肝功能等檢查結(jié)果變化情況8LAMDeath張?？?等.臨床誤診誤治.2010010302RiskClassificationforHBVReactivationLam預(yù)防化療／免疫抑制劑治療后HBV關(guān)肝衰竭發(fā)生

薈萃分析RCT結(jié)論：在非霍杰金淋巴瘤患者，只有預(yù)防性應(yīng)用Lam，才能降低化療引起的HBV再激活HsuC,etal.Hepatology,2008;47:844-53.抗-CD20單抗美羅華（Rituximab）可引起HBsAg-/anti-HBc+者HBV再激活NiitsuN,etal.JClinOncol2010;28:5097-100HBsAg-/抗-HBc+者化療和免疫抑制劑

治療后肝炎發(fā)生率平均發(fā)生時間在18.5周（12-28周）HBV相關(guān)肝炎發(fā)生率為3.3%（8/244）其中發(fā)生肝衰竭者達37.5%（3/8）推薦密切監(jiān)測HBVDNA和HBsAg，若陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時抗病毒治療HuiCK,etal.Gastroenterology.2006;131:59-68.對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者01在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBVDNA和HBsAg02若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒治療03化療和免疫抑制劑治療的處理01基線HBVDNA＜2000IU/mL，完成化療或免疫抑制劑治療后，鞏固治療6個月；基線HBVDNA＞2000IU/mL，停藥標(biāo)準(zhǔn)同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。療程02預(yù)期療程≤12個月者可選用拉米夫定或替比夫定。預(yù)期療程更長者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯。藥物選擇預(yù)防乙肝再活動抗病毒治療建議對HBV/HCV合并感染患者，應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢，然后決定如何治療。01如患者HBVDNA≥104拷貝/mL，而HCVRNA測不到，則應(yīng)先治療HBV感染。01對HBVDNA水平高且可檢測到HCVRNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個月，如HBVDNA無應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。01HBV/HCV合并感染患者的處理HBV/HCV共感染者HBVDNAHCVRNAALT推薦方案低于檢測下限可檢出正常參照HCV治療標(biāo)準(zhǔn)方案可檢出可檢出<2ULN參照HCV治療標(biāo)準(zhǔn)方案可檢出可檢出>2ULN根據(jù)病情，HCV標(biāo)準(zhǔn)方案，可聯(lián)合核苷（酸）類似物可檢出低于檢測下限<2ULN參照HBV指南可檢出低于檢測下限>2ULN參照HBV指南低于檢測下限低于檢測下限正常暫不治療，定期監(jiān)測對于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實施治療（Ⅲ）。對一過性或輕微ALT升高（1~2×ULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。01對于未進行HAART治療和近期不需要進行HAART治療的患者（CD4＞500／mm3），應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。02HBV/HIV合并感染患者的處理對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。對于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療（Ⅲ）。當(dāng)需要改變HAART方案時，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時間，否則不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（Ⅱ-3）。HBV/HIV合并感染患者的處理HBV/HIV合并感染患者的處理HBVHIV藥物選擇備注需要治療暫不治療PegIFN或ADV無抗HIV活性藥物需要治療需要HAART治療LAM加替諾福韋，或恩曲他濱加替諾福韋應(yīng)用對HBV和HIV同時有效藥物需要治療HAART治療中，但無抗HBV藥物加用PegIFN或ADVLAM耐藥，需要治療加用替諾福韋或ADV正在治療需要改變HAART方案不能中斷HBV治療大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要檢出HBVDNA，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療（III）。乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭HCC肝切除術(shù)時HBVDNA水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素之一01抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期02因此，對HBVDNA陽性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療。03乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌NA治療改善HBV相關(guān)HCC的生存率logoKodaM,etal.InternMed,2009;48:11-7.對擬肝移植的HBV相關(guān)疾病患者對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的藥物治療。如可檢出HBVDNA，應(yīng)于肝移植術(shù)前1~3個月起服用拉米夫定，每日100mg；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG。對復(fù)發(fā)低危者（移植前HBVDNA陰性，移植后2年未復(fù)發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防（II）0102030405肝移植患者低劑量HBIG+LAM長期治療

有效預(yù)防HBV再發(fā)1009080706050403020100365730109514601825dDaysaftertransplantationAndersonRD,etal.ClinTransplant.2007;21:510-7

Patientssurvival(%)NoprophylaxisHBIGondays0and2Low-doseHBIGpluslamivudineHigh-doseHBIGforlongtermHBIG+LamvsLamZhengSetal.LiverTransplant.2006;12:253-8LAM+HBIG,n=114ptsLAM,n=51ptsHBVDNA>105atLT:Recurrence88%intheLAMgroupvs28%incombinedgroupHBVDNA<105atLT:Recurrence18%intheLAMgroupvs8%incombinedgroup010302育齡女性患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類似物，且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。A口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠患者，若是拉米夫定或其它妊娠B級藥物，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊、患者知情同意情況下，可繼續(xù)治療。B妊娠中出現(xiàn)肝炎發(fā)作者，視程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊，患者知情同意情況下，可用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。C妊娠相關(guān)情況處理美國FDA關(guān)于抗乙肝藥物妊娠安全性分級TerraultNA,etal.SeminLiverDis.2007;27:18-24.Lam對胎兒的影響TerraultNA,etal.SeminLiverDis.2007;27:18-24.嬰兒異常率妊娠相關(guān)情況處理

育齡期婦女有指征者治療中妊娠者妊娠中乙肝發(fā)作者IFN或NUCLAM/LdT/TDF充分告知簽署知情同意有效避孕繼續(xù)LAM/LdT/TDF治療充分告知簽署知情同意12歲以上（體重≥35kg）CHB普通IFN-治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3~6MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療(