甲亢規(guī)范治療汪

河南省人民醫(yī)院河南省糖尿病防治研究中心汪艷芳甲狀腺功能亢進癥的規(guī)范治療Endocrineglands01甲狀腺發(fā)育異常02甲狀腺功能異常（甲亢、甲減）03甲狀腺激素抵抗04單純性甲狀腺腫05甲狀腺炎癥（急性、亞急性、慢性）06甲狀腺腫瘤（甲狀腺結節(jié)）甲狀腺疾病的種類甲狀腺疾病甲亢發(fā)病率增加的原因學習/工作壓力大環(huán)境變化-環(huán)境內(nèi)分泌干擾物出生季節(jié)對AITD患病率的影響2006-ETA.甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），指多種原因引起的甲狀腺功能增強，分泌甲狀腺激素過多所致的臨床綜合征。1定義2甲亢的分類一、甲狀腺性甲亢

1、Graves病

2、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

3、自主性高功能甲狀腺瘤

4、甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌）

5、新生兒甲亢

6、碘甲亢二、垂體性甲亢三、異源性TSH綜合征四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢五、僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能不高者

1、甲狀腺炎亞急性，橋本，放射性。

2、外源性甲亢藥物性，非藥物性。遺傳因素環(huán)境因素免疫功能紊亂病因及發(fā)病機制甲狀腺功能亢進癥TRab彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

Graves病Graves病（簡稱GD）是甲亢最常見的一種類型，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的特異性自身免疫病。主要臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥群甲狀腺腫突眼等。臨床表現(xiàn)1.高代謝癥群

怕熱多汗,皮膚溫暖潮濕,體重減輕,低熱,疲乏無力。2.精神神經(jīng)系統(tǒng)

緊張多慮,煩躁易怒,多言多動,失眠,手顫,舌顫,腱反射亢進。3.心血管系統(tǒng)

心動過速,心律失常,心音增強和心臟雜音,心臟增大和心力衰竭血壓上升、脈壓增大4.消化系統(tǒng)

多食消瘦，大便次數(shù)增多，肝腫大及肝功能損害及黃疸。5.肌肉骨骼系統(tǒng)

肌無力及肌萎縮，甲亢性肌病，周期性麻痹，骨質疏松等。6.生殖系統(tǒng)

女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽痿，偶有男性乳房發(fā)育。7.造血系統(tǒng)

周圍血中淋巴細胞及單核細胞比值增高，但白細胞總數(shù)偏低，血小板壽命較短。血容量增大，可致輕度貧血一、甲狀腺毒癥群彌漫性、對稱性腫大，程度不等，腫大程度與甲亢病情不成正比。隨吞咽上下移動，質軟、無壓痛，極少出現(xiàn)壓迫癥狀，可有震顫及血管雜音。甲亢病人大多數(shù)有突眼，分良性突眼（非浸潤性突眼）和惡性突眼（浸潤性突眼），多數(shù)為良性突眼，約有5%為惡性突眼。20162015甲狀腺腫眼征良性突眼表現(xiàn)包括：眼裂增寬、眼球突出（小于18mm）。瞬目減少。向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落（VonGraefe）?？唇飼r，兩眼球不能內(nèi)聚。（Mobius）。向上看時，額部皮膚不能皺起。與交感神經(jīng)興奮眼外肌和上瞼肌使其張力增高有關，球后組織改變不大，預后良好。眼球高度突出（大于19mm），甚至達30mm。01兩眼球突出度不等，相差約2--5mm。01不但有眼部體征，還有明顯的眼部癥狀：如眼部疲勞，怕光，流淚，異物感，眼部疼痛，斜視，復視，甚至眼球固定，突眼嚴重者眼球不能閉合。01惡性突眼表現(xiàn)包括：良、惡性突眼的鑒別特殊臨床表現(xiàn)一、甲狀腺危象1、心動過速2、高熱3、神經(jīng)系統(tǒng)4、大汗淋漓，面色蒼白，晚期汗閉。

5、由于大量失水，引起脫水血壓下降，休克。二、甲亢性心臟病

1、心律失常

2、心臟擴大

3、心力衰竭甲亢控制后，心臟病的癥狀逐漸消失，三、淡漠型甲亢

四、T3型甲亢

血中T3、FT3升高，而T4、FT4正常甚至偏低。見于GD的早期和復發(fā)的早期。五、脛前黏液性水腫六、妊娠期甲亢七、甲狀腺功能正常的Graves眼病甲亢的診斷步驟與思路FT3、FT4、TSH確定是否為甲亢TSH：對鑒別少見類型有重要意義；攝碘率：可鑒別以甲狀腺破壞為主的甲亢；特異性抗體：確定自身免疫性甲狀腺疾病；確定甲亢的類型甲亢心臟病、甲亢肌病、甲亢肝損、甲亢血液學變化

了解有無并發(fā)癥FT3FT401TSH(IRMA)02甲亢診斷新策略不同年齡階段TSH和FT4參考值Age

TSH(mU/L)

FreeT4(ng/dL)1–4d

1.0–39.0

2.2–5.3

2–20wk

1.7–9.1

0.9–2.3

5–24mo

0.8–8.2

0.8–1.8

2–7yr

0.7–5.7

1.0–2.1

8–20yr

0.7–5.7

0.8–1.9

21–45yr

0.4–4.2

0.9–2.5單純性甲狀腺腫01神經(jīng)官能癥01其他消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，要與結核、癌癥相鑒別；腹瀉者與慢性結腸炎鑒別；心律失常與心臟病鑒別；單側突眼與眶內(nèi)腫瘤鑒別等。01鑒別診斷藥物療法1抗甲狀腺藥物2β受體阻滯劑3碳酸鋰4糖皮質激素5碘制劑放射性碘療法手術療法介入治療和局部免疫調節(jié)治療6甲亢的治療方法休息，營養(yǎng)。01精神緊張者或失眠較重者可給小量鎮(zhèn)靜劑。02心率過快或心悸明顯者可給普奈洛爾（心得安）10-20mg，每日3次。03一般治療治療適應癥（

1）病情輕、甲狀腺較小者；（2）20歲以下、孕婦、年老體弱或合并有嚴重心、肝、腎疾病不宜手術者；（3）術前準備；（4）術后復發(fā)又不適宜放射碘治者；（5）放射碘治療的輔助治療。

劑量與療程

分控制期、減量期和維持期。副作用

粒細胞減少，皮疹，中毒性肝炎

藥物010203抑制甲狀腺激素合成咪唑類硫脲類抗甲狀腺藥物（ATD）傳統(tǒng)認為治愈率為50%年輕患者甲狀腺較?。?0g以下）癥狀較輕TSAb低度陽性者0180%02Graves甲亢的藥物治療010203040506他巴唑PTU----------------------------------------------------效力強弱抑制T4→T3—+通過乳汁多少通過胎盤多少抗甲狀腺治療藥物的比較抗甲狀腺藥物治療后甲功恢復正常所需時間治療時間(周)1甲功正常病人的百分數(shù)(％)2甲巰咪唑10mg，每日3次(n=66)丙基硫氧嘧啶100mg，每日3次(n=17)35101520255041008060402005不同劑量甲巰咪唑治療后甲功恢復正常所需時間100806040200042468101205治療時間(周)01甲巰咪唑15mg，每日1次(n=42)甲巰咪唑30mg，每日1次(n=32)甲巰咪唑10mg，每日3次(n=50)03甲功正常病人的百分數(shù)(％)02EffectofAntithyroidDrugDoseonRemissionof

Graves'HyperthyroidismPatientsreceivedeither10or40mgmethimazolewithlevothyroxine

supplementationfor1yearandwerefollowedforanotheryear.Reinweinetal.,JCEM1993;76:1516-2110mg40mgDosenRemission

Relapse15315664.1%62.8%35.9%37.2%初始治療1甲功正常2緩解率75.4%3——————4緩解率41.6%5他巴唑40-60mg/d————————他巴唑5-25mg/d二年6藥物劑量與緩解率的關系經(jīng)典長程治療——2年以上——TSAb轉陰停藥指征——甲狀腺明顯縮小療程越長，治愈率越高(6~7年或更長)藥物治療的療程01治療1年后停藥治愈率31%治療4.4年停藥治愈率75%以后每增加一年提高25%0203療程與緩解率的關系ATD療程對GD復發(fā)率的影響logo2006-ETA.0102030405甲減白細胞減少,5%胃腸道副作用過敏性副作用2-3%藥物的毒性作用抗甲狀腺藥物的副作用抗甲狀腺藥物副作用比較他巴唑PTU----------------------------------------------------粒細胞缺乏少多肝毒性膽汁郁積免疫反應ANCA陽性—+自身免疫性個例報道—低血糖.1、適應癥

（1）中、重度甲亢，長期治療無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期復藥者；（2）巨大甲狀腺，有壓迫癥狀者；（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；（4）結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

2、禁忌癥

（1）浸潤性突眼；（2）有嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者；（3）妊娠早期及晚期；（4）輕癥患者。手術治療并發(fā)癥3、術前準備出血、感染，甲狀腺危象、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷，甲減，甲旁減突眼惡化。藥物控制▼臨床癥狀消失▼心率<80次/分▼T3、T4在正常，▼手術前2周加用復方碘溶液適應證：?成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；?ATD治療失敗或過敏；?甲亢手術后復發(fā)；?甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟?。?甲亢并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞少；?老年甲亢；?甲亢并糖尿??；?毒性多結節(jié)性甲狀腺腫；?自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢。131I治療甲亢的適應證、相對適應證和禁忌證相對適應證：?青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證；?甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；?浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠，哺乳。

131I治療甲亢的適應證、相對適應證和禁忌證甲狀腺危象的防治一、抑制T3、T4合成首選PTU，首劑600mg二、阻止T3、T4釋放服PTU后給復方碘溶液三、降低周圍組織對甲狀腺激素的反應選用腎上腺素能阻滯劑，如普奈洛爾或利血平四、可增強機體抗應激能力腎上腺皮質激素五、對癥治療物理或藥物降溫，鎮(zhèn)靜，必要時可給人工冬眠，防治感染監(jiān)測心、腎、功能及防止各種并發(fā)癥。甲亢的診斷策略和治療方法亞臨床甲亢甲狀腺相關眼病的活動度判斷和治療進展甲亢與妊娠甲亢與肝功能異常甲亢與血液系統(tǒng)異常甲亢肌病甲亢的皮膚病變甲亢合并糖尿病甲亢合并其他疾病甲亢的介入治療與免疫調節(jié)治療內(nèi)容提要臨床評分法01血清學指標02影像學指標03GO活動度評估Mouritis（1989年）分級標準

1疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或壓迫感（2）眼球運動時感疼痛

2、充血（1）眼瞼充血（2）結膜彌漫性充血

3、水腫（1）

球結膜水腫（2）眼阜水腫（3）眼瞼水腫（4）在1~3月內(nèi)眼球突出度增加2mm以上

4、功能損害（1）1~3月內(nèi)在斯內(nèi)倫視力表上視敏度下降1行以上（2）1~3月內(nèi)眼球運動下降在5度或以上

以上每個小點1分，共10分1992年18個國家確定的評定標準自發(fā)性眼球后疼痛感眼球運動時疼痛眼瞼充血眼瞼水腫結膜充血球結膜水腫眼阜水腫以上各點各1分，共7分04血漿置換療法05眼眶放射性治療01一般療法02藥物治療03手術療法眼病的治療5%55%30%10%口服法常規(guī)靜脈注射法局部注射法脈沖式靜脈注射法（治療處方）糖皮質激素的用藥途徑和方法方案2-4月療程方案3-500-1000mg/d*3d/w*4w方案4-1000mg/d*3-5d方案5-3月療程（激素總劑量4.5g）方案1-6月療程0201030405糖皮質激素脈沖式靜脈注射方案甲基強的松龍脈沖治療-方案1（1998）5mg/kg/次/月(6-8小時輸完)三次一個療程(計3月)非輸液日服用強的松0.5mg/kg/d治療總療程6月口服強的松和甲基強的松龍靜脈脈沖治療

的療效比較MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280P<0.05甲基強的松龍脈沖治療-方案2（2005）甲強龍500mg/周×6周繼之，使用半量的激素，即250mg/周×6周藥物的總劑量為4.5gKahalyGJ,PitzS,HommelG,etal.Randomized,singleblindtrialofintravenousversusoralsteroidmonotherapyinGravesorbitopathy.JClinEndocrinolMetab,2005，90:5234-5240.有效率SideeffectsoforalorIVglucocorticoidsin82patientswithsevereGO口服治療組脈沖治療組N=41(%)N=41(%)Cushingoidfeatures35(85.4)5(12.2)***Glucoseintolerance8(19.5)9(21.9)Urinarytractinfection8(19.5)8(19.5)Gastritis4(9.8)4(9.8)Hypertension2(4.9)1(2.4)Depression2(4,9)1(2.4)Hepatitis1(2.4)Totalsideeffects35(85.4)23(56.1)**MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280機理：抗炎、減少淋巴細胞浸潤01方法：線性加速器02適應癥：浸潤性突眼、單側突眼等03治療方案：20Gy，分10次照射，持續(xù)2周04治療效果：確切05眼眶放射性治療MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280Rateofcataractinthewholegroupofpatientstreatedwithorbitalradiotherapy01眼減壓術02眼整形術眼外肌手術眼瞼手術手術治療甲亢的診斷策略和治療方法01亞臨床甲亢02甲狀腺相關眼病的活動度判斷和治療進展03甲亢與妊娠04甲亢與肝功能異常05甲亢與血液系統(tǒng)異常06甲亢肌病07甲亢的皮膚病變08甲亢合并