結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診療策略流行病學(xué)118%肺轉(zhuǎn)移瘤來源于胃腸道癌3占可治愈性手術(shù)切除后患者的10%-20%2肺轉(zhuǎn)移是繼肝后第二常見結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移部位410%左右結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移為孤立性病灶流行病學(xué)近2/3發(fā)生于DukesC期結(jié)直腸癌3直腸癌肺轉(zhuǎn)移率高于結(jié)腸癌11/3發(fā)生在結(jié)直腸癌術(shù)后兩年內(nèi)2轉(zhuǎn)移途徑種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)多居于肺外周及胸膜下，下肺為多01早期：無明顯癥狀（85-90%）非特異性X線發(fā)現(xiàn)時(shí)有癥狀者仍不足50%。02晚期：癥狀類似原發(fā)性肺癌咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、呼吸困難、低熱等03臨床病理特征組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似01肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目一般很少，生長緩慢02大多雙肺的多發(fā)性病灶，也有表現(xiàn)為單肺的多發(fā)病灶或單個(gè)病灶。03診斷和鑒別診斷輔助檢查X線：早期篩查全肺CT：敏感性高3mmMRI：PET：肺門縱隔淋巴結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查CEA（20%）腫瘤倍增時(shí)間20d~40d鑒別診斷原發(fā)性肺癌肺部良性病變其他繼發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移性肺癌原發(fā)性肺癌10%為肺原發(fā)癌原發(fā)性肺癌肺轉(zhuǎn)移瘤痰細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)40%陽性5%陽性肺門及縱隔淋巴結(jié)常增大很少增大腫塊形態(tài)不規(guī)則多變邊緣毛刺明顯下肺球形類圓形棉絮團(tuán)狀病灶數(shù)目單發(fā)，多為一側(cè)單或多發(fā)，可累及兩肺其他部位腫瘤史無有肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展----內(nèi)容外科手術(shù)切除治療01靶向藥物聯(lián)合化療03微創(chuàng)射頻消融治療02放療04手術(shù)治療的適應(yīng)癥：原發(fā)腫瘤應(yīng)已控制1轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)能通過手術(shù)完全切除2全身狀況良好，能耐受開胸手術(shù)/胸腔鏡手術(shù)3除了肺轉(zhuǎn)移外沒有局部復(fù)發(fā)或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（同時(shí)伴有肝轉(zhuǎn)移若能兩者均完全切除時(shí)除外）4手術(shù)治療方式VATS電視胸腔鏡輔助外科0101020304釹-釔-石榴石（Nd：YAG）激光輔助肺切除冷凍肺腫瘤切除直視下開胸手術(shù)，肺葉/肺段切除020304手術(shù)治療手術(shù)入路正中胸骨劈開，后外側(cè)剖胸切除，橫斷胸骨切口同期雙肺腫瘤楔形切除術(shù)，分期后外側(cè)切口不同手術(shù)入路對(duì)預(yù)后無影響手術(shù)方式肺組織楔形切除及肺段切除Vogelsang等：楔形切除優(yōu)于解剖學(xué)肺切除（39%vs25%）余13項(xiàng)研究均未顯示術(shù)式對(duì)預(yù)后有影響手術(shù)治療在孤立性肺轉(zhuǎn)移中占主導(dǎo)地位NCCN：ClinicalPracticeGuidelinesinOncology1944Dr.AlfredBlalock射頻消融治療肺轉(zhuǎn)移灶的療效分析三種治療方式對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶的療效分析結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)：一項(xiàng)西班牙結(jié)直腸轉(zhuǎn)移灶切除治療注冊(cè)組543例患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征的回顧性研究(GECMP-CCR)Locationoftheprimarycolonandrectaltumours.About46%ofthemetastaticwerefromtherectumwhileusuallyaboutathirdoftheprimarycolorectalcancersareintherectum.Thisexcessismaybebecausethesystemicvenousdrainageoftherectum

46%分析25項(xiàng)臨床研究，共2925個(gè)患者的臨床病例資料，預(yù)后相關(guān)因素：原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶切除之間的DFS長；肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后CEA正常；無其他肺內(nèi)結(jié)節(jié)；孤立性肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后生存相關(guān)的危險(xiǎn)因素：系統(tǒng)綜述及Meta分析結(jié)直腸癌同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的預(yù)后因素5-10%結(jié)直腸癌患者有肝肺轉(zhuǎn)移肝肺轉(zhuǎn)移同時(shí)出現(xiàn)發(fā)生率6.9%--30.8%同時(shí)肝肺轉(zhuǎn)移且均能切除者少，僅占肝肺轉(zhuǎn)移的5%不到影響預(yù)后因素：DFI-2、術(shù)前CEA、胸部LN侵犯先期肝轉(zhuǎn)移切除史不影響生存預(yù)后肝轉(zhuǎn)移切除史5年生存率%有30無42結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療：

結(jié)節(jié)數(shù)目，可手術(shù)次數(shù)？結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的時(shí)間短(HR1.59,95%[CI]1.27–1.98)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移(HR2.04,95%CI1.72–2.41);肺門和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HR1.65,95%CI1.35–2.02);肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前CEA高(HR1.91,95%CI1.57–2.32).手術(shù)治療四大不良預(yù)后因素：手術(shù)治療總結(jié)5年生存率24.5—46%01至今未有研究認(rèn)為局部復(fù)發(fā)后再切除是不良預(yù)后指標(biāo)03Kazuo報(bào)道一例結(jié)直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，共行6次肺切除術(shù)，生存30個(gè)月后死亡。05兩次肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)間隔時(shí)間14—17月02手術(shù)指征與初次手術(shù)相似，但應(yīng)更注意肺功能的評(píng)估04肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再切除肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展----內(nèi)容外科手術(shù)切除治療微創(chuàng)射頻消融治療靶向藥物聯(lián)合化療放療DCAB這項(xiàng)研究在二個(gè)腫瘤中心開展了前瞻性研究。對(duì)肺轉(zhuǎn)移患者接受射頻消融（RFA）治療，并進(jìn)行超過8年的隨訪數(shù)據(jù)。RFA是在全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，并在CT引導(dǎo)下，使用15G的多極射頻針完成治療。4項(xiàng)預(yù)后因子包括：除結(jié)腸或腎臟以外的原發(fā)疾病病，DFI小于或等于1年，腫瘤尺寸大于2厘米，兩個(gè)以上的肺轉(zhuǎn)移肺部進(jìn)展與局部不可切除的肺部進(jìn)展這份報(bào)告證明，對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶行射頻消融治療與既往手術(shù)切除所報(bào)道的生存率之間，具有可比性，同時(shí)二者也存在著一些重疊的預(yù)測因素；RFA創(chuàng)傷小并可反復(fù)多次采用，在接受RFA治療的肺轉(zhuǎn)移瘤患者，3年生存率53.7％，4年生存率44.1％；這些結(jié)果倡導(dǎo)RFA可以做為肺轉(zhuǎn)移瘤直徑低于2-3厘米的有效治療方法。1結(jié)論：2肺部轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行RFA治療的預(yù)后：單中心研究直徑>=3CM直徑<3CM直徑>=3CM直徑<3CM結(jié)論：01RFA被證實(shí)為一種可行且較安全的手術(shù)，具有可接受的死亡率，可提供安全地重復(fù)同一病變治療的可能性。RFA可以被認(rèn)為是局部控制肺轉(zhuǎn)移瘤的的有效治療方法，尤其是患者不符合手術(shù)條件的，且肺內(nèi)病灶不超過3厘米大小。02肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展----內(nèi)容靶向藥物聯(lián)合化療外科手術(shù)切除治療01微創(chuàng)射頻消融治療0203放療SBRT04化療全身化療分子靶向藥物：Bevacizumab、Cetuximab放療FOLFIRIFOLFOX化療后再手術(shù)術(shù)后輔助介入化療：肺轉(zhuǎn)移灶栓塞化療12345肺轉(zhuǎn)移瘤治療進(jìn)展----內(nèi)容外科手術(shù)切除治療01微創(chuàng)射頻消融治療02靶向藥物聯(lián)合化療03放療SBRT04Atotalof79metastaticlunglesionsfrom50patientswhounderwentcurativeresectionfortheirprimarycolorectalcancerorsalvagetreatmentatarecurrentsitewereincluded.研究對(duì)象：50例行直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)或轉(zhuǎn)移灶解救治療患者的79個(gè)肺部轉(zhuǎn)灶1年及3年的局部控制率為：88.7%、70.6%；3年OS及PFS率分別為：60.4%、24/0%；體積≤1.5mL腫瘤的OS明顯優(yōu)于體積>1.5mL腫瘤：3年-OS為68.0%比60.0%,p=0.02;局部控制率高，有改善生存的優(yōu)勢；不良反應(yīng)：肺部并發(fā)癥