中毒致急性腎損傷

全軍腎移植與透析治療中心全軍血液凈化?？谱o(hù)理培訓(xùn)基地濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院孟建中急性中毒致急性腎損傷

中國(guó)進(jìn)入高速發(fā)展階段，安全隱患突出,化學(xué)物質(zhì)污染嚴(yán)重--1995年，清華女生朱令“鉈”中毒后無(wú)望掙扎11年。

--2002年，廣西柳州汽車運(yùn)輸學(xué)校，200名學(xué)生因食用被投入甲胺磷農(nóng)藥的米粉中毒。

--2002年，廣東吳川，醫(yī)生黃湖為報(bào)復(fù)和破壞康樂(lè)第二幼兒園的聲譽(yù)，向其食堂投毒鼠強(qiáng)，致使70名兒童和2名教師中毒。

--2003年，法輪功陳兆福想通過(guò)“殺生”來(lái)提高功力，購(gòu)買(mǎi)170包毒鼠強(qiáng)、11瓶甲胺磷農(nóng)藥，在浙江蒼南連續(xù)制造投毒殺人，導(dǎo)致17人死亡。

--2005年，天津發(fā)生超市牛奶投毒事件兩人中毒身亡。

--2007年，廣東汕頭億萬(wàn)富商許偉杰鉈中毒死亡疑遭人投毒。

--2007年，黑龍江省中醫(yī)研究院的中毒事件，203人中毒。

--。。。。12345

突發(fā)性事件增多

群體性中毒事件增多

人為投毒、自殺事件增多

相關(guān)食品質(zhì)量安全性事件明顯增多

毒物種類向多元化、隱匿性發(fā)展類型發(fā)病人數(shù)/每百萬(wàn)人/年95%CIATN腎前性ARF慢性腎臟病基礎(chǔ)上的ARF梗阻性ARF腎小球腎炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）急性腎小管間質(zhì)性腎炎血管炎其他血管性ARF864629236.33.53.52.379-9749-5224-3419-274.8-8.31.7-5.31.7-5.30.8-3.4總計(jì)209195-223P2P1可能機(jī)制臨床過(guò)程P3防治策略內(nèi)容提要8吸收：呼吸道、消化道、皮膚粘膜等途徑。代謝：肝臟:氧化、還原、水解、結(jié)合等后，毒性↓毒性↑排泄：腎、胃、腸道皮膚、乳汁中毒致AKI的途徑腎臟既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻擊的靶器官血流量豐富濃縮及重吸收功能排泄功能內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富體內(nèi)代謝廢物藥物外來(lái)化學(xué)物質(zhì)麻醉作用麻醉劑有強(qiáng)親脂性可通過(guò)血腦屏障抑制腦的功能競(jìng)爭(zhēng)受體阿托品阻斷毒蕈堿受體缺氧CO、二氧化碳、硫化氫、氰化物窒息干擾細(xì)胞膜細(xì)胞器的生理功能抑制酶的活力氰化物細(xì)胞色素氧化酶、重金屬含巰基的酶:有機(jī)磷ChE

工業(yè)性毒物農(nóng)業(yè)性毒物藥物性毒物植物性毒物動(dòng)物性毒物日常性毒物與暴露強(qiáng)度（劑量×?xí)r間）有密切關(guān)系生物性毒素有機(jī)溶劑腈化物醚類醛類酚類醇類重金屬合成染料有機(jī)酸酮類硫醇酰胺農(nóng)藥直接腎臟毒性間接腎臟毒性溶血免疫反應(yīng)橫紋肌溶解腎小管內(nèi)形成結(jié)晶1、線粒體是化學(xué)毒物攻擊的主要靶器官

細(xì)胞凋亡細(xì)胞損傷細(xì)胞壞死慶大霉素中毒性腎病，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)多數(shù)髓樣小體形成（電鏡，×5000）急性環(huán)孢素腎病，腎小管上皮顆粒和空泡狀病變，腎小球內(nèi)微血栓形成（Masson，×200）通透性改變氧利用障礙、過(guò)量氧自由基生成等2.藥物引起的AKI發(fā)病機(jī)制氨基糖甙類抗生素高滲性溶質(zhì)靜脈注射免疫球蛋白腎小管壞死滲透性腎病腎小管上皮細(xì)胞損傷青霉素等抗生素鈣調(diào)蛋白抑制劑急性變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎腎間質(zhì)損傷青霉胺/ACEI類藥物鹽酸肼苯噠嗪腎小球腎炎腎血管炎腎小球損傷梗阻性腎病晶體性腎病阿昔洛韋/印地那韋藥物間接引起AKI降低腎臟血流量ACEI類藥物NSAIDS類藥物藥物性AIN病因發(fā)病機(jī)理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷治療ARF14汞中毒致AKI（PAS，×400）外源性化學(xué)物質(zhì)、溶血、腎小管內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞潰解物、腎間質(zhì)炎癥、過(guò)敏性血管炎等，引起血管痙攣，腎血流驟減。管型、結(jié)晶物、細(xì)胞潰解物等堵塞腎小管，引起間質(zhì)性水腫、血管壓迫、血液循環(huán)障礙腎臟缺血氧化應(yīng)激腎內(nèi)梗阻約有60%急性腎小管壞死系因腎臟血液循環(huán)未得到及時(shí)糾正所致給予小鼠腎臟鉗夾22分鐘制造缺血性AKI的模型觀察缺血后不同時(shí)間腎功能的變化情況TheKoreanJournalofInternalMedicine,2008,V23N2:64TH蛋白急性腎小管壞死，腎小管上皮細(xì)胞崩解壞死，壞死的細(xì)胞碎屑充塞官腔(HE，×200）急性腎小管壞死，集合管內(nèi)可見(jiàn)壞死崩解細(xì)胞碎屑(HE，×200）有些堵塞物本身的理化性質(zhì)可直接導(dǎo)致腎小管壞死。急性間質(zhì)性腎炎，IgG沿腎小管基底膜線狀沉積，+++（熒光，×400）7、干預(yù)腎小管上皮細(xì)胞再分化基因表型，轉(zhuǎn)分化為成纖維細(xì)胞

植物毒素中毒：急性馬兜鈴酸腎病腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落、細(xì)胞濁腫、壞死脫落形成上皮細(xì)胞管型，腎小管基底膜廣泛“裸膜”，罕見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞再生。細(xì)胞基質(zhì)增多，導(dǎo)致其“寡細(xì)胞性間質(zhì)纖維化”的病理特征形成。8、生物毒素直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞生物毒素（如：金屬蛋白酶）分解內(nèi)皮細(xì)胞骨架破壞細(xì)胞基質(zhì)間粘附血管通透性增加巨噬細(xì)胞損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂NF-κB激活，釋放炎癥介質(zhì)AKI現(xiàn)狀可能機(jī)制臨床過(guò)程防治策略內(nèi)容提要起始期恢復(fù)期持續(xù)期從接觸毒物至發(fā)生少尿，氨基糖苷類抗生素中毒起始期較短，四氯化碳中毒發(fā)生輸尿管周圍纖維化引起腎衰病程較長(zhǎng)，有時(shí)到1～9周利尿開(kāi)始是AKI第一個(gè)好轉(zhuǎn)的指標(biāo)中毒物質(zhì)的不同導(dǎo)致AKI的病程長(zhǎng)短不一病情嚴(yán)重程度亦各不同同一病期，臨床征象并無(wú)多大差異。表現(xiàn)為少尿期，平均8～15天。此期患者表現(xiàn)為進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，血肌酐尿素氮升高。易出現(xiàn)并發(fā)癥炎癥因素終止腎臟內(nèi)浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞類型開(kāi)始變化單核巨噬細(xì)胞聚集、吞噬、表型轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)性T細(xì)胞聚集，發(fā)揮抗炎癥效應(yīng)自分泌/旁分泌IL-10、CSF-1、VEGF等抗炎癥因子促細(xì)胞生長(zhǎng)因子抑制細(xì)胞凋亡減輕炎癥反應(yīng)炎癥消退殘存腎小管上皮細(xì)胞“去分化狀態(tài)”重現(xiàn)腎臟發(fā)育過(guò)程再分化、原位增殖、新細(xì)胞形成形成新的腎小管結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常功能臨床表現(xiàn)及RIFLE標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)26腹痛腹瀉少尿、無(wú)尿、血尿呼吸困難頭昏頭痛昏迷癱瘓患者有毒物接觸史；腎功能急劇下降，48h內(nèi)血肌酐增加到損傷前的1.5倍或增加26.4μmol/L，和/或尿量＜0.5ml/kg?h，持續(xù)6h以上。生物毒素引起AKI的臨床類型河豚毒素麻痹性貝類毒素腹瀉性貝類毒素神經(jīng)性貝類毒素記憶喪失性貝類毒素腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死蛇咬傷昆蟲(chóng)叮咬腎小球腎炎血管炎間質(zhì)性腎炎腎病綜合癥病史及夜尿增多；②慢性病容、有并發(fā)癥如貧血嚴(yán)重（血紅蛋白多在80g/L以下）等；③B超檢查示雙腎縮小，結(jié)構(gòu)紊亂；④常伴有甲旁亢等腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎間質(zhì)性腎小球性腎血管性腎小管性腎性腎衰竭病史B超指甲肌酐血色素和鈣急性腎衰竭短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無(wú)尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史夜尿增多雙腎體積縮小/腎實(shí)質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣降低/血磷增高ARFCRF無(wú)有

非少尿型的機(jī)制

各腎單位受損程度不同，小部分腎單位的腎小球?yàn)V過(guò)功能存在，但腎小管重新吸收功能顯著障礙。01腎小管重新吸收功能損傷的程度重于腎小球?yàn)V過(guò)功能降低程度02腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。03

01現(xiàn)狀

02可能機(jī)制

03臨床過(guò)程

04防治策略內(nèi)容提要1、預(yù)防：全球變暖影響人類健康的驚人事件鏈1.有毒藻類可污染更多的海洋食品…2.赤潮形成海洋細(xì)菌暴增顯微鏡下的赤潮菌海洋死亡區(qū)低碳生活方式大量污水污染飲用水易暴發(fā)諾瓦克病毒致群體性食物中毒，喜食生鮮帶來(lái)副溶血性弧菌食物中毒事件居多海產(chǎn)品的廣泛輸入帶來(lái)雪卡毒素及麻痹性貝類毒素致生物毒素中毒。香港特別行政區(qū)政府統(tǒng)計(jì)處.香港統(tǒng)計(jì)年刊2010[M].香港：政府印務(wù)局，2011：32-58科普：提高國(guó)民的防毒意識(shí)。針對(duì)生活性中毒、職業(yè)性中毒和軍事毒劑中毒，利用傳統(tǒng)媒體、網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)公益活動(dòng)、國(guó)際特定日等形式，進(jìn)行有關(guān)生物毒素的科普宣教4、治療原則立即停止毒物接觸（徹底清創(chuàng)，腫脹部位切開(kāi)引流）清除體內(nèi)尚未吸收的毒物促進(jìn)已吸收毒物的排出特殊解毒藥物的應(yīng)用（抗蛇毒血清）AKI的治療,早期采用血液凈化治療早期、短期應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素單純型AKI重癥AKIAKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)毒素的理化特性影響血液凈化的清除效果

對(duì)選擇血液凈化方式有重要影響彌散置換對(duì)流吸附超濾血液凈化半衰期＝0.693×分布容積／清除率，通常超過(guò)5個(gè)半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3％分子質(zhì)量清除率半衰期分布容積