治療充血性心力衰竭藥

抗高血壓藥物的分類利尿藥氫氯噻嗪交感神經抑制藥中樞性抑制藥可樂定神經節(jié)阻斷藥美加明去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥利血平腎上腺素受體阻斷藥

α受體阻斷藥哌唑嗪

β受體阻斷藥普萘洛爾腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制藥血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦鈣拮抗藥硝苯地平血管擴張藥肼屈嗪硝普鈉復習內容第二十六章1治療心力衰竭藥物2DrugsUsedinCongestiveHeartFailure3第一節(jié)CHF的病理生理學及治療CHF藥物的分類充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）或稱慢性心功能不全(chroniccardiacinsufficiency)，是指在適度的靜脈回心血量下，心排出量的絕對或相對減少，不能滿足機體組織需要的一種病理生理狀態(tài)。基本病因：心肌收縮力減弱01CHF時心功能的改變02心肌結構變化03腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活04CHF時交感神經系統(tǒng)的變化05其他內源性血管活性物質的變化06心肌β腎上腺素受體與其信號轉導的變化心功能不全時病理生理變化6CHF時導致心肌受損，表現(xiàn)為心功能障礙。大多數(shù)患者以收縮性心力衰竭為主，而少數(shù)為舒張性心力衰竭；此外，極少數(shù)由貧血、甲狀腺功能亢進、動靜脈分流所致的心力衰竭，心搏出量并不減少甚至增高，表現(xiàn)為高博出量心力衰竭，該類患者用本章討論的藥物治療療效不佳。（一）心功能變化CHF時心肌處于長期超負荷狀態(tài)，心肌缺血、缺氧、心肌細胞能量代謝障礙、心肌過度牽張、心肌細胞內鈣超負載等病理生理學改變促進心肌細胞肥大、心肌細胞凋亡、心肌細胞外基質（ECM）堆積，膠原量增加、心肌組織纖維化等形態(tài)學改變稱為心肌重構（remodeling），心臟表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴大、心臟的收縮功能和舒張功能障礙。（二）心臟結構變化一、心衰時心肌功能與結構變化CHF時，心肌收縮力減弱，通過竇-弓反射，交感神經系統(tǒng)會反射性激活，張力增加。在心衰早期起到一定的代償作用，但長期激活可使心肌后負荷及耗氧量增加，促進心肌肥大，誘發(fā)心律失常甚至猝死。（一）交感神經系統(tǒng)激活CHF時，腎血流量減少，腎素分泌增加，RAS被激活。在心衰早期代償作用，但長期的RAS激活，使全身小動脈收縮，促進醛固酮釋放而導致鈉水潴留、低鉀，增加心臟負荷而加重心衰。（二）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活CHF患者的血液中AVP含量增加。AVP通過特異性受體（V1），激活磷脂酶C（PLC），產生IP3和DAG，使血管平滑肌細胞內Ca2+增加而收縮血管，增加心臟負荷，加重心衰。（三）精氨酸加壓素（AVP）增多CHF時促進心內膜下心肌分泌ET。ET具有收縮血管、正性肌力作用和明顯的促生長作用。（四）內皮素（ET）增多二、CHF的神經內分泌變化三、CHF時心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化（一）β1受體下調β1受體下調可減輕兒茶酚胺類對心臟的損害。（二）β1受體與Gs蛋白脫偶聯(lián)或減敏致使Gi蛋白數(shù)量增多或活性增高，使心臟對β1受體激動劑反應性降低；腺苷酸環(huán)化酶活性下降，cAMP生成減少，細胞內Ca2+降低，心肌收縮功能障礙。（三）G蛋白偶聯(lián)受體激酶（GRKs）活性增加GRKs只能磷酸化已被激動劑占領并與G蛋白相偶聯(lián)的受體。受體被GRKs磷酸化后形成磷酸化受體，磷酸化受體又與稱為阻礙素（arrestin）的抑制蛋白結合而與G蛋白脫偶聯(lián)，使受體減敏。心功能障礙輸出量↓神經激素↑水鈉潴留血容量↑靜脈淤血心肌β1受體↓心肌收縮力↓心肌肥大、重構、順應性↓前負荷↑血管收縮阻抗↑后負荷↑血管重構、肥厚、順應性↓..四、治療CHF藥物的分類地高辛ACEIARB利尿藥β-RB強心苷卡托普利依那普利氯沙坦氫氯噻嗪呋噻米螺內酯血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等非強心苷類正性肌力藥：米力農、維司力農卡維地洛美托洛爾治療CHF藥物的發(fā)展1920年治療CHF50~80年代糾正血液動力學異常1785年首次應用強心苷治療水腫1990~2000年修復衰竭心肌的生物學性質2001年逆轉心肌異常第二節(jié)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥（Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）培哚普利（perindopril）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（AngiotensinⅡRrceptorBlockers,ARB）氯沙坦（losartan）伊貝沙坦（irbesartan）纈沙坦（valsartan）血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅰ轉化酶（ACE）收縮血管促交感神經遞質釋放促進醛固酮分泌細胞增殖血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ受體（AT1受體）腎素降解產物緩激肽腎素抑制藥ACEIAT1受體阻斷藥血管舒張交感神經遞質釋放減少醛固酮分泌減少減少細胞增殖降低外周血管阻力減少心臟負荷減少醛固酮生成抑制心肌及血管重構對血流動力學的影響降低交感神經系統(tǒng)活性[藥理作用機制]用于各階段CHF患者的治療，可緩解CHF癥狀，增加運動耐量，防止和逆轉重構，降低病死率，延緩CHF的發(fā)生。ACEIs和利尿藥一起作為治療CHF的一線藥物已廣泛應用于臨床，特別是對于舒張性心力衰竭的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。01適用于血漿腎素活性提高、AngⅡ增多所導致血管壁和心肌肥厚及纖維化的CHF。02[臨床應用]01促進鈉、水排泄，降低心臟前負荷02降低心臟后負荷03防止心肌重構第三節(jié)利尿藥緩解心衰癥狀充分控制體液潴留呋噻米furosemide氫氯噻嗪hydrochlorothiazide螺內酯spironolactone利尿劑在心力衰竭治療中起關鍵作用電解質丟失神經內分泌激活低血壓和氮質血癥[不良反應]β-AdrenergicReceptorAntagonists卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprolol）拉貝洛爾（labetalol）比索洛爾（bisoprolol）0103020405第四節(jié)β受體拮抗藥上調心肌的β受體02抑制交感神經興奮01抑制RAAS激活03[藥理作用]~ⅢCHF為最佳臨床適應證。宜與利尿藥、ACEI及地高辛合用。[臨床應用]【體內過程】與藥物極性有關，而極性大小取決于甾核上的羥基數(shù)目。極性大而脂溶性小，常用藥物脂溶性大小排序如下：洋地黃毒苷（1個-OH）>地高辛（2個-OH）>毒毛花苷Ｋ（3個-OH）脂溶性大的藥物，作用弱，起效慢，作用維持時間長。如洋地黃毒苷屬于長效類藥物脂溶性小的藥物，作用強，起效快，作用維持時間短。如地高辛屬于中效類藥物毒毛花苷K（strophanthinK）洋地黃毒苷（digitoxin）是一類直接作用于心肌的具有正性肌力作用的苷類化合物。臨床應用:治療心衰及某些心律失常毛花苷C（lanatosideC）強心苷類（cardiacglycosides）地高辛（digoxin）第五節(jié)正性肌力藥地高辛（digoxin)幾種常用強心苷體內過程比較藥物吸收率%蛋白結合率%肝腸循環(huán)%原形腎排出%t1/2洋地黃毒苷90~1009727105~7d地高辛60~85<306.860~9033~36h毛花苷丙20~405少90~10033h毒毛花苷K2~55少90~10012~19h【藥理作用】1、正性肌力作用（positiveinotropicaction）正性肌力作用的特點：①心肌收縮敏捷，舒張期相對延長②加強心肌收縮力的同時，耗氧量并不增加③增加衰竭心臟心輸出量對心臟的作用（一）加強心肌收縮性，舒張期相對延長01靜脈淤血↓02心臟的休息時間↑03冠脈流量↑→心肌供血↑→心輸出量↑04靜脈回流↑→心輸出量↑05決定心肌耗氧量的因素，主要有：①心室壁張力（與心室容積呈正比）②心肌收縮力③心率01降低衰竭心臟的耗氧量02心衰時→心臟代償性擴大→心室容積↑→心肌耗氧量↑03心衰用藥后→心肌收縮力↑→心臟體積↓→心肌耗氧量↓04B.降低衰竭心臟耗氧量心衰時→心肌收縮力↓→心輸出量↓→動脈系統(tǒng)缺血→反射性交感神經興奮→血管收縮→外周阻力↑→心輸出量↓（惡性循環(huán)）用藥后→心肌收縮力↑→心輸出量↑→動脈系統(tǒng)血量↑→反射性迷走神經興奮→血管擴張→外周阻力↓→心輸出量↑01↗02C.增加衰竭心臟心輸出量正性肌力作用的機制：與心肌細胞內Ca2+量增加有關增加方式：Na+-Ca2+雙向交換機制胞內Ca2+收縮Na+外流Ca2+內流Na+內流Ca2+外流1、抑制Na+-K+-ATP酶：抑制Na+-K+交換，促使Na+-Ca2+交換，

胞內Na+K+2、促進2相Ca2+內流以Ca2+釋Ca2+3Na+強心苷作用機制示意圖NKANCEAP2K+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i[Na+]i[Ca2+]iNAK=Na+-K+-ATP酶AP=動作電位NCE=鈉鈣雙向交換12345678βPNa+

CardiacGlycosidesK+

CNCATPNNa+-K+·ATP酶α亞單位的結構及強心苷作用點(模式圖)Voltage-sensitiveslowCa2+channelNa+

/K+ATPaseNa+

/Ca2+ExchangefreeCa2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)myofibrilsATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)freeCa2+myofibrilsCardiacglycosides【正性肌力作用機制】地高辛Na+-K+·ATP酶（－）[Na+]i↑Na+/Ca2+[Ca2+]i↑2.減慢心率負性頻率作用

（negativechronotropicaction）

繼發(fā)于正性肌力作用增加心肌對迷走神經的敏感性3.對傳導組織的影響傳導減慢：

繼發(fā)于正性肌力作用興奮迷走神經而減慢房室結Ca2+內流大劑量減慢房室和浦氏纖維的傳導速度2).負性頻率：減慢心率CHF：心排血量竇弓反射交感神經心率治療量：竇弓壓力感受交感神經迷走神經心率3).對心肌電生理特性的影響

電生理特性竇房結心

房房室結浦肯野纖維自律性

降低

增高迷走失K+傳導性加快減慢減慢迷走Ca2+ERP縮短縮短

K+外流抑制Na+-K+-ATP

K+外流R間期延長P-P間期延長T間期縮短T波低平或倒置，S-T段呈魚鉤狀4.心電圖表現(xiàn)對神經系統(tǒng)的作用抑制交感神經活性(正性肌力作用所繼發(fā))中毒量興奮交感神經中樞增強迷走神經的活性

（二）利尿作用（三）心排出量增多，產生間接利尿作用抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶,產生直接利尿作用【臨床應用】1．治療CHF

最佳適應癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF

良好：瓣膜病、風心病、高血壓、先心病、冠心病效差：甲亢及嚴重貧血、機械阻塞的CHF

效差易中毒：肺心病、活動性心肌炎、嚴重心肌損傷2.某些心律失常房顫:減慢房室結傳導,增加隱匿性傳導房撲:縮短心房ERP，使房撲轉為房顫，再治療房顫陣發(fā)性室上性心動過速：迷走強心苷的作用不在于中止心房顫動，而是通過抑制房室傳導，延長房室結的有效不應期，增加隱匿性傳導，減慢心室率，從而改善心室的泵血功能，增加心排出量，緩解和消除心房顫動時的血流動力學障礙。強心苷可縮短心房不應期，使心房撲動轉為心房顫動，進而通過治療心房顫動的機制產生療效。部分病人停用強心苷后，可恢復竇性節(jié)律。強心苷具有興奮迷走神經的作用，從而使其終止。但由強心苷本身引起的室上性心動過速禁用。治療安全范圍小，一般治療量已接近60%的中毒劑量。強心苷中毒的發(fā)生率高（約20%）。原因：促發(fā)強心苷中毒的因素多（低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、腎功能不全等）。病人對強心苷的敏感性個體差異大。中毒癥狀與心功能不全的癥狀不易鑒別。故臨床用藥時應劑量個體化，要求醫(yī)護人員密切注意病人反應，及時發(fā)現(xiàn)中毒癥狀并采取適當措施。【不良反應及其防治】強心苷的毒性反應1、胃腸道反應：較為常見，亦是中毒時的早期反應，可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2、中樞神經系統(tǒng)反應：可有眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、幻覺等，偶見驚厥。3、視覺障礙：可表現(xiàn)為黃視、綠視及視物模糊，此為強心苷中毒的特征。4、心臟反應：是強心苷中毒最嚴重的反應，臨床所見的各種心律失常都有可能出現(xiàn)，如室性早搏、室性或室上性心動過速、房室傳導阻滯、竇性心動過緩等。其中室性早搏最多見且早見；室性心動過速最為嚴重，應及時救治，以免發(fā)展為致命的室顫。心臟中毒機制：P259

（1）胃腸道反應（2）中樞神經系統(tǒng)反應（3）視覺障礙（4）心臟反應避免并糾正上述促發(fā)和加重強心苷中毒的因素（低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、腎功能不全等），如使用排鉀利尿藥，應適當補鉀；對腎功能不全者應減小劑量等。密切觀察中毒先兆和心電圖變化中毒的預防01監(jiān)測血藥濃度。如出現(xiàn)一定數(shù)目的室性早搏、竇性心動過緩（低于60次/分鐘）及視覺障礙，應及時停用強心苷及排鉀利尿藥和糖皮質激素。022.強心苷中毒的治療氯化鉀是治療由強心苷所引起的快速性心律失常的有效藥物。但腎功能不全、高鉀血癥、嚴重房室傳導阻滯者不宜用鉀鹽。苯妥英鈉通過降低浦氏纖維的自律性對強心苷引起的重癥快速心律失常有明顯的療效。利多卡因可用于治療強心苷引起的嚴重的室性心動過速和心室纖顫。強心苷引起的緩慢型心律失常，可用M受體阻斷藥阿托品治療。地高辛抗體Fab片段：用于危及生命的嚴重中毒。快速性心律失常：氯化鉀、苯妥英鈉、利多卡因緩慢型心律失常：阿托品危及生命的嚴重中毒：地高辛抗體Fab片段【給藥方法】

【給藥方法】1．全效量后再用維持量此為傳統(tǒng)用法，即先在短期內給予足夠的劑量，即全效量（又稱負荷量及“洋地黃化量”），以達到有效血濃度，獲得治療上的全效，而后逐日補充體內消除的藥量，即維持量。此法易中毒，已少用。2．每日維持量療法藥動學研究結果證明，每隔一個t1/2給藥一次，經過4~5個t1/2可達穩(wěn)態(tài)血濃度。地高辛的t1/2為36小時，每日給予維持量（0.25~0.375mg），經6~7天可獲治療效果，此給藥法又稱地高辛逐日恒量給藥法，適用于病情不急的患者。此法的優(yōu)點是明顯降低了傳統(tǒng)全效量法的高中毒率（可達20%）。鈣通道阻滯藥02擴血管藥01非苷類正性肌力藥03第六節(jié)其他治療CHF的藥物擴張V→V回心血量↓→前負荷↓→↓左室舒張末期壓→緩解肺淤血。1擴張A→外周阻力↓→后負荷↓→改善心功能。2各常用血管擴張藥對動脈、靜脈的擴張作用有所不同，應根據(jù)患者血流動力學變化選用。3【治療CHF的作用機制】一、擴血管藥常用于治療CHF的血管擴張藥藥物對血管的擴張作用在CHF治療中的應用硝酸甘油V前負荷加重為主，肺淤血明顯者肼屈嗪A后負荷加重為主，心輸出量明顯減少者。但長期單獨應用難以持續(xù)生效。硝普鈉V、A前后負荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血壓時的CHF。哌唑嗪V、A前后負荷均加重者，但因有快速耐受現(xiàn)象而難以長期有效。

常用于CHF的擴血管藥

藥物作用部位與機制降低前負荷降低后負荷

硝酸酯類主要舒張靜脈++++肼屈嗪舒張小動脈0+++硝普鈉舒張動脈、靜脈++++++哌唑嗪舒張動脈、靜脈++++鈣通道阻滯藥藥理作用擴張血管，降低心臟的前后負荷氨氯地平、非洛地平等臨床應用左室功能障礙伴有高血壓、心絞痛（不宜作常規(guī)治療用藥）磷酸二酯酶抑制藥（不宜作常規(guī)治療用藥）2β受體激動藥1三、非苷類正性肌力藥選擇性激動心臟β1受體,激活細胞膜腺苷酸環(huán)化酶→心肌內cAMP→心肌收縮力↑→CO↑。正性肌力作用大于正性頻率作用，故僅輕度加速心率。對強心甙療效不好的嚴重左室功能不全者。宜短期治療。適用于治療急性心肌梗死伴發(fā)心力衰竭靜脈滴注速度過快，劑量過大可引起血壓升高、心動過速及室性早搏?！舅幚碜饔谩俊九R床應用】【不良反應】多巴酚丁胺（dobutamine）米力農（milrinone）維司力農（Vesnarinone）藥理作用抑制磷酸二酯酶PDE-III（cAMP降解酶）增加胞內cAMP含量，增加心肌收縮性，擴張血管維司力農激活Na+通道，抑制K+通道，延長APD，促進Ca2+內流，增加心肌對Ca2+敏感性臨床應用米力農:僅用于嚴重CHF者短期靜脈滴注掌握強心苷類的藥理作用、作用機制、藥動學特點、臨床應用、不良反應及防治、給藥方法及藥物相互作用。掌握腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物抗心力衰竭的藥理作用及臨床應用。熟悉β受體阻斷藥及利尿藥治療慢性心功能不全的藥理作用特點及主要作用機制、臨床應用。了解卡維地洛、多巴酚丁胺、米力農及血管擴張藥治療慢性心功能不全的藥理作用特點及臨床應用。02030401大綱要求A型題1．地高辛對下列哪種原因引起的慢性心功能不全療效最好A．高血壓、瓣膜病B．心肌炎、肺心病C．縮窄性心包炎D．嚴重二尖瓣狹窄、維生素B1缺乏E．甲狀腺功能亢進、貧血2．地高辛治療心房顫動的主要機制是A．加強浦肯野纖維自律性B．縮短心房有效不應期C．延長心房有效不應期D．抑制竇房結E．減慢房室傳導答案答案3．地高辛治療慢性心功能不全的原發(fā)作用是A．增加心輸出量B．改善心肌能量代謝量C．減慢心率D．增強心肌收縮力E．降低心肌耗氧4．地高辛加強心肌收縮力是通過A．抑制迷走神經遞質釋放B．興奮β受體C．直接作用于心肌D．交感神經遞質釋放E．阻斷迷走神經答案答案答案答案竇性心動過緩速心臟傳導阻滯室性心動過速室上性心動過室性早搏地高辛引起心律失常最為常見的是硫酸鎂氯化鈉苯妥英鈉呋塞米阿托品洋地黃中毒出現(xiàn)室性心動過速時宜選用答案答案洋地黃毒苷氯沙坦地高辛鈴蘭毒苷哌唑嗪腎功能不全患者易蓄積中毒的藥物是阿托品口服氯化鉀地高辛抗體硫酸鎂葡萄糖酸鈣治療地高辛輕度中毒可用9．能逆轉心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全藥是A．米力農B．卡托普利C．扎莫特羅D．硝普鈉E．多巴酚丁胺10．下列不能用于心源性哮喘的藥物是A．硝普鈉B．毒毛旋花子苷KC．嗎啡D．氨茶堿E．異丙腎上腺素答案答案洋地黃毒苷中毒引起快速型心律失常，下述治療措施中錯誤的是停藥口服或靜滴氯化鉀用苯妥英鈉或利多卡因給呋塞米給考來烯胺，以打斷洋地黃毒苷的肝腸循環(huán)1下列藥物能增強地高辛的毒性是氯化鉀螺內酯苯妥英鈉普萘洛爾奎尼丁2答案3答案4地高辛的T1/2為36h，若每日給予維持量，則達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約需5d12d3d10d6d1地高辛中毒出現(xiàn)哪種情況不宜給予氯化鉀二聯(lián)律房室傳導阻滯室性早搏室性心動過速室上性心動過速2答案3答案4B型題A．卡托普利B．氨力農C．洋地黃毒苷D．多巴酚丁胺E．氫氯噻嗪15．磷酸二酯酶抑制藥是16．血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥是A．依那普利B．米力農C．地高辛D．哌唑嗪E．扎莫特羅17．降低前、后負荷，改善心功能的藥物是18．防止和逆轉心室肥厚的藥物是答案答案X型題答案答案正性肌力作用負性頻率作用加速房室結傳導舒張血管P-R間期延長地高辛的藥理作用有影響心功能的因素有收縮性心率前負荷后負荷心肌氧耗量答案答案慢性心功能不全心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速室性心動過速地高辛的臨床應用為低血鉀高血鈣低血鎂心肌缺血藥物相互作用誘導地高辛中毒的因素有答案答案室性早搏房室傳導阻滯室性心動過速心室纖顫竇性心動過緩地高辛中毒可引起地高辛的不良反應有金雞納反應首劑現(xiàn)象胃腸道反應神經系統(tǒng)反應心毒性反應答案答案心輸出量增加利尿使已擴大的心臟縮小降低中心靜脈壓心率加快地高辛對心衰的治療作用可表現(xiàn)為利多卡因呋塞米嗎啡氨茶堿維拉帕米急性左心衰竭肺水腫可選用27．地高辛可用于治療A．竇性心動過緩B．室上性心動過速C．室性早搏D．心房纖顫E．房室傳導阻滯28．ACEI治療慢性心功能不全是通過以下哪些途徑A．與ACE結合并抑制其活性B．使AngⅡ生成減少C．使醛固酮分泌減少D．擴張血管E．防止及逆轉心血管重構答案答案答案答案色視障礙室性早搏竇性心動過緩心率低于60次/分惡心嘔吐腹痛應用強心苷時的停藥指征有改善心功能與血流動力學