急性中毒的救治

急性中毒的救治霍州市人民醫(yī)院朱海平定義：進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒。中國(guó)農(nóng)村有機(jī)磷農(nóng)藥中毒≥10萬(wàn)人次/年，全國(guó)城市大醫(yī)院急診病人中中毒病人≥5%。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)所有死因中排第5位，在美國(guó)排第3位，并有不斷增加的趨勢(shì)。毒物包括:工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒的動(dòng)植物。中毒的定義與分類急性中毒：劇毒或大量毒物于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，迅速引起癥狀甚至危及生命。01亞急性中毒：界于急、慢性中毒之間。02慢性中毒：小量毒物逐漸進(jìn)入體內(nèi)，并蓄積到一定程度而出現(xiàn)癥狀。常見(jiàn)于職業(yè)中毒03分類：中毒的分類01.生活性中毒：誤食（服）、用藥過(guò)量、意外接觸、自殺、謀害等。02.職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、保管、運(yùn)輸、使用過(guò)程發(fā)生意外或未注意自身保護(hù)。病因?qū)W呼吸道：因毒物未經(jīng)肝臟解毒而直接作用于組織、器官，因此毒性癥狀常出現(xiàn)早而嚴(yán)重。（有毒氣體、煙霧、氣溶膠）01消化道：胃液pH、消化酶、腸道菌群影響毒物的吸收和毒性作用。（大多數(shù)毒物）02皮膚、粘膜：吸收較慢，皮膚破損或高溫高濕環(huán)境吸收增加。（脂溶性毒物如有機(jī)磷農(nóng)藥、苯衍生物）03皮下、肌肉或靜脈注射：直接進(jìn)入血液循環(huán)，可迅速發(fā)病。（藥物）04毒物進(jìn)入人體的途徑3毒物排出體外的方式21毒物在體內(nèi)的分布毒物在體內(nèi)的代謝方式中毒的機(jī)制毒物與血漿蛋白的結(jié)合力：結(jié)合態(tài)毒物不易通過(guò)細(xì)胞膜，只有游離態(tài)毒物才產(chǎn)生毒性作用。01毒物與組織的親和力：肝、腎對(duì)毒物有很大親和力，積聚毒物最多。脂肪、骨髓亦可積聚毒物。02毒物通過(guò)屏障的能力：脂溶性毒物可通過(guò)血腦、胎盤(pán)屏障。03毒物在體內(nèi)的分布氧化、還原、水解：主要在肝臟進(jìn)行，將毒物代謝為低毒或無(wú)毒的化合物，部分代謝產(chǎn)物毒性更強(qiáng)（如甲醇、對(duì)硫磷）。結(jié)合：毒物及其代謝產(chǎn)物與內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)或基團(tuán)（葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、谷胱甘肽、甘氨酸等）結(jié)合，使毒物的生物活性、分子量、溶解度等改變而解毒。毒物在體內(nèi)的代謝方式呼吸道：氣體和易揮發(fā)性毒物如CO、氯仿、乙醚、丙酮等。膽道：毒物或其代謝產(chǎn)物由肝細(xì)胞分泌入膽汁，通過(guò)膽道至腸道而排出。部分可有腸肝循環(huán)。腎臟：腎小球?yàn)V過(guò)：酸性尿→堿性毒物排出↑堿性尿→酸性毒物排出↑腎小管分泌：如有機(jī)陰/陽(yáng)離子其他：腸道黏膜：重金屬、生物堿乳汁：重金屬汗腺、唾液腺毒物排出體外的方式毒物作用機(jī)制①局部刺激和腐蝕作用：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿吸收組織中水分，與脂肪、蛋白質(zhì)結(jié)合，致細(xì)胞變性、壞死。②缺氧性損傷：CO、硫化氫、氰化物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用。③麻醉作用：有機(jī)溶劑、麻醉氣體可通過(guò)血腦屏障而抑制CNS功能。④抑制酶的活性：有機(jī)磷農(nóng)藥（膽堿酯酶）、氰化物（細(xì)胞色素氧化酶）、重金屬（巰基酶）⑤干擾細(xì)胞或細(xì)胞器生理功能：CCl4形成自由基使線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，酚類物質(zhì)干擾氧化硫酸化作用。⑥受體競(jìng)爭(zhēng)：阿托品阻斷毒蕈堿受體。急性中毒臨床表現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜：發(fā)紺：麻醉藥、有機(jī)溶劑（抑制呼吸中樞）刺激性氣體（肺水腫）亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯（高鐵血紅蛋白血癥）黃疸：毒蕈、魚(yú)膽眼部：瞳孔擴(kuò)大：阿托品、莨菪堿類、哌替啶瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、嗎啡、海洛因視神經(jīng)炎：甲醇01昏迷：鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)溶劑、高鐵血紅蛋白生成性毒物、農(nóng)藥、窒息性毒物驚厥：窒息性毒物、有機(jī)氯、擬除蟲(chóng)菊酯類農(nóng)藥肌纖維顫動(dòng)：有機(jī)磷、氨基甲酸酯類農(nóng)藥精神異常：CO、酒精、阿托品、有機(jī)溶劑神經(jīng)系統(tǒng)：02氣味：有機(jī)溶劑、酒精→酒味，有機(jī)磷農(nóng)藥→大蒜味呼吸加快：水楊酸類、甲醇（興奮呼吸中樞）刺激性氣體（肺水腫）呼吸減慢：鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡肺水腫：刺激性氣體、有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯呼吸系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：腎小管壞死：升汞、毒蕈、魚(yú)膽、頭孢菌素類、氨基糖苷類腎小管堵塞；中毒性溶血、磺胺血液系統(tǒng)：溶血：砷化氫、苯胺、硝基苯出血：抗凝藥、敵鼠藥病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷生活性中毒：重點(diǎn)了解患者的生活及精神狀況、慢性病病史、本人和家人以及長(zhǎng)期服用的藥物。職業(yè)性中毒：應(yīng)詢問(wèn)患者的職業(yè)、接觸毒物的種類、途徑和劑量及其他人發(fā)病情況。食物中毒：了解進(jìn)餐情況、時(shí)間，同時(shí)進(jìn)餐人員有無(wú)同樣癥狀，并注意搜集剩余食物，嘔吐物或胃內(nèi)食物送檢。中毒現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查：詢問(wèn)家人、目擊者或現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)的一些情況：居住環(huán)境、有無(wú)空藥瓶、藥袋、是否有特殊氣味、是否有不常見(jiàn)的可疑物質(zhì)、遺書(shū)等。3214根據(jù)病史診斷可根據(jù)特征性臨床表現(xiàn)即所謂“中毒綜合征”作出一些毒物中毒的診斷。這些綜合征不僅具有診斷意義還有助于對(duì)中毒嚴(yán)重性進(jìn)行判斷。對(duì)于突然出現(xiàn)不明原因的發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克者，首先要考慮急性中毒的可能。根據(jù)臨床特征診斷常見(jiàn)中毒綜合征綜合征藥物或毒物癥狀體征膽堿能綜合征有機(jī)磷氨基甲酸酯流涎、流淚、大汗、肺水腫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔縮小抗膽堿能綜合征阿托品、東莨菪堿、曼佗羅、三環(huán)類抗抑郁藥皮膚粘膜潮紅、干燥、瞳孔擴(kuò)大、尿潴留、體溫升高、心律失常、精神異常擬交感綜合征可卡因苯丙胺精神運(yùn)動(dòng)性興奮、瞳孔擴(kuò)大、出汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、發(fā)熱阿片綜合征海洛因嗎啡昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、低體溫、心動(dòng)過(guò)緩低血糖綜合征磺脲類胰島素出汗、心動(dòng)過(guò)速、癱瘓、神志改變、語(yǔ)言不清、行為怪異根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷懷疑中毒時(shí)宜常規(guī)留取剩余毒物或可能含毒標(biāo)本（嘔吐物、胃內(nèi)容物、血液、尿液等）進(jìn)行毒物分析。一般應(yīng)根據(jù)毒物的性質(zhì)、侵入途徑和體內(nèi)代謝特點(diǎn)、中毒時(shí)間長(zhǎng)短等決定采集的樣品。有些鑒定方法可有假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，毒物分析不能作為診斷的唯一依據(jù)。高度懷疑中毒時(shí)不能等待毒物分析結(jié)果才治療?。〔∈?1臨床表現(xiàn)02實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)調(diào)綜合判斷03診斷010203生命體征不平穩(wěn);血壓、呼吸、脈搏、體溫、神志：昏睡、昏迷、反應(yīng)大腦的功能各個(gè)重要臟器的功能（心臟、心率、心肌酶、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)）出現(xiàn)下列情況者提示病情危重：病情危重程度的判斷中毒性腦?。撼霈F(xiàn)昏迷、呼吸抑制、抽搐、驚厥；01中毒性肺水腫、吸入性肺炎、呼吸衰竭；02嚴(yán)重心律失常；03急性溶血性貧血；04急性腎功能衰竭；05中毒性肝?。?6高血壓或血壓偏低/休克；07高熱或體溫過(guò)低。08出現(xiàn)下列情況者提示病情危重：病情危重程度的判斷01中毒途徑：血液＞呼吸道＞消化道＞皮膚。02毒物劑量：越大越危險(xiǎn)。03潛伏期：越短越差。04中毒后就診時(shí)間：越長(zhǎng)越差。05器官損傷：毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預(yù)后差。影響急性中毒預(yù)后的因素：影響預(yù)后的因素對(duì)：對(duì)癥、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥5種方法同時(shí)進(jìn)行解：應(yīng)用特效解毒劑離：立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)清：清除未吸收毒物排：促進(jìn)已吸收毒物排出救治原則發(fā)生通過(guò)呼吸道或皮膚方式進(jìn)入體內(nèi)的毒物中毒事件（CO中毒、有毒氣體泄漏、化學(xué)恐怖襲擊）時(shí)，應(yīng)立即將患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移到空氣流通、新鮮的地方，以終止與毒物繼續(xù)接觸、吸收，并迅速將患者送往醫(yī)院救治。01需現(xiàn)場(chǎng)處理危及生命的緊急情況：01呼吸心跳停止、休克、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝。01離：脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)重慶天原化工總廠氯氣泄漏爆炸重慶巴南氨氣泄漏除去衣物，一般用清水沖洗體表、毛發(fā)、甲縫內(nèi)毒物（勿用熱水以免促進(jìn)毒物吸收）。01遇水能發(fā)生反應(yīng)的毒物，應(yīng)先用干布或其他可吸收液體的材料抹去沾染物后再用水沖洗。03接觸腐蝕性毒物，沖洗時(shí)間要求達(dá)到15~30min，并選擇適當(dāng)?shù)闹泻鸵夯蚪舛疽簺_洗。02眼球沖洗時(shí)間應(yīng)不少于5min。04清除體表未吸收毒物清：清除未吸收毒物

清除消化道內(nèi)未吸收毒物：催吐、洗胃、吸附、導(dǎo)瀉、灌腸催吐：適應(yīng)證：神志清晰且能合作者。禁忌證：①昏迷；

②吞服強(qiáng)腐蝕劑者；

③吞服石油蒸餾物者；

④驚厥、休克、肺水腫者；

⑤心臟病者；

⑥妊娠者；

⑦食管靜脈曲張者。方法：人工催吐、藥物催吐（口服吐根糖漿，現(xiàn)在幾乎不用）原則：盡早、反復(fù)、徹底

洗胃：洗胃：適應(yīng)證：口服毒物6h內(nèi)患者(但＞6h者亦不能放棄洗胃）。禁忌證：①吞服強(qiáng)腐蝕劑者；

②食管靜脈曲張或；

③上消化道大出血者。（昏迷、驚厥患者相對(duì)而非絕對(duì)禁忌）（需要呼吸支持的病人，必須行氣管插管后再洗胃）并發(fā)癥：①誤吸、窒息；

②胃或食管穿孔；

③胃管打結(jié)不能拔出；

④水中毒。方法：人工洗胃、洗胃機(jī)洗胃、切開(kāi)洗胃原則：盡早、反復(fù)、徹底洗胃的注意事項(xiàng)：洗胃的注意事項(xiàng)：①必須確定胃管在胃內(nèi)。②洗胃時(shí)宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸人氣管，另一方面可抬高幽門(mén)位置以減少洗胃液進(jìn)入腸道。③洗胃液每次灌人量200~250ml，最多不超過(guò)500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進(jìn)液體進(jìn)入腸內(nèi)。④洗胃液宜選用溫水，太熱可促進(jìn)毒物吸收，過(guò)冷易促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)而促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。⑤洗胃原則是快進(jìn)快出，先出后人，出入量一致，反復(fù)沖洗。⑥洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無(wú)味為止，洗液總量至少2~5L，多到20~50L。⑦對(duì)毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液。常用的洗胃液洗胃液毒物種類備注清水或生理鹽水不明毒物1/2000~5000KMnO4鎮(zhèn)靜催眠藥、生物堿、阿片類、無(wú)機(jī)磷對(duì)硫磷禁用2~5%NaHCO3有機(jī)磷、氨基甲酸酯類、硫酸亞鐵敵百蟲(chóng)、強(qiáng)酸中毒禁用1~3%鞣酸嗎啡類、洋地黃、莨菪堿類、毒蕈、發(fā)芽馬鈴薯1.5~3%葡萄糖酸鈣氟化物、草酸鹽2~3%氧化鎂酸性物質(zhì)如乙酰水楊酸、硫酸、草酸7~8%淀粉溶液碘、碘化物5%Na2SO4氯化鋇、碳酸鋇雞蛋清腐蝕性毒物、硫酸銅吸附：適應(yīng)證：口服各種水溶性或脂溶性毒物者（氟化物除外）。特別是對(duì)毒物能重新排人腸道(如巴比妥類、氨茶堿等)的病人效果明顯。并發(fā)癥：部分病人可發(fā)生腸梗阻，可與硫酸鎂或山梨醇合用預(yù)防。方法：應(yīng)用越早越好毒物劑量不明者：5歲以下兒童10~20g，成人50~100g（1g/kg）

用100~200ml水稀釋成泥漿，在洗胃后胃管注入。毒物劑量明確者：活性炭的用量是毒物量的5~10倍，也可直接服用活性炭50gq4~6h。導(dǎo)瀉：禁忌證：①昏迷；

②呼吸抑制；

③腎功能不全；

④有機(jī)磷或磷化鋅中毒。以上情況不宜使用MgSO4（Mg2+對(duì)CNS有抑制作用）方法：50％MgSO450~100ml/25％Na2SO430~60m1/20％Manitol250ml口服或經(jīng)胃管注入（一般不用蓖麻油等油類瀉藥）灌腸：適應(yīng)證：①口服毒物超過(guò)6h以上導(dǎo)瀉無(wú)效者

②口服抑制腸蠕動(dòng)毒物（阿片類、顛茄類、巴比妥類）中毒者。禁忌證：口服腐蝕性毒物者。方法：1%溫肥皂水5000ml灌腸、全腸灌洗：聚乙二醇平衡液（2L/h）從胃管注入，直到肛門(mén)排出液清澈為止。解：應(yīng)用特效解毒劑毒物種類解毒劑劑量有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥阿托品解磷定1~2mgiv1~2givQ4~6h氨基甲酸酯類阿托品1~2mgiv阿片類納絡(luò)酮0.4~10mgiv高鐵血紅蛋白血癥1%亞甲藍(lán)1~2mg/kg氰化物亞硝酸異戊酯3%亞硝酸鈉25%硫代硫酸鈉1支壓碎后面罩吸入10mliv12.5giv氟乙酰胺乙酰胺（解氟靈）0.25gimq8h×7天苯二氮卓類氟馬西尼0.2mgiv抗膽堿物質(zhì)毒扁豆堿1~2mgiv毒物種類解毒劑劑量重金屬依地酸二鈉鈣（EDTA-Ca-Na2）二巰基丙醇（BAL）75mg/kg/day，ivdrop3~5mg/kgim對(duì)乙酰氨基酚乙酰半胱氨酸70mg/kgPOq4h×18，首劑加倍異煙肼VitB65giv（1g對(duì)抗1g）肝素魚(yú)精蛋白25~50mgiv（1mg中和100u普通肝素）雙香豆素VitK25~50mgPOtid鈉通道阻滯劑NaHCO31~2mEq/kgiv，然后2mEq/kg/hivdrop維持地高辛地高辛抗原片段10~20支iv排：促進(jìn)已吸收毒物排出利尿

①5~10%GS：增加尿量促進(jìn)毒物排出

②強(qiáng)利尿劑（速尿）：促進(jìn)水楊酸類、苯巴比妥、苯丙胺排出

③堿化尿液（碳酸氫鈉）：促進(jìn)水楊酸類、苯巴比妥排出

④酸化尿液（VitC）：苯丙胺類藥物吸氧如CO中毒血液凈化（血液透析、血液灌流、血漿置換）對(duì)嚴(yán)重中毒、血液中毒物濃度高、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、出現(xiàn)并發(fā)癥、經(jīng)積極治療病情惡化者采用血液凈化技術(shù)。血液透析：能清除體內(nèi)毒物或其代謝產(chǎn)物，并糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。透析治療指征：毒物具有可透析性(即具有水溶性、分子量在1500以下，與血漿蛋白結(jié)合力弱，體內(nèi)分布均勻等特點(diǎn))；中毒后發(fā)生肝、腎功能衰竭者；吸收毒物量大，血漿毒物濃度高，估計(jì)預(yù)后差者；原理是通過(guò)將患者動(dòng)脈血液引流到含有活性炭或合成樹(shù)脂的灌流器，通過(guò)吸附劑的吸附作用而清除血中毒物，再將清除毒物后的血液輸回患者體內(nèi)，以達(dá)到凈化血液的目的。嚴(yán)重中毒并經(jīng)其他治療效果不佳者(因吸附劑可吸附分子量大、脂溶性、與血漿蛋白牢固結(jié)合的毒物)毒物吸收量大，估計(jì)預(yù)后差者；有重要臟器功能受損者；毒物通過(guò)分解代謝可使毒性增大者。血液灌流：血液灌流指征：血漿置換：游離或與血漿蛋白結(jié)合的毒物，尤其是生物毒（蛇毒、蕈中毒）或各種毒物（硝酸鹽、亞硝酸鹽、氯化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高鐵血紅蛋白血癥有較好療效，但費(fèi)用昂貴。對(duì)：對(duì)癥支持治療ABC優(yōu)先原則

Airway（氣道管理）維持氣道通暢，意識(shí)障礙的病人必要時(shí)氣管插管;

Breathing

（呼吸支持）需要時(shí)使用機(jī)械輔助呼吸，保證通氣和供氧；

Circulation（循環(huán)支持）維持血壓、心率基本正常，保證組織灌注良好；中毒性腦病驚厥肺部感染休克心律失常高熱、低溫水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡MODS急性中毒救治過(guò)程中應(yīng)注意問(wèn)題：①重視生命體征變化，有效維持A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)）。②根據(jù)病情及時(shí)聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診，使患者在最短的時(shí)間得到最佳的救治。③在搶救過(guò)程中，一切搶救措施、病情交代等必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄并注意記錄時(shí)間的準(zhǔn)確性。④應(yīng)根據(jù)病情向家屬或單位詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重狀況及預(yù)后，以取得必要的理解和配合。發(fā)生3人以上成批中毒應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，涉及法律問(wèn)題應(yīng)向有關(guān)公安部門(mén)匯報(bào)。在搶救成批急性中毒患者時(shí)，要立即成立相應(yīng)的救護(hù)組，如搶救指揮組、危重病搶救組、診查組、護(hù)理治療組、后勤聯(lián)絡(luò)組，使搶救工作緊張有序。經(jīng)充分而積極搶救無(wú)效者，方可考慮終止搶救，否則不要隨意放棄搶救。農(nóng)藥中毒有機(jī)磷（OPI)殺蟲(chóng)藥中毒有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒中毒原因：生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒中毒途徑：消化道呼吸道皮膚接觸01020304甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏高毒類樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷(高滅磷)中度毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)劇毒類馬拉硫磷低毒類OPI殺蟲(chóng)藥分類中毒機(jī)制：與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使后者失去分解乙酰膽堿的能力，從而造成乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的M樣、N樣和CNS癥狀。嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭死亡。乙酰膽堿01信使02生理功能03乙酰膽堿酯酶04有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥05磷酰化膽堿酯酶06堆積07有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的代謝特點(diǎn)OPI的代謝特點(diǎn)OPI進(jìn)入組織,快回到血液慢，24通過(guò)腎由尿排出，48小時(shí)后完全排出體外。01周?chē)鶰受體興奮癥狀（副交感神經(jīng)興奮所致，平滑肌痙攣、腺體分泌增加）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、流淚、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔縮小，心動(dòng)過(guò)緩，咳嗽、氣促，重者肺水腫。02N受體興奮癥狀:全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹臨床表現(xiàn)010203中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)OPI中毒實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲(chóng)三氯乙醇氧化全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度OPI的診斷01OPI的接觸史，呼出大蒜氣味，瞳孔縮小，多汗，肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙一般不難診斷。對(duì)于不明原因的意識(shí)障礙、瞳孔縮小，并伴有肺水腫者，也要考慮的OPI中毒。如果監(jiān)測(cè)到ChE活力降低可確診。0201中暑、急性胃腸炎、或腦炎鑒別口腔和胃液無(wú)特殊臭味，血ChE活力正常擬蟲(chóng)菊酯類中毒及甲脒類中毒嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎、為主要表現(xiàn)，無(wú)瞳孔縮小和腺體分泌增加的表現(xiàn)。02OPI的鑒別診斷中毒程度分級(jí)分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％在診斷的分級(jí)注意的問(wèn)題就搞不就低:如急性重度OPI(樂(lè)果)中毒分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％治療：①離：脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)②清：皮膚接觸者：肥皂水或清水沖洗口服者：洗胃、導(dǎo)瀉洗胃液：清水、2%NaHCO3（敵百蟲(chóng)忌用）、1/5000KMnO4（對(duì)硫磷忌用）導(dǎo)瀉：Na2SO4洗胃的原則：早期、反復(fù)、徹底。（必要時(shí)胃腸減壓）③解：（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)）膽堿酯酶復(fù)活劑：氯解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、雙解磷抗膽堿藥：阿托品、長(zhǎng)效托寧

解（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)）01早期，一旦確診或者擬診馬上用藥，不及時(shí)輕癥的病人也能死亡02解（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)）01足量：阿托品化的指標(biāo)：大汗停止，皮膚干燥，肺部的羅音消失。心率增快，但小于120次/分，體溫升高但低于37.5度，瞳孔大但小于或等于5毫米。注意綜合判斷不可求全，也不能單憑一、二指標(biāo)；區(qū)分適量、過(guò)量、中毒；不是所有的阿托品化的指標(biāo)恒定不變。02阿托品的用法1靜脈注射1—4分鐘起作用，8—10分鐘達(dá)高峰，為了避免蓄積中毒，靜脈注射的時(shí)間大于15分鐘，反對(duì)一次大劑量50—100毫克。正常人5—10毫克中毒，最小致死量80—130毫克，半衰期2.5小時(shí)。用量第一小時(shí)重要，要求2小時(shí)內(nèi)阿托品化,維持阿托品化3—5天，或者更長(zhǎng)的時(shí)間。201對(duì)緩解M樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，對(duì)N樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)效；05正確判斷阿托品化和阿托品中毒，每次用藥時(shí)間間隔不少于15分鐘，特別是每次用藥不要大于5—10毫克時(shí)。03使用過(guò)程中密切觀察全身反應(yīng)和瞳孔大小以便隨時(shí)調(diào)整劑量。02阿托品化后即應(yīng)減少劑量04與復(fù)能劑聯(lián)合使用時(shí)阿托品劑量應(yīng)減少；使用阿托品宜注意問(wèn)題：阿托品化和阿托品中毒的鑒別臨床表現(xiàn)阿托品化阿托品中毒體溫37~38℃＞39℃心率90~130次/分＞140次/分血壓穩(wěn)定可下降瞳孔0.4~0.5cm＞0.5cm肺部濕啰音減少或消失減少或消失后又復(fù)出現(xiàn)神志由煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷逐漸轉(zhuǎn)清醒清醒后又逐漸轉(zhuǎn)煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷肌內(nèi)注射：3—5分鐘起效，病情特別危重時(shí)緩慢靜脈注射，半衰期77分鐘，不能采用靜脈滴注，要求有峰值，消除慢；因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的要少，半衰期短，排出快，不易達(dá)到有效的藥物濃度，所以不宜采用。因?yàn)榘胨テ诙趟砸捎弥貜?fù)給藥的方法?？捎醒?、視物模糊、復(fù)視、BP↑等不良反應(yīng)，用量過(guò)大反而抑制呼吸，抑制膽堿酯酶，并引起癲癇樣發(fā)作。對(duì)解除N樣癥狀較為明顯，對(duì)解除M樣癥狀效果不明顯對(duì)各種有機(jī)磷中毒的療效不甚相同：解磷定/氯磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷等療效好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏等療效差（首選雙復(fù)磷），對(duì)樂(lè)果、馬拉硫磷療效可疑療程不宜太長(zhǎng)，一般不超過(guò)7天使用膽堿酯酶復(fù)活劑宜注意問(wèn)題：長(zhǎng)效托寧(鹽酸戊乙奎醚):01為選擇性抗膽堿藥，半衰期10.35小時(shí)，主要作用于M1、M3受體，對(duì)心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2受體無(wú)明顯作用，因此無(wú)明顯循環(huán)系統(tǒng)副作用，對(duì)分布于眼的M4受體作用不明顯，用藥后瞳孔的擴(kuò)大不明顯。另外還有明顯的N受體阻斷作用。有逐漸取代阿托品趨勢(shì)。02毒副作用?。嚎杀苊獍⑼衅分卸究s短療程：減少醫(yī)療費(fèi)用使用方便：因作用時(shí)間長(zhǎng)可減少醫(yī)護(hù)人員工作量減少“反跳”療效確切優(yōu)點(diǎn)：起效達(dá)峰40分鐘，半衰期10.35小時(shí)，力爭(zhēng)在2小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別。阿托品化以后適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，維持阿托品化5—7天，或者更長(zhǎng)的時(shí)間。12用法：注意事項(xiàng)：三干一酶兩注意，口干、皮膚干燥、氣管分泌物消失。注意心率和瞳孔的變化。酶觀察Che活力，達(dá)到70%是停藥的指征。但是必須了解各個(gè)藥物的用藥途徑，及代謝特點(diǎn)，特別是起效時(shí)間、半衰期，阿托品化得觀察。解（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)）注意：應(yīng)用中觀察，觀察中應(yīng)用排：高糖、速尿、對(duì)：休克→升壓藥腦水腫→脫水、激素心律失常→抗心律失常藥物呼吸衰竭→機(jī)械通氣A住院期間宜注意問(wèn)題：B中毒后“反跳”:中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。反跳的原因1毒物的繼續(xù)吸收a、洗胃不徹底b、某些有機(jī)磷經(jīng)過(guò)肝臟代謝，肝腸循環(huán)毒性增強(qiáng)c、儲(chǔ)存于脂肪庫(kù)中的OPI不斷的釋放入血。Ach積聚增多:a、延誤搶救時(shí)機(jī)磷?；憠A酯酶已經(jīng)老化b、目前使用的復(fù)能劑療效差，如：樂(lè)果。忽視了標(biāo)本兼治的原則，未重視藥物的聯(lián)合運(yùn)用，過(guò)早停用復(fù)能劑。2血壓驟變。突升或者突降01再次出現(xiàn)流涎、多汗和肺部的羅音02擴(kuò)大的瞳孔又復(fù)縮小03面色由紅變白，甚至紫紺04神志障礙加重05血Che活性再度降低06反跳的診斷依據(jù)反跳的治療原則出現(xiàn)反跳者重新阿托品化。住院期間注意問(wèn)題：中間型綜合征:約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡急性中毒后1～4天發(fā)生肌力減弱或麻痹，被稱為“中間期肌無(wú)力綜合征”。