甲亢患者術(shù)后的護(hù)理

頸部疾病病人的護(hù)理目的要求掌握甲亢的臨床表現(xiàn)及術(shù)后常見并發(fā)癥。甲亢的護(hù)理措施。熟悉甲狀腺解剖生理。甲亢外科治療適應(yīng)癥。

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側(cè)葉和中央峽部構(gòu)成，峽部可向上伸出一椎葉體。成人甲狀腺重約30g。甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）解剖喉返神經(jīng)：聲帶運(yùn)動(dòng)喉上神經(jīng)外：運(yùn)動(dòng)內(nèi)：感覺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。意義借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動(dòng)亦喪失意義甲狀腺腫塊判定甲狀腺的血管甲狀腺的血供：01甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈02甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈03甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合04甲狀腺的靜脈：05甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈06甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈07合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺激素的生理功能加快全身細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)新陳代謝，產(chǎn)生熱量。01促進(jìn)生長發(fā)育，對(duì)長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時(shí)缺乏甲狀腺激素則會(huì)患呆小癥。02提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用。03四碘甲腺原氨酸(T4):即甲狀腺素。三碘甲腺原氨酸(T3)甲狀腺激素包括：甲狀腺功能亢進(jìn)定義:甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌過多而造成的以機(jī)體代謝亢進(jìn)和神經(jīng)功能紊亂為主要特征的內(nèi)分泌疾病。女性病人較多見，男女比例為1:4-7[甲亢分類]繼發(fā)性：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢，無眼球突出，兩側(cè)多不對(duì)稱，易造成心肌損害。原發(fā)性－自身免疫性疾病原發(fā)性：最常見，20～40歲女性，腺體呈彌漫性腫大、對(duì)稱，出現(xiàn)了功能亢進(jìn)的癥狀，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫。高功能腺瘤：無眼球突出，腺體內(nèi)有單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織萎縮性改變。[病因病理]繼發(fā)性、高功能腺瘤結(jié)節(jié)本身分泌紊亂病因01自身免疫性因素02遺傳因素03環(huán)境因素01臨床表現(xiàn)02高代謝癥候群＋甲狀腺腫大＋眼征

為其臨床特征。甲狀腺腫大：

原發(fā)性甲亢：多呈彌漫性，兩側(cè)對(duì)稱。繼發(fā)性甲亢：多呈結(jié)節(jié)性，兩側(cè)不對(duì)稱。

（表現(xiàn)為：捫診有振顫，聽診有雜音，尤其在甲狀腺上極較明顯。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大臨床表現(xiàn)高代謝癥候群＋多系統(tǒng)受累

01感神經(jīng)功能亢進(jìn)：病人性情急噪，容易激動(dòng)，失眠，雙手撲翼樣顫動(dòng)，多汗怕熱。

基礎(chǔ)代謝率增高：食欲亢進(jìn)，卻消瘦，體重下降，疲乏。

02變：心悸，脈壓增大，Ｐ>100次／分，心力衰竭。

03其他：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)和腹瀉，月經(jīng)失調(diào)和陽痿。0401突眼征

于原發(fā)性，典型者雙眼球突出，重者上下眼瞼不能閉合，蓋不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的嚴(yán)重程度與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)。0203突眼：基礎(chǔ)代謝率測定基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率測定

正常：24小時(shí)：30％～40％甲亢：2小時(shí)﹥25％，24小時(shí)﹥50％血清中T3和T4含量測定

甲亢：T3﹥正常4倍，T4

﹥正常的2．5倍甲狀腺吸131I試驗(yàn)21原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全身總碘量的90%集中在甲狀腺，正常人每天攝碘量有一定范圍，正常人的攝碘速率相對(duì)恒定。131I進(jìn)入人體后參與碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。123血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時(shí)T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍T3測定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性123[外科治療原則]甲狀腺大部分切除術(shù)掌握手術(shù)指征、做好充分準(zhǔn)備中度以上的原發(fā)性甲亢；高功能性腺瘤；有惡變可能者；藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。繼發(fā)性甲亢者；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫010203040506手術(shù)適應(yīng)證2019青少年；012020癥狀較輕；022021老年病人032022嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能手術(shù)治療者。04手術(shù)禁忌證：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與基礎(chǔ)代謝率顯著增高有關(guān)1睡眠型態(tài)紊亂與機(jī)體植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)2焦慮與環(huán)境改變、手術(shù)治療有關(guān)3切口疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4清理呼吸道無效與咽喉部及器官受刺激有關(guān)5潛在并發(fā)癥窒息，呼吸困難，甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐6護(hù)理診斷甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉:全身麻醉，頸叢阻滯麻醉。1充分顯露甲狀腺腺體。2結(jié)扎切斷甲狀腺上、下A、V。3切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。4術(shù)中嚴(yán)密止血，切口應(yīng)置引流24～48小時(shí)。5[護(hù)理措施]術(shù)前護(hù)理完善術(shù)前檢查：X線（食管吞鋇——?dú)夤埽┬碾妶D（心臟）喉鏡（聲帶）Ca.P（甲狀旁腺功能）BMR.T3.T4（選擇手術(shù)時(shí)機(jī)）護(hù)理措施12備：★

12方法有三種：

12-3周可控制癥狀后手術(shù)。碘劑：復(fù)方碘化鉀溶液（Lugol’s液）

23滴/次開始，逐日每次增加1滴至16滴止，維持此劑量至手術(shù)。

3量準(zhǔn)確，應(yīng)將碘劑用吸管或滴在餅干面包上服用。4先用硫脲類藥物控制癥狀后，再單用碘劑1-2周。

★硫脲類藥物雖可控制癥狀但使甲狀腺腫大充血；碘劑能減輕腺體充血，使其縮小

，更利于手術(shù)?！锏鈩┛梢种萍谞钕偎蒯尫?，避免術(shù)后甲亢危象發(fā)生。但碘劑卻不能抑制其合成，一旦停用，貯存

的大量甲狀腺素釋放，甲亢復(fù)發(fā)甚至加重，因此僅作術(shù)前準(zhǔn)備用。

01得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后控制癥狀。術(shù)前1-2h內(nèi)須給藥一次，02心理護(hù)理

除顧慮和恐懼心理，避免情緒激動(dòng)。

失眠者給予鎮(zhèn)靜劑。心率過快口服心得安。

避免有害刺激，保持室內(nèi)安靜舒適，限制訪客。

床活動(dòng)，避免體力消耗。

強(qiáng)營養(yǎng)，滿足機(jī)體需要量

低”食物；保證足夠水分2000-3000ml/日；忌用興奮中樞N飲

料：濃茶、咖啡，戒煙酒

0102適當(dāng)休息與活動(dòng)為患者提供安靜的環(huán)境，避免患者精神過度刺激的過度興奮。由于患者的基礎(chǔ)代謝率高，應(yīng)充分休息，避免勞累。病情重合并心力衰竭、心律失常者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。睡眠時(shí)墊高枕頭側(cè)臥，頸部微屈位，以減輕腫大的甲狀腺對(duì)氣管的壓迫321眼睛護(hù)理：有突眼者，戴眼置，防角膜暴露受損01術(shù)前準(zhǔn)備、戒煙，控制呼吸道感染02多與病人交流，介紹手術(shù)的必要性和方法，以及手術(shù)前后配合的事項(xiàng)，消除病人的顧慮和緊張心理01解釋保持情緒穩(wěn)定的重要性，對(duì)于精神過度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物02限制訪客，減少外來刺激03鼓勵(lì)家屬給予心理支持，保持愉快的生活氛圍04心理支持體位適應(yīng)性訓(xùn)練術(shù)前教會(huì)患者每日練習(xí)頭低肩高體位數(shù)次，每次20-30min，以適應(yīng)術(shù)中頸部過深的需要”術(shù)前護(hù)理生活護(hù)理保持安靜休息飲食其他措施教會(huì)病人練習(xí)體位：術(shù)前三天讓病人雙肩墊高20~30厘米，掛頭平臥2小時(shí)，每天1~2次，利于手術(shù)時(shí)的特殊體位。指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽的方法突眼者注意保護(hù)眼睛病室準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理取平臥位，限制頸部活動(dòng)，防止出血。待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位1據(jù)手術(shù)大小常放置有膠片引流或膠管引流，必要時(shí)需接負(fù)壓吸引裝置2保持引流管通暢，注意引流液的量和性質(zhì)3引流物一般于術(shù)后24~48小時(shí)拔除4體位與引流術(shù)后護(hù)理定時(shí)監(jiān)測T、P、R、BP的變化01如病人高熱、脈速、煩躁不安，應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生03一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢02觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量04加強(qiáng)術(shù)后病情觀察術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察01鼓勵(lì)病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞(單側(cè)喉返神經(jīng)損傷)02觀察病人進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無嗆咳或誤咽(喉上神經(jīng)內(nèi)支)03術(shù)后護(hù)理飲食與營養(yǎng)術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫或涼水，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食保持呼吸道通暢鼓勵(lì)和協(xié)助患者咳嗽、咳痰術(shù)后病人要繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液,，3次/日，每次從16滴開始，逐日每次減少1滴，至3滴/次止。本書用1周左右。1年輕病人術(shù)后常規(guī)給甲狀腺制劑30—60mg/日p.o連服6—12個(gè)月，以抑制TSH的分泌，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有一定作用。2術(shù)前用普萘洛爾作準(zhǔn)備者，術(shù)后繼續(xù)服用4~7天。3用藥護(hù)理：術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息01喉返神經(jīng)損傷02喉上神經(jīng)損傷03手足抽搐04甲狀腺危象:05術(shù)后復(fù)發(fā)06甲狀腺功能減退07（1）術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后48小時(shí)最危急原因：

①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫：手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管③氣管塌陷：氣管壁長期受壓，軟化④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息。

(5)痰液堵塞氣道表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難和煩躁，發(fā)紺，甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。

21須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速去除血腫；如呼吸仍無改善，則立即行氣管切開吸氧；待情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室，作進(jìn)一步處理。喉頭水腫者應(yīng)用大劑量激素，地塞米松30mgivD，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時(shí)可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。處理：（2）喉上N損傷若外支損傷，聲帶枕馳，音調(diào)降低。若內(nèi)支損傷，則使喉粘膜感覺喪失，病人失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)持別是飲水時(shí)易發(fā)生誤咽，嗆咳。多于術(shù)后數(shù)日恢復(fù)。處理上極時(shí)不慎造成手術(shù)處理不慎切斷，縫扎引起的是永久性損傷挫夾，牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等及時(shí)處理后，一般3—6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。一側(cè)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷出現(xiàn)失音、嚴(yán)重呼吸困難、甚至窒息。鼓勵(lì)病人麻醉清醒后，，大聲說話以了解發(fā)音情況，一側(cè)喉返N損傷，聲嘶，雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失音，或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息。01因手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血02液供應(yīng)受累，都可引起甲狀旁腺切能低03下，血鈣濃度下降至2.0mmol/lws以下嚴(yán)04重者可降至1.0—1.5mmol/l（正常2.25—2。0575mmol/l），使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提06高，引起手足抽搐。癥狀多在術(shù)后1—3日07出現(xiàn)。（4）甲狀旁腺損傷0102預(yù)防：關(guān)鍵在于切除腺體時(shí)，必須保留腺品，固其含磷高，影響鈣的吸收。抽搐發(fā)作時(shí)立即給10%糖酸鈣或氯化鈣10—20mliv，輕癥者可給糖酸鈣或乳酸鈣P.O，重癥者加服雙氫速甾醇油劑P.O效果更好。體背面的完整護(hù)理：①適當(dāng)限制肉類，乳品和蛋類等食是甲亢嚴(yán)重合并癥。發(fā)生原因：術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未39攝氏度以上，脈快而弱大于120次/分，大汗，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴有能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。臨床表現(xiàn)：術(shù)后12—36小時(shí)內(nèi)高熱，達(dá)嘔吐，水瀉等。（5）甲狀腺危象預(yù)防：關(guān)鍵是使甲亢病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍再施行手術(shù)，危象若不及不處理，可迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克甚至死亡，死亡率約20—30%。處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：4）處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：碘劑氫化可的松腎上腺素能阻滯劑鎮(zhèn)靜劑降溫靜脈輸入大量G.S以補(bǔ)充能量吸氧，以減輕組織缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。保持病室安靜，避免強(qiáng)光，噪音的刺激。（3）處理：術(shù)后早期加強(qiáng)巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即予以處理。①碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液3一5ml，緊急時(shí)將10%碘化鈉5一loml加人10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平.②氫化可的松：每日200--400mg,分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。③腎上腺素能阻滯劑：利血平l-2mg肌肉注射;或普萘洛爾5mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，以降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧心力衰竭者，加用洋地黃制劑。術(shù)后護(hù)理特殊藥物的正確的服藥方法：每天按時(shí)服藥出現(xiàn)心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲減退等甲狀腺激素過多或過少表現(xiàn)