急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療及護理

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療及護理目錄01020304何為缺血性腦卒中何為靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療的流程靜脈溶栓治療的護理01何為缺血性腦卒中一、缺血性腦卒中的定義缺血性腦卒中約占腦卒中的60%-80%。最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。我國平均12秒即有1人中風，每21秒因中風死亡1人。缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。二、缺血性腦卒中的常見癥狀一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)或雙側(cè)視力喪失/模糊一側(cè)面部麻木或口角歪斜眩暈伴嘔吐說話不清或理解語言困難既往少見的嚴重頭痛嘔吐雙眼向一側(cè)凝視意識障礙或抽搐懷疑缺血性卒中，需要早期識別，盡快就醫(yī)FaceDroopingArmweaknessSpeechdifficultyTimetocall120面癱，口角歪斜肢體無力言語不清迅速求助三、缺血性腦卒中的常見發(fā)病機制血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足，腦組織壞死脂質(zhì)斑塊破裂，血栓形成年齡1男性較女性多2有無房顫、心瓣膜病、高血壓、糖尿病、高脂血癥及TIA病史，有無家族史3有無吸煙、酗酒460歲以上的人發(fā)病率高5性別6既往史7嗜好8有無肥胖、運動減少9生活習慣10四、缺血性腦卒中的危險因素缺血性腦卒中是嚴重危及生命的急癥腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死02何為靜脈溶栓治療一、靜脈溶栓治療的定義恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶靜脈溶栓治療是通過靜脈應用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通抓住治療時機掌握適應癥選擇適當?shù)乃幬锾岣邔δX卒中的認識和急救意識01了解超早期溶栓治療的重要性和必要性02民眾要知道發(fā)病后立即就診03力爭在3～4.5h治療時間窗內(nèi)溶栓04降低05病殘率06死亡率07二、靜脈溶栓治療的適應癥發(fā)病4.5小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史近3月有頭顱外傷史近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史近2周有大型外科手術(shù)史近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史三、靜脈溶栓治療的禁忌癥近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征01體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)02腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤03凝血功能異常04口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）。05三、靜脈溶栓治療的禁忌癥不合作妊娠嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg.血小板計數(shù)＜100000血糖＜2.7mmol/L三、靜脈溶栓治療的禁忌癥并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）系統(tǒng)性出血血管再閉塞血管源性水腫過敏反應皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、過敏性休克四、靜脈溶栓治療后的并發(fā)癥顱內(nèi)出血系統(tǒng)性出血牙齦出血皮膚黏膜出血鼻腔出血血管再閉塞再閉塞溶栓后血管源性水腫不對稱唇水腫厚嘴唇大舌頭03靜脈溶栓治療的流程一、靜脈溶栓治療前準備用藥醫(yī)生患者護士準確描述病情、既往史、手術(shù)史患者準備配合抽血、建立靜脈通道患者、家屬信任醫(yī)生，積極配合配合輸氧、心電監(jiān)護快速判斷是否腦卒中確定起病時間神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（生命體征、NIHSS評分）開檢驗單（血常規(guī)、凝血四項、ECG、CT單）醫(yī)生準備護士準備病情評估（意識、生命體征，注意GCS評分和呼吸道通暢）抽血、建立靜脈通道輸氧、心電監(jiān)護協(xié)助患者行CT檢查患者、家屬的宣教及心理護理用藥準備重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)-----愛通力（規(guī)格：20mg/50mg)(藥品應放冰箱冷藏、避光保存、藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用）Rt-PA（3小時內(nèi)）用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10％在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90％不少于60分鐘靜脈滴注完畢，輸注完后生理鹽水沖管二、靜脈溶栓治療的流程保證藥物的劑量、用法正確藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注（加強巡視、用輸液泵控制、計算滴速）用藥前囑病人解大小便三、靜脈溶栓治療的用藥注意事項04靜脈溶栓治療的護理一、靜脈溶栓治療的特殊護理生命體征的監(jiān)測

病情的變化監(jiān)測

防止損傷及出血觀察出血征象相關并發(fā)癥的護理測生命體征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12次），其后60min×16h（16次）。靜脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg)。密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。嚴密監(jiān)測體溫，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。010203生命體征的監(jiān)測01詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床癥狀或體征加重，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫(yī)生。02仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。病情變化的監(jiān)測01避免不必要的觸及病人，24小時內(nèi)絕對臥床，避免插胃管、導尿管及大靜脈置管。02盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應及時處理。防止損傷及出血01020304皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血。泌尿系統(tǒng)：血尿消化道系統(tǒng)：嘔血、便血等顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（復查CT時機：如果病情出現(xiàn)惡化應及時復查CT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復查CT。）觀察有無出血征象——顱內(nèi)出血當患者在溶栓24小時內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應立即報告醫(yī)師，并配合及時采取相應的檢查和救治措施。頭顱CT確診出血后，應遵照腦出血護理常規(guī)護理，絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征變化，重點交接。0102相關并發(fā)癥的護理——系統(tǒng)性出血如出現(xiàn)皮下淤青，應盡量避免不必要觸碰，避免損傷皮膚，嚴密觀察淤青部位，遵醫(yī)囑給予相應處理。如出現(xiàn)牙齦出血，應避免食用過硬過燙食物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時可局部使用腎上腺素棉球。如出現(xiàn)鼻腔出血，應避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗條填塞。如出現(xiàn)便血、血尿等情況，應遵醫(yī)囑給予相應處理。相關并發(fā)癥的護理如水腫僅限于唇舌部，可采取鼻咽通氣道，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物治療。如病情進展出現(xiàn)喉頭水腫、氣道梗阻現(xiàn)象時，應配合醫(yī)師及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生呼吸衰竭，必要時使用人工呼吸機，機械通氣維持呼吸通暢。——血管源性水腫相關并發(fā)癥的護理——過敏反應在溶栓過程中及溶栓后需密切觀察有無過敏反應的表現(xiàn)。如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應遵醫(yī)囑采取相應的降溫措施。如出現(xiàn)皮疹、瘙癢，應遵醫(yī)囑使用抗組胺藥物治療。如突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降等過敏性休克表現(xiàn)，則應遵醫(yī)囑立即給予抗過敏、抗休克搶救。相關并發(fā)癥的護理二、靜脈溶栓治療后的一般護理DCBA生活護理飲食指導心理護理康復指導E健康教育保持病室環(huán)境清潔、安靜、安全，空氣流通，溫濕度適宜。01急性期臥床休息，每2H協(xié)助變換一次體位。保持肢體功能位，協(xié)助肢體被動運動。02做好口腔護理，皮膚護理和大小便護理。03生活護理給予低鹽低脂，高蛋白，高維生素，富含粗纖維的清淡飲食，限制動物油脂的攝入。01進食明顯嗆咳或有吞咽障礙者，給予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時溶栓24小時后遵醫(yī)囑鼻飼。02飲食指導向患者講解疾病的發(fā)病原因及相關危險因素，囑患者積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒。01向患者講述疾病的發(fā)展、預后，消除患者緊張、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療。02心理護理腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48