顱腦手術(shù)的麻醉

顱腦手術(shù)麻醉相關(guān)生理概念01腦是機(jī)體代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧耗量的20%；03腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加。02腦依靠有氧代謝，能量?jī)?chǔ)備有限，缺氧耐受差；腦代謝（CMRO2）腦血流占心輸出量的12﹪～15﹪；01腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；02腦灌注壓（CPP）是平均動(dòng)脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓變化在50∽150mmHg范圍時(shí),腦血流可保持相對(duì)恒定；03缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。04腦血流（CBF）No.1顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流三個(gè)部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過(guò)了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；No.2正常值為70～200mmH2O。顱內(nèi)壓（ICP）麻醉的影響01血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦血管無(wú)直接作用，但可通過(guò)影響血壓增加腦灌注壓，間接使腦血流增加。02血管擴(kuò)張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。應(yīng)用β阻滯劑時(shí)，如能維持腦灌注壓，則對(duì)腦血流及顱內(nèi)壓的影響很小。血管活性藥物1所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴(kuò)張作用，使腦血流增加，顱內(nèi)壓升高；2氟類(lèi)吸入麻醉藥物可降低腦代謝。吸入麻醉藥除氯胺酮外，絕大多數(shù)具有量依賴(lài)性的降低腦血流和顱內(nèi)壓的作用。其作用與抑制腦電活動(dòng)和降低腦代謝有關(guān)。01不影響腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和對(duì)CO2的反應(yīng)。02氯胺酮可增加腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓，神經(jīng)外科手術(shù)麻醉少用。03靜脈麻醉藥琥珀膽堿可引起一過(guò)性的腦血流和腦代謝增加，顱內(nèi)壓升高。非去極化肌松藥因?yàn)椴荒芸邕^(guò)血腦屏障,對(duì)腦血流和腦代謝無(wú)直接影響?？赏ㄟ^(guò)影響血壓或心率間接影響腦血流和腦代謝。肌肉松弛藥機(jī)械通氣機(jī)械通氣通過(guò)降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。低溫低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可用于心肺復(fù)蘇后的腦保護(hù)。但由于全身低溫帶來(lái)的生理影響，在顱腦手術(shù)中不建議常規(guī)使用。顱內(nèi)高壓顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫；顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底陷入癥等；腦體積增加：各種原因引起的腦水腫；腦脊液分泌和吸收失調(diào)：如腦積液回流不暢、腦積水；腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形。顱內(nèi)高壓常見(jiàn)原因顱內(nèi)高壓的三個(gè)主要表現(xiàn)是頭痛、惡心嘔吐和視乳頭水腫。01顱內(nèi)壓極度增高時(shí)，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對(duì)光反射消失。02后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸變慢等。03延髓小腦扁桃體疝時(shí)，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，呼吸停止。04顱內(nèi)高壓的癥狀原發(fā)病及繼發(fā)病征兼治。降低顱壓是臨時(shí)性措施；解除顱壓增高的原因和終止其發(fā)病機(jī)理是根治性治療。A對(duì)急性顱內(nèi)高壓病人必須首先處理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通暢、充分供氧排碳、有效治療休克、提升血壓以維持腦灌注壓，以及有效降低顱內(nèi)高壓。B對(duì)慢性顱內(nèi)高壓主要是針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行確診和治療，采取直接降低顱壓的措施雖屬重要，但不能替代原發(fā)病的手術(shù)治療。C顱內(nèi)高壓的治療原則減少腦脊液，主要用于各種腦積水。腦脊液分流術(shù)。腰椎穿刺放液治療。但腰椎穿刺減壓禁用于阻塞性腦積水、腦挫傷性水腫等病人，否則因椎管內(nèi)壓力下降可引起枕骨大孔疝?？s小腦體積，針對(duì)腦水腫主要采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等。減少顱內(nèi)血容量，通過(guò)過(guò)度通氣可使腦血管收縮來(lái)減少血容量。腦減壓，施行手術(shù)切除腫瘤或清除血腫。降低顱內(nèi)高壓的途徑首先必須針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行處理脫水劑、利尿劑和液體限制輸入；皮質(zhì)激素；過(guò)度通氣；降低靜脈壓；腦血管收縮藥的應(yīng)用；低溫；減少腦脊液容量；手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。顱內(nèi)高壓的處理甘露醇0.25～1.0g/kg山梨醇200ml/次速尿20~40mg/次人體白蛋白20～40ml/次脫水劑、利尿劑地塞米松10～20mg/天01氫化考的松100~200mg/天02激素改善毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。過(guò)度通氣可以使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓；01腦酸中毒時(shí)，腦血管麻痹，過(guò)度通氣效果不佳。02過(guò)度通氣降低靜脈壓通過(guò)體位：頭高位、坐位。01腦室穿刺引流02腰穿引流減少腦脊液硫賁妥鈉01利多卡因02異丙酚等。03腦血管收縮劑可使腦血流降低，腦氧代謝降低。體溫每降低1?C，腦耗氧量降低5%。12低溫治療中應(yīng)避免寒顫發(fā)生，否則全身耗氧增加。3低溫以35～32?C為準(zhǔn)，先給予冬眠藥以控制機(jī)體御寒不良反應(yīng)，然后施行物理降溫，用冰袋置于四肢大動(dòng)脈處，頭戴冰帽，控制體溫降至預(yù)定溫度。最適用于嚴(yán)重腦外傷病人，低溫可增加未被破壞腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，傷后3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始降溫的療效最好。降溫血腦屏障血腦屏障血腦屏障（BloodBrainBarrier,BBB）的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，圍繞著腦血管形成一個(gè)五層的粘連物，阻止了細(xì)胞之間的分子通道。在健康大腦，分子通過(guò)血腦屏障的唯一通道是分子自身穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞。0102030405顱內(nèi)腫瘤可破壞血腦屏障；01高血壓、高熱、持久高碳酸血癥和頭部外傷也可破壞血腦屏障；02脫水利尿藥可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺褶，發(fā)生細(xì)胞連接破壞；04長(zhǎng)時(shí)間低氧（6～12小時(shí)）可出現(xiàn)不可逆性血腦屏障破壞；03類(lèi)固醇類(lèi)藥物地塞米松具有穩(wěn)定和修復(fù)已破壞的血腦屏障作用。05改變血腦屏障的因素血腦屏障完整病人的輸液水分子能自由通過(guò)完整的血腦屏障，液體的移動(dòng)取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異。水分子過(guò)多進(jìn)入腦組織可以加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注。神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，防止血漿滲透濃度降低。血腦屏障破壞時(shí)，不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。為達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和盡快擴(kuò)容，以輸注膠體液和血液制品為宜，1L等滲鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml；1L5％白蛋白提高500ml；1L羥乙基淀粉提高750ml。過(guò)分限制輸液量是不明智的，補(bǔ)液不足可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持，加重腦損傷。血腦屏障破壞病人的輸液麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備顱內(nèi)壓（ICP）急劇增高與腦疝危象，需采取緊急脫水治療，以緩解顱內(nèi)高壓和腦水腫。對(duì)呼吸困難嚴(yán)重缺氧者，盡快建立有效通氣。低血壓和心率增快者，應(yīng)查明原因。閉合性顱腦外傷或腦瘤病人，一般極少出現(xiàn)低血壓和快心率，一旦出現(xiàn)提示并存有其它合并癥，如肝脾破裂、骨折等，應(yīng)及時(shí)輸液、補(bǔ)充血容量、糾正休克后方可手術(shù)，必要時(shí)對(duì)顱腦和其它損傷部位同時(shí)手術(shù)止血。123術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備長(zhǎng)期顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、有脫水及電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)盡量糾正，同時(shí)采取降顱壓、高營(yíng)養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂，待衰竭狀態(tài)改善再開(kāi)顱手術(shù)。01腦損傷、高血壓腦出血等病人常因血小板釋放活性物質(zhì)促成并發(fā)腦血管痙攣，其危害程度取決于腦缺血累及的范圍，應(yīng)予及時(shí)糾正，否則易導(dǎo)致不可逆性全腦缺血損傷，嚴(yán)重者致殘、昏迷甚至死亡。02對(duì)癲癇狀態(tài)應(yīng)在術(shù)前使用抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥以制止癲癇發(fā)作。03術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備神經(jīng)外科手術(shù)病人使用術(shù)前藥應(yīng)慎重，特別是已有顱內(nèi)壓增高的病人對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥往往特別敏感，因此一般不必使用。麻醉藥和麻醉方法麻醉藥物選擇原則：誘導(dǎo)快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，術(shù)中無(wú)知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對(duì)CO2的反應(yīng)；⑤不影響血腦屏障功能，無(wú)神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無(wú)興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無(wú)殘余藥物作用。麻醉藥物選擇---異丙酚按2mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動(dòng)脈血壓，因此對(duì)顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。麻醉藥物選擇---依托咪酯依托咪酯具有腦保護(hù)作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導(dǎo)劑量為0.15～0.3mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注。麻醉藥物選擇---七氟烷吸入0.5～1MAC時(shí)，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。吸入4～5%高濃度時(shí)EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導(dǎo)和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥。麻醉藥物選擇---琥珀膽堿琥珀膽堿配合全麻藥施行快速誘導(dǎo)氣管插管簡(jiǎn)捷有效，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積軟組織損傷、眼球穿透?jìng)?、青光眼、高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高、骨骼肌張力過(guò)高綜合征、神經(jīng)-肌肉疾病、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、癱瘓及惡性高熱家族史等患者應(yīng)用琥珀膽堿，可能引起高血鉀反應(yīng)。局麻全麻吸入全麻靜脈全麻靜吸復(fù)合全麻低溫麻醉控制性降壓01030204麻醉方法選擇常用異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動(dòng)，多以復(fù)合麻醉維持。全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過(guò)度通氣有利于降低ICP。麻醉誘導(dǎo)和維持01限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；02不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓；03失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%；04監(jiān)測(cè)血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；05糾正電解質(zhì)紊亂。術(shù)中輸液原則圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、心肌有無(wú)缺血；脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；體溫監(jiān)測(cè)是否有高熱；呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過(guò)度通氣；0102030405圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；01中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量；02動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡；03腦電圖監(jiān)測(cè)術(shù)中癲癇誘發(fā)；04誘發(fā)電壓監(jiān)測(cè)腦干視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和外周神經(jīng)通路的功能完整性；05圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測(cè)腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測(cè)空氣栓塞；腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可反映腦氧供需平衡；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確測(cè)得顱內(nèi)壓值。圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)幾種常見(jiàn)顱腦手術(shù)的麻醉處理23145外傷累及丘腦下部、腦干及邊緣系統(tǒng)，引起呼吸、循環(huán)、胃腸道功能紊亂及體溫變化。意識(shí)不清可致舌后墜阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄積；難以詢(xún)問(wèn)病史及受傷經(jīng)過(guò)；多為飽食后受傷，易產(chǎn)生反流誤吸；病人處于昏迷狀態(tài)；嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉顱腦損傷病人的特點(diǎn):昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷；01應(yīng)保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫；03氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)注意固定頭部；02術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療。04麻醉注意事項(xiàng)：嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對(duì)神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)。ACB顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PaCO2升高和其他因素的影響而形成腦疝。術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥。病情特點(diǎn)：后顱凹手術(shù)吞咽困難、飲水發(fā)嗆、流涎等，極易造成誤吸；呼吸中樞功能不全、呼吸肌收縮乏力，咳嗽反射減弱，對(duì)麻醉藥的敏感性增加，易發(fā)生呼吸停止或通氣不足。循環(huán)功能障礙，血壓波動(dòng)，心率和心律變化，心動(dòng)過(guò)緩和逸搏可能系迷走神經(jīng)刺激引起；低血壓可能是腦橋或髓質(zhì)受壓的結(jié)果；室性和室上性心律失常是腦干多個(gè)部位受壓的結(jié)果。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)神志障礙，蘇醒延遲或持續(xù)昏迷。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受阻，骨骼肌運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)肌松藥的敏感性改變。枕大孔區(qū)病變，因牽拉腦干和脊髓病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位和頸部活動(dòng)受限，增加氣管插管的難度可能存在的臨床表現(xiàn)1麻醉誘導(dǎo)平順，避免嗆咳、屏氣等加重顱內(nèi)壓的因素。2采用適當(dāng)過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓。分離腫瘤和腦干粘連時(shí)保留病人的自主呼吸，可及早判斷手術(shù)操作是否涉及呼吸中樞，避免造成不可逆性損傷。3心率及心律的變化除常見(jiàn)的原因?yàn)闋坷X干引起，如果停止?fàn)坷纯蓮?fù)原，一般不需要使用抗心律失常藥。4誘導(dǎo)前應(yīng)適量補(bǔ)充平衡鹽液、膠體液或代血漿等以保證血容量充足。5術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，避免搬動(dòng)病人時(shí)劇烈活動(dòng)頭頸部，否則有導(dǎo)致腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停意外。麻醉注意事項(xiàng)特點(diǎn)：起病急劇,突然頭痛、嘔吐、偶爾癲癇發(fā)作，伴意識(shí)障礙；若破入腦室或侵入腦干,很快轉(zhuǎn)入深昏迷,四肢癱瘓,眼球固定,針尖樣瞳孔,高熱,病情迅速惡化,幾小時(shí)內(nèi)死亡。手術(shù)目的在于清除血腫、降低顱壓和解除腦疝。對(duì)出血不多、病情不重者暫不宜手術(shù)。對(duì)起病急而瞬間陷入深昏迷者,手術(shù)無(wú)價(jià)值。只有對(duì)起病之初意識(shí)障礙不重,經(jīng)內(nèi)科治療有加重趨勢(shì),年紀(jì)較輕,無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎病變者，應(yīng)力爭(zhēng)盡快手術(shù)。0102動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血著重了解主要臟器功能及服藥史。01伴有高血壓史，或長(zhǎng)期服用α、β阻滯劑者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)慎重用藥,減少對(duì)心血管功能抑制,減少喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應(yīng)。02術(shù)中盡量避免血壓過(guò)度波動(dòng)。對(duì)中樞損害、顱壓較高的病人,應(yīng)防止血壓過(guò)度下降，因可降低顱內(nèi)灌注壓及腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。03對(duì)病情較重的病人,術(shù)中應(yīng)控制血壓下降不低于麻醉前水平的30%。04動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血瘤體供血途徑多、血運(yùn)豐富、術(shù)中失血較多；有的瘤體大、部位深并與顱內(nèi)重要組織及血管相鄰，因而手術(shù)難度大；靜脈血及腦脊液的循