臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭

泌尿系統(tǒng)疾病

慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）柴永宏(一）定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ）是常見(jiàn)的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。概述

腎功能不全代償期：腎功能減少25％～50％，無(wú)癥狀01腎功能不全失代償期：腎單位減少５0％～70％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿02腎衰竭期：腎單位減少70％～90％，血肌酐顯著升高(451~707μmol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀03尿毒癥期：腎單位<10％，血肌酐＞707μmol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著04（二）分期255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全失代償期腎功能衰竭期尿毒癥期無(wú)癥狀期病因腎小球腎炎（慢性）糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病發(fā)病機(jī)制健存腎單位日益減少當(dāng)不同病因?qū)е虏∽兡I單位的功能喪失，腎功能只能由健存腎單位來(lái)代償．隨著病變進(jìn)展，健存腎單位日益減少，當(dāng)健存腎單位減少到不足以維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境開始發(fā)生紊亂，出現(xiàn)腎衰的癥狀。病因輸入標(biāo)題腎單位不斷破壞輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題腎功能衰竭2健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全143矯枉失衡當(dāng)腎單位腎小球率過(guò)濾（GFR）進(jìn)行性減少以致某一溶質(zhì)的濾過(guò)減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，機(jī)體可通過(guò)分泌某種體液因子來(lái)促進(jìn)該物質(zhì)的排泄，但新的反應(yīng)又對(duì)機(jī)體的其他生理功能產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致了新的不平衡，并可能產(chǎn)生新的癥狀，加重病情的發(fā)展。GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激甲旁腺激素（PTH）分泌↑→腎小管排P↑→血P正常GFR↓↓（腎功能進(jìn)一步惡化）→P的排瀉↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄過(guò)多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)→溶骨作用↑→骨P釋放↑，同時(shí)又引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。01020304050607矯枉失衡GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)某因子(PTH)↑(促進(jìn)排泄)血中某物質(zhì)(P)↑01腎功能的過(guò)度代償加重了腎的損傷，促進(jìn)腎功能衰竭。0280年代，Brenner提出的高血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)，認(rèn)為高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因。3.腎小球過(guò)度濾過(guò)此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。02近年來(lái)，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進(jìn)展中的作用越來(lái)越受到人們的重視。已有研究證明，不同類型的慢性腎臟疾病的預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。014.腎小管-腎間質(zhì)損害尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)尿毒癥的臨床癥狀是由于尿毒癥的毒素在體內(nèi)蓄積所致，限制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，而通過(guò)透析治療清除體內(nèi)的代謝廢物可明顯改善尿毒癥患者的癥狀。脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，促進(jìn)其在腎臟組織的遷徙和聚集，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害。水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）中分子毒性物質(zhì)（激素等）大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）腎的內(nèi)分泌功能障礙尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、脫水與水腫腎臟濃縮尿液功能減退，對(duì)水的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力差2、低鈉與高鈉稀釋性或排鈉性藥物致低血鈉表現(xiàn)乏力、惡心甚至低滲昏迷；高鈉則可致鈉水潴留發(fā)生心衰水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鉀與高鉀高鉀常見(jiàn)，出現(xiàn)嗜睡、無(wú)力，血鉀>6.5mmol/L可出現(xiàn)心律失?；蛐牟E停低鈣與高磷最常見(jiàn)，可出現(xiàn)低鈣抽搐酸中毒代酸常見(jiàn)，為腎排泄功能減退所致1、心血管和肺癥狀（二）各系統(tǒng)癥狀高血壓大部分患者有不同程度高血壓心力衰竭常見(jiàn)死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心律失常等。心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見(jiàn)，后者可見(jiàn)于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致。本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。有學(xué)者認(rèn)為與血PTH增高也有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化酸中毒呼吸深而長(zhǎng)肺水腫尿毒癥肺炎（肺部X線示“蝴蝶翼”）呼吸系統(tǒng)癥狀（1）貧血腎衰常有貧血，是正常色素性正細(xì)胞性貧血。2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)①EPO生成減少②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞;*腎血管內(nèi)有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內(nèi)流動(dòng)，RBC受到機(jī)械損傷而破裂。④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發(fā)生的機(jī)制患者常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。01目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。02出血傾向部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。白細(xì)胞異常神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰的早期癥狀之一。其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙孿和呃逆等。尿毒癥時(shí)常有精神異常、驚厥、昏迷等。腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚?；颊呖稍V肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無(wú)力、感覺(jué)障礙，但最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失?；颊叱Ｓ屑o(wú)力，以近端肌受累較常見(jiàn)。食欲不振（常見(jiàn)的最早期表現(xiàn)）1惡心、嘔吐2口氣常有尿味3消化道出血4病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）54、胃腸道癥狀皮膚搔癢（常見(jiàn)癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）01025、皮膚癥狀纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：6、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥1鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化2VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化3酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解；干擾1，25-（OH）2D3合成，4抑制腸對(duì)鈣磷的吸收腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)。小兒性成熟延遲。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。02內(nèi)分泌失調(diào)01細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。01單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功能障礙。02（1）病因8、易于并發(fā)感染尿毒癥常見(jiàn)的感染肺部感染尿路感染皮膚感染透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染肝炎病毒感染體溫過(guò)低碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少）01高尿酸血癥脂代謝異常（透析亦不能糾正）致使動(dòng)脈硬化加速029、代謝失調(diào)及其他基礎(chǔ)疾病的診斷晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等。診斷標(biāo)準(zhǔn)血容量不足01感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）02尿路梗阻（結(jié)石）03心力衰竭和嚴(yán)重心律失常04腎毒性藥物抗生素、X線造影劑05急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）06高血壓07高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化08（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素治療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素（二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療限制蛋白飲食每天給予0.6g／kg的蛋白質(zhì)尚可基本滿足機(jī)體的生理需要。GFR降至50m1／min以下時(shí)，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白高熱量攝入攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需125．6kJ／kg(30kcal／kg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含Ｂ族維生素、維生素Ｃ和葉酸。鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制1鉀的攝入:只要尿量每日超過(guò)1L，一般無(wú)需限制飲食中的鉀2給予低磷飲食(動(dòng)物內(nèi)臟)，每日不超過(guò)600mg3飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對(duì)尿量＞1000ml而又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入。4（3）其他2、必需氨基酸的應(yīng)用EAA的適應(yīng)證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生．α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平?？刂迫硇院?或)腎小球內(nèi)高壓力01首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能會(huì)引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。024、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇。大黃蒲公英黃芪中醫(yī)藥療法01鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，可用速尿２0mg，每日三次。已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入。02并發(fā)癥的治療1、水、電解質(zhì)失調(diào)高鉀血癥＞6.5mmol／L01l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV（慢）025％NaHCO3100mliv（5分鐘完）0350％葡萄50～l00ml+胰島素6～12Uivdrop04透析05高鉀血癥01輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉１~２g，每日三次02如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L代謝性酸中毒標(biāo)題01鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良02限磷飲食04骨化三醇03口服腸道磷結(jié)合藥高血壓（多為容量依賴性）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周心力衰竭尿毒癥肺炎：透析01心血管和肺并發(fā)癥02小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）01紅細(xì)胞生成素(重組人紅細(xì)胞生成素r-HuEPO，簡(jiǎn)稱EPO)。EP0的副作用：高血壓頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）023、血液系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)選用腎毒