中醫(yī)兒科學19章驚風

中醫(yī)兒科學第十九單元驚風驚風是小兒時期常見的急重病證，臨床以抽搐、昏迷為主要癥狀。驚風一個癥狀，可以出現(xiàn)在許多疾病中。又稱“驚厥”，俗名“抽風”。是小兒時期常見的危急病證，且變化迅速，可以給小兒帶來嚴重損害，故自古被列為兒科四大證之一。如《東醫(yī)寶鑒·小兒》說：“小兒疾之最危者，無越驚風之證”。《幼科釋謎·驚風》也說：“小兒之病，最重惟驚”。概念【概述】凡起病急暴，屬陽屬實者，統(tǒng)稱急驚風；01020304—主要病機是痰、熱、驚、風相互影響，互為因果，即“四證”—主要病位在心肝兩經(jīng)凡病久中虛，屬陰屬虛者，統(tǒng)稱慢驚風。05慢驚風中若出現(xiàn)純陰無陽的危重證候，稱為慢脾風。STEP3STEP2STEP1驚風的證候特點，可歸納為四證八候。四證者，指痰、熱、驚、風，見于急驚風。八候者，即搐、搦、顫、掣、反、引、竄、視。在急驚、慢驚都可出現(xiàn)，表示驚風正在發(fā)作。但驚風發(fā)作時，不一定八候全部出現(xiàn)。1~5歲兒童發(fā)病率高，具有年齡越小，發(fā)病率越高的特點。5歲以上兒童發(fā)病較少，若有發(fā)病，需更加注意檢查原發(fā)疾病。急驚風多由感染性疾病引起；慢驚風多由肺感染性疾病所致，或發(fā)生于各種腦炎、腦膜炎、中毒性腦病等的恢復(fù)期。驚風一年四季均可發(fā)生。發(fā)病情況1本病西醫(yī)學稱小兒驚厥。2其中伴有發(fā)熱者，多為感染性疾病所致：3顱內(nèi)感染性疾病常見有腦膜炎、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病等；4顱外感染性疾病常見有高熱驚厥、各種嚴重感染（如中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥等）。不伴有發(fā)熱者，多為非感染性疾病所致，除常見的癲癇外，還有水及電解質(zhì)紊亂、低血糖、藥物中毒、食物中毒、遺傳代謝性疾病、腦外傷、腦瘤等。臨證要詳細詢問病史，細致體格檢查，并作相應(yīng)實驗室檢查，以明確診斷，及時進行針對性治療?！炯斌@風】急驚風多見于外感熱病，常由外感時邪、內(nèi)蘊濕熱、暴受驚恐而引發(fā)。臨床以高熱、抽搐，神昏為主要表現(xiàn)。來勢急驟，因急性原發(fā)病而發(fā)，又隨其疾病消退而止，病位在心、肝。急驚風較多見于各種顱外、顱內(nèi)感染性疾病。急驚風多見于外感熱病，常由外感時邪、內(nèi)蘊濕熱、暴受驚恐而引發(fā)。外感時邪：時邪包括六淫之邪和疫癘之氣。小兒肌膚薄弱，衛(wèi)外不固，若冬春之季，寒溫不調(diào)，氣候驟變，感受風寒風熱之邪，邪襲肌表或從口鼻而入，易于傳變，郁而化熱，熱極生風；【病因病機】01小兒元氣薄弱，真陰不足，易受暑邪，化火最速，傳變急驟，內(nèi)陷厥陰，引動肝風；暑多夾濕，濕蘊熱蒸，化為痰濁，蒙蔽心包，痰動則風生；若感受疫癘之邪，則起病急驟，化熱化火，逆?zhèn)餍陌?，火極動風。0203內(nèi)蘊濕熱：飲食不潔，誤食污穢或毒物，濕熱疫毒蘊結(jié)腸腑，內(nèi)陷心肝，擾亂神明，而致痢下臭穢，高熱昏厥，抽風不止，甚至肢冷脈伏，口鼻氣涼，皮膚花斑。暴受驚恐：小兒元氣未充，神氣怯弱，若乍見異物，偶聞怪聲，或不慎跌仆，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下，致使心失守舍，神無所依，輕者神志不寧，驚惕不安，重者心神失主，痰涎上壅，引動肝風，發(fā)為驚厥。1201突然發(fā)病，出現(xiàn)高熱、神昏、驚厥、喉間痰鳴、兩眼上翻、凝視，或斜視，可持續(xù)幾秒至數(shù)分鐘。嚴重者可反復(fù)發(fā)作甚至呈持續(xù)狀態(tài)而危及生命。02可有接觸傳染病人或飲食不潔的病史。03中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒，腦脊液檢查有異常改變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查出現(xiàn)病理性反射。04細菌感染性疾病，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞常增高。05必要時可作大便常規(guī)及大便細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)、攝胸片、腦脊液等有關(guān)檢查?！九R床診斷】熱證：有表熱、里熱?；杳?、抽搐為一過性，熱退后抽搐自止為表熱；高熱持續(xù)，反復(fù)抽搐、昏迷為里熱。01風證：有外風、內(nèi)風。外風邪在肌表，如高熱驚厥，為一過性證候，熱退驚風可止；內(nèi)風病位在心肝，熱、痰、風三證俱全，反復(fù)抽搐，神志不清，病情嚴重。03痰證：有痰熱、痰火、痰濁。神志昏迷，高熱痰鳴，為痰熱上蒙清竅；譫言妄語，狂躁不寧，為痰火上擾清空；深度昏迷，嗜睡不動，為痰濁內(nèi)陷心包，蒙蔽心竅。02【辨證論治】急驚風四證六淫所致的外風，春季以春溫為主，兼加火熱證，癥見高熱，抽風，昏迷，發(fā)斑；夏季以暑熱為主，暑必夾濕，暑喜歸心，癥以高熱，昏迷為主，兼見抽風，常熱、痰、風三證俱全；如夏季高熱、抽風、昏迷，伴下痢膿血，則為濕熱疫毒，內(nèi)陷厥陰。驚證：小兒神氣怯弱元氣未充，不耐意外刺激，若目觸異物，耳聞巨聲，或不慎跌仆，暴受驚恐，使神明受擾，肝風內(nèi)動，出現(xiàn)驚葉晾跳，抽搐神昏。010201治療原則以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、熄風為治療原則。痰盛者必須豁痰，驚盛者必須鎮(zhèn)驚，風盛者必須熄風，然熱盛者皆必先清熱。由于痰有痰火和痰濁的區(qū)別；熱有表里的不同；風有外風、內(nèi)風的差異；驚證既可出現(xiàn)驚跳、嚎叫的實證，亦可出現(xiàn)恐懼、驚惕的虛證。因此，豁痰有芳香開竅，清火化痰，滌痰通腑的區(qū)分；清熱有解肌透表，清氣泄熱，清營涼血的不同；治風有疏風、熄風的類別，鎮(zhèn)驚有清心定驚，養(yǎng)心平驚的差異。治法：疏風清熱，熄風止痙。證治分類證候：發(fā)熱驟起，頭痛身痛，咳嗽流涕，煩躁不寧，四肢拘急，目睛上視，牙關(guān)緊閉，舌紅苔白，脈浮數(shù)或弦數(shù)。風熱動風方藥：銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、薄菏疏風清熱，防風、蟬蛻、菊花祛風解痙，僵蠶、鉤藤熄風定驚。另加服小兒回春丹以清熱定驚。證候：起病急驟，高熱煩躁，口渴欲飲，神昏驚厥，舌苔黃糙，舌質(zhì)深紅或絳，脈數(shù)有力。治法：清氣涼營，息風開竅。方藥：清瘟敗毒飲加減。常用藥：連翹、石膏、黃連、黃芩、梔子、知母清氣透熱，生地、水牛角、赤芍、玄參、丹皮清營涼血，羚羊角、石決明、鉤藤熄風平肝。321氣營兩燔邪陷心肝01證候：高熱煩躁，手足躁動，反復(fù)抽搐，項背強直，四肢拘急，口眼相引，神識昏迷，舌質(zhì)紅絳，脈弦滑。02治法：清心開竅，平肝熄風。03方藥：羚角鉤藤湯加減。常用藥：羚羊角、鉤藤、僵蠶、菊花平肝熄風，石菖蒲、川貝母、廣郁金、龍骨豁痰清心，竹茹、黃連清化痰熱。同時，另服安宮牛黃丸清心開竅。04濕熱疫毒01證候；起病急驟，突然壯熱，煩躁譫妄，神志昏迷，反復(fù)驚厥，嘔吐腹痛，大便腥臭，或夾膿血，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。02治法：清化濕熱，解毒熄風。03方藥：黃連解毒湯加味。常用藥：黃芩瀉上焦之火，黃連瀉中焦之火，黃柏瀉下焦之火，山梔通瀉三焦之火，導(dǎo)火下行，四藥合用，苦寒直折，瀉火解毒。白頭翁、秦皮清腸化濕，鉤藤、石決明平肝熄風。04證候：暴受驚恐后突然抽搐，驚跳驚叫，神志不清，四肢欠溫，舌苔薄白，脈亂不齊。治法：鎮(zhèn)驚安神，平肝熄風。方藥：琥珀抱龍丸加減。常用藥：琥珀、朱砂、金箔鎮(zhèn)驚安神；膽南星、天竺黃清化痰熱；人參、茯苓、淮山藥、甘草益氣扶正；菖蒲、鉤藤、石決明平肝熄風開竅。驚恐驚風退熱物理降溫可用頭枕冰袋，溫濕毛巾擦身，40％-50％酒精擦浴。藥物降溫可用安乃近滴鼻或肌肉注射。01止驚首選安定，0.3-0.5mg／LS，最大量不超過10mg，稀釋后緩慢靜脈注射。亦可用苯巴比妥8-10mg／kS肌肉注射或5％水合氯醛50rog／kS保留灌腸。02降低顱內(nèi)壓抽搐時間持續(xù)15分鐘以上或反復(fù)驚厥患兒，可發(fā)生腦水腫。常用20％甘露醇1—26／ks，于20-30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注或靜脈注射。6-8小時重復(fù)1次。03【其他治療】西醫(yī)處理預(yù)防平時加強體育鍛煉，提高抗病能力。避免時邪感染。注意飲食衛(wèi)生，不吃腐敗及變質(zhì)食物。按時預(yù)防接種，避免跌仆驚駭。有高熱驚厥史患兒，在外感發(fā)熱初起時，要及時降溫，服用止痙藥物。護理抽搐時，切勿用力強制，以免扭傷骨折。將患兒頭部歪向一側(cè)，防止嘔吐物吸入。將紗布包裹壓舌板，放在上下牙齒之間，防止咬傷舌體。保持安靜，避免刺激。密切注意病情變化。【預(yù)防及護理】慢驚風多因脾胃虛弱或脾腎陽虛，而致脾虛肝亢或虛極生風；或因急驚風后祛邪未盡，損傷肝腎陰津，虛風內(nèi)動。01慢驚風來勢緩慢，以抽搐無力，時作時止，反復(fù)難愈，常伴昏迷、癱瘓為特征。02病位常在肝、脾、腎，病性以虛為主，也可見虛中夾實證。03本證常見于慢性腹瀉、礦物元素缺乏癥，缺血缺氧性腦病、腦炎后遺癥、代謝性疾病、中毒等。04【慢驚風】【病因病機】脾胃虛弱：由于暴吐暴瀉，或他病誤汗誤下，導(dǎo)致中焦受損，脾胃虛弱。脾土既虛，則脾虛肝旺，肝亢化風，致成慢驚之證。脾腎陽虛：胎稟不足，脾腎素虛，復(fù)因吐瀉日久或誤服寒涼，傷乏陽氣，以致脾陽式微，陰寒內(nèi)盛，不能溫煦筋脈，而致時時搐動之慢脾風證。陰虛風動：急驚風遷延失治，或溫病后期，陰液虧耗，肝腎精血不足，陰虛內(nèi)熱，灼爍筋脈，致虛風內(nèi)動而成慢驚?？傊?，慢驚風病位在肝、脾、腎，病理性質(zhì)以虛為主。多因脾胃虛弱或脾腎陽虛，而致脾虛肝亢或虛極生風；或因急驚風后祛邪未盡，損傷肝腎陰津，虛風內(nèi)動。具有嘔吐、腹瀉、腦積水、佝僂病等病史。1起病緩慢，病程較長。面色蒼白，嗜睡無神，抽搐無力，時作時止，或兩于顫動，筋惕肉瞬，脈細無力。2根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合血液生化、腦電圖、腦脊液、頭顱Cr等檢查，以明確診斷原發(fā)疾病。3【臨床診斷】辨寒熱虛實凡面色蒼白或萎黃，精神萎倦，嗜睡，四肢發(fā)冷，舌淡苔薄者為虛寒；虛煩疲憊，面色潮紅，身熱消瘦，手足心熱，舌紅苔少者為虛熱；肢體顫振，手足搐搦為血虛；身熱起伏不定，口渴心煩，胸悶氣粗，泛吐痰涎，苔黃膩者，為虛中夾實。辨臟腑僅有形神疲憊，面色萎黃，肢體抽搐，大便稀溏，四肢不溫，為病在肝脾；若面色蒼白，囟門低陷，四肢厥冷，手足蠕動，大便清稀、舌淡、脈細無力，為病在肝脾腎?！颈孀C論治】辨證要點治療原則慢驚風的治療，以補虛治本為主。土虛木旺，治以健脾平肝；脾腎陽虛，治以溫補脾腎；陰虛風動，治以育陰潛陽。治療過程中，可結(jié)合活血通絡(luò)，化痰行瘀之法。證治分類土虛木亢證候：形神疲憊，面色萎黃，嗜睡露睛，四肢不溫，足跗及面部輕度浮腫，神志不清，陣陣抽搐，大便稀薄，色帶青綠，時有腸鳴，舌淡苔白，脈細弱。治法：溫運脾陽，扶土抑木。方藥：緩肝理脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、扁豆、炙甘草健脾益氣，煨姜、桂枝溫運脾陽，白芍、鉤藤平肝熄風。陽虛寒盛去桂枝，加附子、肉桂溫補脾腎；腹瀉不已加訶子、肉豆蔻、烏梅炭斂腸止瀉；方顱發(fā)稀，夜寐哭鬧不安，加生牡蠣、生龍骨平肝潛陽。證候：面色蒼白或灰滯，囟門低陷，精神極度萎頓，沉睡昏迷，口鼻氣冷，額汗涔涔，四肢厥冷，手足蠕蠕震顫，大便澄澈清冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。方藥：固真湯合逐寒蕩驚湯加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草溫補脾氣，炮附子、肉桂、川椒、炮姜、灶心土溫陽救逆。治法：溫補脾腎，回陽救逆。搐頻頻加龍齒、鉤藤平肝熄風；陽氣回復(fù)后改用理中地黃湯或可保立蘇湯，以陽中求陰，使陰陽維系，陽生陰長而搐定。脾腎陽虛陰虛風動證候：虛煩疲憊，面色潮紅、低熱消瘦、震顫瘛疚，或肢體拘攣，手足心熱，大便干結(jié)，舌光無苔，質(zhì)絳少津，脈細數(shù)。治法：育陰潛陽，滋水涵木。方藥：大定風珠加減。常用藥：雞子黃、阿膠、地黃、石斛、麥冬滋陰養(yǎng)血，龜板、鱉甲、牡蠣潛陽熄風。陰虛潮熱加銀柴胡、青蒿、地骨皮以清虛熱；搐搦不止者，吞服止痙散熄風止痙；強直癱瘓者，加全蝎、蘄蛇、烏梢蛇、地龍、白僵蠶搜風剔邪，但風藥多燥，故宜佐養(yǎng)血潤燥之品。01針刺上肢取穴：內(nèi)關(guān)、曲池、合谷。下肢取穴：承山、太沖。牙關(guān)緊閉取穴：下關(guān)、頰車。灸治取穴大椎、脾俞、命門、關(guān)元、氣海、百會、足三里。用于脾腎陽虛證。針灸療法02推拿療法運五