肝癌全程管理過程中的重要節(jié)點評價

肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術(shù)期治療中國專家共識(2024版)》指出，轉(zhuǎn)化治療的適用人ygroupperformancestatus,ECOGPS)評分為0~1分；肝功能Child-Pugh功能Child-Pugh評分≤7分，ECOGPS評分為0~1分，且器官功能良好。(2Scheiner等[2]基于甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和C反應(yīng)蛋白≥10mg/L)的病人中位總生存期(overallsurvival,OS)分別為27.1.3個月和6.4個月(P<0.01);并且在CRAFITY評分較低的病人中，最佳影(T加A組合)、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物(雙達(dá)組合)、曲美木單抗聯(lián)合度伐利尤單抗(雷管組合)、卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼(雙艾組合)等一CIST標(biāo)準(zhǔn))[3-6],因而成為肝癌綜合治療的主流方式[7]。進(jìn)展生存期(progression-freesurvival,PFS)(9.5個月vs.8.0個月，P=0.阿帕替尼可將巴塞羅那C期病人的ORR提高到88.6%[9]。2024年美國臨床腫7%,轉(zhuǎn)化切除率也達(dá)到77.2%(44/57)[10]。筆者所在中心針對符合條件的diotherapy,SBRT)+程序性死亡配體1(programmeddeathligand-1,PD-L1)(18/33)的病人達(dá)到轉(zhuǎn)化可切除標(biāo)準(zhǔn)，其中4例(12.0%)接受了根治性治療，14例(42.0%)在獲得影像學(xué)完全緩解(radiologiccompleteresponse,rCR)治療晚期肝癌的ORR達(dá)到54.1%,26例(15.3%)病人接受了肝切除手術(shù)，并展現(xiàn)出與侖伐替尼單藥相近的安全性[13]。(2)取消局部治療。介入治療或放針對35例CNLCⅢ期病人，ORR達(dá)到68.6%,21例(60.0%)病人實現(xiàn)了轉(zhuǎn)化后病人治療同樣有效，ORR為83.3%[14]。(3)改橫向聯(lián)合為縱向序貫：前面提到了保障[9,11]。1.3新輔助治療的爭議新輔助治療的主要目的是：(1)增強腫瘤的可切除性?？s小腫瘤，確保足夠的手術(shù)切緣。(2)降低腫瘤的侵襲性。消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。(3)觀察腫瘤的治療敏感度。通過術(shù)前“觀察窗口”評估病人對抗腫瘤治療的敏感度，有助于術(shù)后輔助治療的開展。(4)提高病人的潛在《原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術(shù)期治療中國專家共識(2024版)》重新定義了新輔助治療的目標(biāo)人群：適用于CNLCIb~IⅢa期、適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的肝癌病人[1]。雖然如何定義“適合手術(shù)切除”仍需依賴“腫指南不推薦CNLCIa期病人進(jìn)行新輔助治療的嘗試[1,15]。而可切除的CNLCIⅡb~IIIa期病人，手術(shù)療效不一定優(yōu)于非手術(shù)治療，且術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%,預(yù)后欠佳。因此，這部分病人進(jìn)行新輔助治療嘗試的阻力相對較小。更大的完全病理學(xué)緩解(pathologicalcompleteresponse,pCR)率可達(dá)12.9%,主要病理學(xué)緩解(majorpathologicalresponse,MPR)率約為27.3%;需注意的2.4%和1.7%[16]。在2024年ASC0會議上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院團(tuán)隊報道抗新輔助治療高復(fù)發(fā)風(fēng)險的可切除肝癌病人，14例(37.8%)病人達(dá)到MPR,3例(8.1%)病人實現(xiàn)了pCR;但有1例病人在治療期間出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，另有1例因3級免疫相關(guān)不良反應(yīng)推遲了手術(shù)[17]。2.1治療效果評價療時采用iRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[18]。中顯示出良好的應(yīng)用價值[19]。Lin等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，相較于AFP無應(yīng)答者(轉(zhuǎn)化治療后AFP水平下降<80%),AFP應(yīng)答者(AFP水平下降≥80%)具有更長的無復(fù)發(fā)生存期(recurrence-freesurvival,RFS);進(jìn)一步分析顯示，緩解/疾病穩(wěn)定(partialresponse/stabledisease,PR/SD)病人次之，而AFP無應(yīng)答+PR/SD病人RFS最差。adiologiccompleteresponse,rCR)或臨床完esponse,cCR),仍有相當(dāng)比例的病人存在腫瘤殘余[21]。僅靠影像學(xué)和腫瘤CR病人相比，非MPR病人新輔助治療后的循環(huán)腫瘤DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)陽性率更高；ctD=NA技術(shù)顯示出作為生物標(biāo)記物預(yù)測腫瘤病理學(xué)反應(yīng)的潛力[22]?；谌斯ぶ悄?AI)技術(shù)，影像組學(xué)、液體活檢等新興技術(shù)2.2手術(shù)安全性評價能衰竭和Clavien-DindoIa級并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于單純肝切除組[23]。eliverremnant,FLR)質(zhì)量或體積不足有關(guān)[24-25]。術(shù)前轉(zhuǎn)化治療引起的活檢以作出判斷[1]。存率顯著更低(14.4%vs.46.5%,P=0.002),但3年0S率相當(dāng)(80.9%vs.83.1%,P=0.77);而cCR病人在兩組之間3年無進(jìn)展生存率(27.8%vs.40.8%,P=0.34)和OS率(88.1%vs.87.9%,P=0.89)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。嚴(yán)茂林團(tuán)隊的(≥5cm)病人，其1年RFS率為64.9%,中位RFS為14.3個月[32]。從理論聯(lián)合貝伐珠單抗的治療時間為1年[30];而Wang等[31]的研究選擇了6個20%~50%[6,10-11]。雖然這些病人的生存預(yù)后顯著更差[6],但合理安排他進(jìn)行HAIC或三維適形放療，爭取癌栓退縮或消失[22]。(3)對于肝內(nèi)腫瘤彌率和生活質(zhì)量[33]。期治療中國專家共識(2024版)[J].中華消化外科雜志，2024,23(4):492-5[2]ScheinerB,PomejK,KirsteinMM,eta[3]FinnRS,QinS,IkedaM,etal.Atezolizunresectablehepatocellularcarcinoma[J].NEnglJMed,2020,0):1894-1905.[4]RenZ,XuJ,BaiY,etal.Sintilimaba(ORIENT-32):arandomised,open-label,phase2-3etOncol,2021,22(7):977-99tudy[J].Lancet,2023,402(10408):esasconversiontherapyforpatientswithunresectadvancedhepatocellularcarcinoma:asingle-arm,phaseIⅡtrial[J].JImmunotherCancer,2023,11(9):e007366.肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化治療中國專家共識(2021版)[J].肝癌電子雜志，2021,8(2):[8]ZhuHD,LiwithPD-(L)1inhibitorsplusmoleculartargetedtherapiesforhepatocellularcarcinoma(CHANCE001)[J].SignalTransduct3,8(1):58.plusapatinib(anVEGFR-2inhibitor)andTher,2023,8(1):413.col,2024,42(suppl[11]ChiangCL,ChiuKWH,ChanKSK,etal.Sequentialtransarterialchemoembolisationandstereotacticbodyradiotherapynotherapyasconversiontherapyforpatientswithlocallyadvanc2trial[J].LancetGastroenterolHepatol,2023,8(2):169-178.quentialtransarterialchemoembolizationandstereotherapyfollowedbytervaldurvalumabinlocallyadvanced,unresectableheprialchemoembolizationllularcarcinoma:AphaseⅢ,randomizedclinicaltrial(LAUNCH)[J].JClinOncol,2023,41(1):117-127.[14]PengL,ChenT,ChenY,etusionchemotherapy(VIC)plusapatinibandcamrelizumabforhepatocelluIⅡtrial[J].bitorsforresectablehepatocellularcarcinoma:Asystlti-center,phaseIⅡtrial(NeoLEAP-HCC)rresponsecriteriaforuseLancetOncol,2017,18(3):e143-e152./oncolo/oyae139.Onlineaheadofprint.[20]LinKY,ZhangJX,LinZW,etal.Serumalpha-fetninpatientswithradiologiccompleteresponseafterconversionther 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