兒童膿毒性休克的循環(huán)損傷評價

膿毒癥(sepsis)和膿毒性休克(septicshock)是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因[1]。據(jù)2017年統(tǒng)計，全球患有膿毒癥的兒童約有2500萬例，其中約300萬例患兒死亡[2]。大多數(shù)死于膿毒癥的兒童患有難治性休克和(或)多器官功能障礙綜合征，死亡常發(fā)生在治療開始的48～72h[3-4]。膿毒癥后出現(xiàn)循識別和積極治療膿毒性休克，也是降低兒童膿毒性休克病死率的關(guān)鍵[5]。自2005年至2024年，國際上關(guān)于兒童膿毒性休克的定義和診斷經(jīng)歷了多次改變，但均認(rèn)為膿毒癥合并心血管功能障礙[6-9]?！秲和摱拘孕菘?感染性休克)診治專家共識(2015版)》(以下簡稱2015版共識)是國內(nèi)專家基于《2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國際指南》,結(jié)合中國實際情況，制定更新的指南[10]。指南中指出，膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為以下幾個方面。(1)低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下。(2)何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素]。(3)具備下列組織低灌注2024年美國重癥醫(yī)學(xué)會(SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM)發(fā)際共識)。該共識適用于小于18周歲的兒童(圍生期住院的新生兒及胎齡小于37周的早產(chǎn)兒除外),使用Phoenix膿毒癥評分，將膿毒癥定義為疑似或確診能障礙(Phoenix的心血管評分≥1分),即嚴(yán)重低血壓，血乳酸≥5mmol/L,或呼吸系統(tǒng)功能(0~3分)PaO?:FiO?≥400或任何呼吸支持下PaO?:PaO?FiO?100~200且IMV或PaO?:FiO?<100且IMV或FiO?<400,或任何呼吸支SpO?:FiO:148~220且IMV°SpO?:FiO?<148且IMV持下SpO?:FiO?<292每項1分(最高3分)使用1種血管活性藥物”每項1分(最高2分)每項2分(最高6分)使用>2種血管活性藥物”心血管系統(tǒng)功能(0~6分)年齡分層”1~11月齡12~<18歲未使用血管活性藥物”凝血功能(0~2分)”神經(jīng)系統(tǒng)功能(0~2分)°GCS評分>10分；瞳孔對光GCS評分≤10分”雙側(cè)瞳孔固定反射存在”國際單位制換算因子：將乳酸從mmol/L轉(zhuǎn)換為mg/dL酚丁胺、米力農(nóng)和(或)血管升壓素(用于休克);4)優(yōu)先使用測量的MAP(如有創(chuàng)動脈或無創(chuàng)震蕩式血壓),如無法測量MAP,則使用計FEU,纖維蛋白原，1800~4100mg/L,INR參考范圍基于當(dāng)?shù)貐⒖寄冈瓡r間；8)在鎮(zhèn)靜和非鎮(zhèn)靜患者以及接受或未接受IMV支持的患體功能障礙)的混合形式[12-15]。膿毒性休克50%以上為“冷休克”,通常表現(xiàn)為SVR升高，CO下降[1續(xù)增加可進一步損害CO,導(dǎo)致心力衰竭和死亡[19]。新生兒期血流動力學(xué)改胎兒循環(huán)[19]2.3兒童膿毒性心肌病(sepsis-inducedcardiomyopathy)膿毒性心肌病也有人稱之為膿毒性心功能障礙(septicmyocardialdysfunction),在膿毒性休克中十分常見，多數(shù)研究認(rèn)為是可逆的過程，有3個主要特征：左右心室擴張，射血分?jǐn)?shù)下降，7～10d心功能恢復(fù)正常范圍[20-22]。診斷方法仍主要集中在心臟超聲心動圖和肌鈣蛋白/腦鈉肽等心臟生物學(xué)指標(biāo)[2一氧化氮與一氧化氮合酶作用、Toll樣受體激活、鈣離子失衡、腎上腺素受體障礙和氧化應(yīng)激反應(yīng)、自主神經(jīng)功能紊亂等[20]。3兒童膿毒性休克循環(huán)損傷的評價下降不是惟一指標(biāo)。2015版共識提出，兒童膿毒性休克時的低血壓為血壓小于該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差[10]。2024年國際共識[9]將與年齡相關(guān)的低平均動脈壓作為血壓評估指標(biāo)。同時，有創(chuàng)血壓監(jiān)測以中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)、肺動脈楔壓(pulmonaryarterialwedgepress3.2循環(huán)障礙的判斷02)異常(<70%)時，PvaC02升高主要反映CO的減少；Scv02正常(≥70%)時，心靜脈血[26]。2024年國際共識[9]將乳酸>5mmol/L作為評估膿毒性休克的依據(jù)，與兒科重癥發(fā)展相輔相成[28]。 (pointofcareultrasound,POCUS)國際指南[29]。兒童膿毒性休克時，擴張伴折陷性降低(<50%)是右房壓升高(高于10mmHg)的標(biāo)志。相反，下腔定量地評估腎微血管灌注與損傷[30]。[1]Fleischmann-StruzekC,LancetRespirMed,2018,6(3):223-230.[2]RuddKE,JohnsonSC,AgeslobalBurdenofDiseaseStudy[J].Lancet,2020,395(10219[3]WeissSL,BalamuthF,HensleyJ,etal.The素分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2021,28(9):282-287.igninternationalguidelineeMed,2020,21(2):e52-e106.[6]GoldsteinB,GiroirB,Randconference:definitionsforsepsign:internationalguidelinesformanagementofsevegn:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisicshock:2012[J].CritCare31(8):665-674.[10]王瑩，陸國平，張育才，等.兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2015,22(11):1687-1691.[11]StandlT,AnneckeT,CascorbiI,etal.Thenomenclature,initionanddistinctionoftypes8,115(45):757-768.[12]GottsJE,MatthayMA.Sepsis:pathophysiologyagement[J].BMJ,20rogenesis[J].CircRes,1980,47(3):301-311.[14]AirdWC.Theroleoftheendothel2013,369(18):1726-1734.Med,2003,31(4):1250-1256.(6):500-508.[19]AnejaRK,CarcilloJA.Differencesbetweensepticshock[J].MinervaAnestesiol,2011,77(10):986-992.inpediatricsepticshock[22]SatoR,NasuM.Areviewofsepsis-inducedIntensiveCare,2015,11(3):48.[23]任曉旭.膿毒性休克早期識別[J].中國實用兒科雜志，2017,32(6):417-422.英文),2022,6(3):137-140,145.emodynamicshelptoasses022,48(10):1482-1494.[26]ShabanM,SalahuddinN,Kolkocohortstudy[J].Shock,2017,47(4):395-40[27]E1-NawawyAA,AbdelmohsenAM,HassounaHM.R2021,28(4):273-277.[29]SinghY,TissotC,FragaMV,etal.IneonatesandchildrenissuedbythePOCUSWorkingGroupoftheEurope